張明娟,于書卷,常相萍,郭蒙蒙,萬 里,張溫花

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐步得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可,近年來隨著加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的提出和應(yīng)用對臨床醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后康復(fù)方面提出了更高的要求。減少術(shù)中失血量、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并縮短恢復(fù)時(shí)間是快速康復(fù)外科的重要組成部分[1]。機(jī)器人手術(shù)在我國泌尿外科的應(yīng)用正處于發(fā)展階段,但目前臨床仍以腹腔鏡手術(shù)為主。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)專家共識[2]中提到隨著醫(yī)生手術(shù)技能的日益提高,越來越多的高難度泌尿外科手術(shù)都可以通過腹腔鏡完成,嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越低。但出血[3]、高碳酸血癥、肩背酸痛[4]、惡心嘔吐、腹脹[5]等術(shù)后并發(fā)癥仍存在。臨床護(hù)理過程中術(shù)后腹脹問題比較棘手,不僅延誤病人進(jìn)飲食時(shí)間,限制主動(dòng)運(yùn)動(dòng),增加病人痛苦體驗(yàn)和臥床時(shí)間,嚴(yán)重者影響病人生理機(jī)能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康、精力、生理職能等[6]。如何降低病人痛苦體驗(yàn),提升病人舒適度和生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,讓病人安全快速康復(fù)是臨床醫(yī)護(hù)人員思考的問題。本研究旨在探討泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的原因及相關(guān)因素,為早期解決腹腔鏡術(shù)后腹脹問題提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2021年10月—2022年3月山東省某三級甲等醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)的114例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;術(shù)式包括腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡腎根治性切除術(shù)、腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù);未行放化療或靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在腹脹;行消化系統(tǒng)聯(lián)合手術(shù);有精神病史;無法正常溝通;資料不全。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫,通過腹腔鏡術(shù)后腹脹的相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),篩選出影響腹脹發(fā)生的有關(guān)因素,編制病人的一般資料問卷,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)式、試飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后是否服用排氣合劑等,本研究中心術(shù)后均常規(guī)使用止痛泵,故不納入止痛泵這一因素。

1.2.2 腹脹標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]提到的腹脹為標(biāo)準(zhǔn),分為4個(gè)等級:無(沒有任何腹脹感)、輕度(腹部稍微壓痛、觸診腹部平坦、存在腹式呼吸)、中度(腹部輕度壓痛、觸診腹部膨隆、腹式呼吸減弱)、重度(腹部明顯壓痛、觸診腹部明顯膨隆、腹式呼吸明顯減弱或消失)。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制方法 由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后通過考核的研究人員進(jìn)行問卷的收集,取得病人的配合,病人現(xiàn)場作答,問卷收集完由另外一名研究人員進(jìn)行復(fù)核,剔除無效問卷。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料及腹腔鏡術(shù)后腹脹發(fā)生現(xiàn)狀 本研究共收回120份問卷,有效問卷114份,有效回收率為95.0%。其中男80例(70.2%),女34例(29.8%);年齡19～85(55.41±13.63)歲;BMI為15.94～46.87(25.32±4.45)kg/m2。術(shù)后住院時(shí)間(5.46±2.58)d;排氣時(shí)間(33.25±15.08)h;腹腔鏡術(shù)后未發(fā)生腹脹病人71例,發(fā)生腹脹病人43例,腹脹發(fā)生率為37.7%。

2.2 不同術(shù)式泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后病人腹脹發(fā)生率最高(60.0%),腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后病人腹脹發(fā)生率最低(27.3%),具體見表1。

表1 不同術(shù)式泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生情況(n=114)

2.3 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,試飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、服用排氣合劑、針灸、排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)是影響泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的因素(P<0.05)。見表2。

表2 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的單因素分析

2.4 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的多因素分析 以是否術(shù)后發(fā)生腹脹為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入二元Logistic回歸分析,自變量賦值見表3。結(jié)果顯示,試飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、服用排氣合劑、針灸是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生的影響因素(P<0.05),見表4。本模型Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=6.587,P=0.473,R2=0.493。

表3 自變量賦值

表4 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生腹脹影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率偏高 腹脹是泌尿外科腹腔鏡術(shù)后較常見的并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率為37.7%,高于溫碧云等[8]研究中的10.20%。分析原因可能為納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異、術(shù)前準(zhǔn)備或圍術(shù)期護(hù)理不同所致,但結(jié)果均表明泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率居高不下。不同研究中泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率存在差異,其中術(shù)后腹脹發(fā)生率最高的病種是膀胱疾病。專家共識中提到,腹腔鏡手術(shù)多為經(jīng)腹腔路徑,對腸道功能有一定的影響,尤其是膀胱全切腸代膀胱術(shù),術(shù)后病人更容易出現(xiàn)腹脹[2]。病人由于手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥的殘留和術(shù)后疼痛刺激,不敢下床活動(dòng),胃腸道功能恢復(fù)慢,研究表明可通過腹部外敷吳茱萸加粗鹽熱燙可明顯促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),進(jìn)而緩解術(shù)后疼痛和腹脹,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

