吳荷玉,趙詩雨,楊 英,馬 瓊,王 萍,劉杏娥,姚 沖

隨著現(xiàn)代外科學(xué)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,外科學(xué)體系日漸精細(xì)化和復(fù)雜化,亞?？平ㄔO(shè)成為外科學(xué)發(fā)展的必由之路[1-3]。順應(yīng)臨床亞?？频陌l(fā)展,手術(shù)室亞專科分支也不斷細(xì)化,手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)配合方式從全面參與型向亞?？乒潭ㄐ娃D(zhuǎn)變[4-5]。2022年5月7日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》也提出建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度。培養(yǎng)高度專業(yè)化的手術(shù)室亞?？谱o(hù)士以進(jìn)行更精準(zhǔn)、更有針對性的手術(shù)配合勢在必行[6]。近些年,部分醫(yī)院手術(shù)室在心外科、骨科、眼科等?？葡刃袊L試護(hù)理亞?？瓢l(fā)展,但僅限于某一類手術(shù)配合,且?？平M長設(shè)置不足、缺乏相應(yīng)規(guī)章制度和考核標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系尚未建立[7-10]。ORTCC模型作為精細(xì)化管理的理論基礎(chǔ),包括目標(biāo)(objective)、規(guī)則(rules)、訓(xùn)練(training)、考核(check)、文化(culture)5個層面[11]。我院手術(shù)室以O(shè)RTCC模型為基礎(chǔ),以神經(jīng)外科手術(shù)間為試點(diǎn),從2020年7月把原有神經(jīng)外科專業(yè)組細(xì)分為腦血管病組、功能神經(jīng)組、神經(jīng)內(nèi)鏡組、脊柱脊髓組、顱內(nèi)腫瘤組、小兒組6個亞?？平M,通過確定培訓(xùn)目標(biāo)、完善管理規(guī)則、建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程和考核標(biāo)準(zhǔn)、塑造品質(zhì)文化5個環(huán)環(huán)相扣的環(huán)節(jié)提升手術(shù)室亞?？谱o(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年7月—2020年12月輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室的22名護(hù)士作為對照組,選取2021年1月—2022年6月輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室的23名護(hù)士作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①定科于手術(shù)室并在手術(shù)室工作時間≥5年;②已完成手術(shù)室全科培訓(xùn);③N2層級及以上;④簽署知情同意書,自愿參與本次培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn):研究期間因病假、產(chǎn)假或其他原因未完成?？苹騺唽？戚嗈D(zhuǎn)的手術(shù)室護(hù)士。觀察組男3人(13.04%),女20人(86.96%);年齡(35.5±3.21)歲,學(xué)歷均為本科。對照組男2人(9.10%),女20人(90.90%);年齡(34.5±2.83)歲,學(xué)歷均為本科。兩組手術(shù)室護(hù)士年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)模式。將輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科?？平M的22名成員按照護(hù)士層級梯隊(duì)搭配,入科前由教學(xué)護(hù)士長及組長制訂培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括神經(jīng)外科基本理論知識及常規(guī)手術(shù)配合流程、神經(jīng)外科消毒鋪巾、器械擺臺和器械清點(diǎn)規(guī)范、神經(jīng)外科儀器設(shè)備的操作流程及日常維護(hù)保養(yǎng),神經(jīng)外科常見手術(shù)體位擺放等。理論培訓(xùn)和實(shí)際操作技能培訓(xùn)均為每季度1次,每次不少于2個學(xué)時。針對神經(jīng)外科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù),周末通過疑難病例討論和工作坊模式統(tǒng)一培訓(xùn)?？己朔绞綖槔碚撝R考核、操作技能考核和臨床實(shí)境考核。

1.2.2 觀察組 采用ORTCC培訓(xùn)模式。

1.2.2.1 目標(biāo)(objective) 設(shè)置手術(shù)室亞專科護(hù)理培訓(xùn)目標(biāo)。以“提升手術(shù)室亞專科護(hù)理質(zhì)量”為根本目標(biāo),從“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”3個方面設(shè)置手術(shù)室亞?？谱o(hù)理培訓(xùn)目標(biāo)。結(jié)構(gòu)目標(biāo):亞?？平M組織架構(gòu)合理,制度流程完善,小組各成員職責(zé)明確。過程目標(biāo):依據(jù)亞?？铺厣?擬定季度目標(biāo)和年度目標(biāo),并簽訂目標(biāo)責(zé)任書,提升手術(shù)室護(hù)士專業(yè)品質(zhì)能力、交流溝通能力、批判性思維能力等;教學(xué)護(hù)士長和組長監(jiān)督亞專科成員學(xué)習(xí)和工作開展情況。結(jié)果目標(biāo):以提升理論知識掌握度、操作技能規(guī)范度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行正確率、醫(yī)生滿意率為結(jié)果目標(biāo)。