3.2 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后>24 h下床活動(dòng)、術(shù)后>24 h試飲水、手術(shù)時(shí)間>100 min的病人術(shù)后發(fā)生腹脹的概率較高 研究結(jié)果顯示,術(shù)后>24 h下床活動(dòng)的病人腹脹發(fā)生的概率是≤24 h下床活動(dòng)者的5.507倍。術(shù)后早期下床活動(dòng)沒有明確的定義,術(shù)后下床活動(dòng)的最佳時(shí)間、強(qiáng)度和活動(dòng)類型的相關(guān)證據(jù)也較少。楊娜等[9]對腹脹病人在術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),包括深呼吸、床上翻身等,有效減輕了病人腹脹情況,縮短了病人術(shù)后排氣、排便時(shí)間。指南推薦病人術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床運(yùn)動(dòng),無須去枕平臥6 h,術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng),建立每日活動(dòng)目標(biāo),逐日增加活動(dòng)量[10]。Park等[11]在研究中提及術(shù)后早期活動(dòng)的總次數(shù)和時(shí)間、咀嚼口香糖的次數(shù)與腸道恢復(fù)情況呈顯著正相關(guān),活動(dòng)時(shí)間越長胃腸道功能恢復(fù)得越快。本研究為早期下床活動(dòng)的界定時(shí)間提供了參考依據(jù),在病情允許的情況下,建議腹腔鏡術(shù)后病人早期下床活動(dòng),體力耐受的情況下適當(dāng)增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。

另外研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后>24 h試飲水的病人發(fā)生腹脹的概率是≤24 h試飲水者的4.441倍。專家共識中提到術(shù)后病人采用半臥位,同時(shí)早期少量飲水及下床活動(dòng),可以促進(jìn)腸道的蠕動(dòng),減少腹脹的發(fā)生[2]。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后早期進(jìn)食相關(guān)研究少見,借鑒潘雨萍[12]關(guān)于婦科腹腔鏡術(shù)后進(jìn)食的研究得出,假飼(咀嚼口香糖)結(jié)合早期進(jìn)食半流質(zhì)食物有利于促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),減少腹脹的發(fā)生。咀嚼口香糖被認(rèn)為是一種快速、安全地促進(jìn)手術(shù)后腸道功能恢復(fù)的方法[13]。術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、試飲水及口服營養(yǎng)劑可促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù),維護(hù)腸黏膜功能,縮短術(shù)后住院時(shí)間[14]。建議無禁忌證病人術(shù)后24 h內(nèi)試飲水,咀嚼口香糖,以減少術(shù)后腹脹等腸道并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)時(shí)間>100 min的病人腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腹脹的概率更高。Park等[11]研究指出,手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的延長導(dǎo)致病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲?？刂剖中g(shù)時(shí)間對病人的基礎(chǔ)情況、手術(shù)方式及術(shù)者有很高要求,我們能做到的是在臨床護(hù)理過程中做好圍術(shù)期的管理,做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合,盡量避免因護(hù)理工作導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。

3.3 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后給予針灸治療、口服排氣合劑可降低術(shù)后腹脹發(fā)生率 服用厚樸排氣合劑的病人腹脹發(fā)生率較低,本研究中藥方源于《金匱要略》厚樸三物湯,后加木香而成厚樸排氣合劑。方中厚樸行氣破瘀,健脾除脹,蕩滌調(diào)胃;大黃祛瘀解毒,涼血瀉火,消積導(dǎo)滯;木香功擅行氣降逆,和胃止痛,健脾消食。全方共奏行氣消脹,寬中除滿,消積導(dǎo)滯,清熱解毒之功[15]。藥物在臨床多個(gè)領(lǐng)域相繼應(yīng)用,研究中其臨床效果得到進(jìn)一步證實(shí)。

術(shù)后給予針灸的腹腔鏡手術(shù)病人比不實(shí)施針灸的病人腹脹發(fā)生率低。針灸可以減少腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生情況,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[16]。朱澤荃等[17]通過對腹腔鏡下術(shù)后6 h的病人進(jìn)行電針干預(yù),有效縮短了術(shù)后排氣時(shí)間,緩解了術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腹脹癥狀。張鵬等[15]采用厚樸排氣合劑聯(lián)合針刺穴位的治療方案證實(shí)厚樸排氣合劑聯(lián)合針刺穴位能提高術(shù)后病人療效,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),調(diào)節(jié)胃腸激素水平,減輕病人術(shù)后炎癥反應(yīng)。宣瑩瑩等[18]對腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人在術(shù)后6 h、24 h、48 h選取內(nèi)關(guān)、合谷、下巨虛、上巨虛、足三里、三陰交進(jìn)行針刺干預(yù),證實(shí)該方案能促進(jìn)術(shù)后病人胃腸道功能的恢復(fù),減輕病人疼痛。針灸治療對減輕病人腹脹有切實(shí)的效果,減少腹脹發(fā)作次數(shù)并縮短單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間,有助于減少藥物使用[19-20]。針灸是中華民族的瑰寶,針灸在各科室預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生中起著舉足輕重的作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率為37.7%,試飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、服用排氣合劑、針灸是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)病人發(fā)生腹脹的影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人早期飲水、積極下床活動(dòng)、術(shù)后服用排氣合劑及進(jìn)行針灸會(huì)診等集束化治療方案對降低腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后腹脹發(fā)生率起著至關(guān)重要的作用。由于本研究的樣本量少,結(jié)果可能存在偏倚。未來將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究,為醫(yī)療護(hù)理的早期干預(yù)提供依據(jù)。