1.2.2.2 規(guī)則(rules) 完善手術(shù)室亞?？谱o(hù)理管理規(guī)則。手術(shù)室總護(hù)士長作為總負(fù)責(zé)人對手術(shù)室亞專科護(hù)理管理工作行全面指導(dǎo)工作。區(qū)域護(hù)士長是手術(shù)室亞?？谱o(hù)理管理工作的直接負(fù)責(zé)人。設(shè)置1名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干為組長,任職資格為年齡≥35歲;學(xué)歷本科及以上;本科學(xué)歷者從業(yè)年限≥15年,職稱為主管護(hù)師及以上;研究生學(xué)歷者從業(yè)年限≥10年,職稱為主管護(hù)師及以上。其余巡回護(hù)士和器械護(hù)士為亞?？谱o(hù)理小組成員。例如神經(jīng)外科亞?？谱o(hù)理小組由總護(hù)士長、護(hù)士長、?？平M長、亞?？谱o(hù)理組員組成。以護(hù)士層級為前提,結(jié)合小組成員業(yè)務(wù)能力和個人意愿,合理配置腦血管病組、功能神經(jīng)組、神經(jīng)內(nèi)鏡組、脊柱脊髓組、顱內(nèi)腫瘤組、小兒組6個亞?？谱o(hù)士,每個亞?？谱o(hù)士有3人或4人。職責(zé)分工:①手術(shù)室總護(hù)士長制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案,建立手術(shù)室亞專科護(hù)理管理微信群、公共郵箱,每季度召開護(hù)理質(zhì)量討論會,評價前階段亞?？乒ぷ髑闆r并提出針對性改進(jìn)措施。②區(qū)域護(hù)士長合理安排亞?？菩录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),組織亞?？埔呻y病例討論、新進(jìn)設(shè)備培訓(xùn)及新進(jìn)護(hù)理人員培訓(xùn)。③?？平M長督促亞?？瞥蓡T執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范;制定亞專科臨床實(shí)踐工作手冊并定期更新。④亞?？平M員協(xié)助組長完成本?？乒ぷ?參與亞?？埔呻y病例討論,新技術(shù)、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),手術(shù)配合及手術(shù)演示工作,指導(dǎo)新進(jìn)護(hù)士實(shí)際操作,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.2.3 培訓(xùn)(training) 實(shí)施手術(shù)室亞?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。①根據(jù)亞?？品纸M,建立每個亞?？剖中g(shù)護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程。以開顱腦腫瘤切除術(shù)為例,巡回護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程為27個步驟:手術(shù)間準(zhǔn)備—液體準(zhǔn)備—入手術(shù)間—第1次安全核查—落實(shí)手術(shù)物品—建立靜脈通道—藥品配制—鋪置無菌臺—第1次清點(diǎn)器械—協(xié)助麻醉—導(dǎo)尿—粘貼電刀負(fù)極板、壓瘡防護(hù)—安置體位—連接儀器設(shè)備—第2次安全核查—套醫(yī)用無菌保護(hù)套—調(diào)整顯微鏡位置和參數(shù)—調(diào)節(jié)雙極電凝參數(shù)—人工硬腦膜補(bǔ)片上臺—顱腦固定系統(tǒng)上臺—可吸收醫(yī)用膠上臺—第2次器械清點(diǎn)—第3次器械清點(diǎn)—第3次安全核查—安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人—陪同醫(yī)生送檢標(biāo)本—整理手術(shù)間。器械護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程為17個步驟:用物準(zhǔn)備—第1次器械清點(diǎn)—配合消毒鋪巾—連接管道及儀器—制備手術(shù)切口—游離皮瓣,暴露骨板—顱骨鉆孔,撬開骨瓣—創(chuàng)面止血,沖洗傷口—套醫(yī)用無菌保護(hù)套—切開硬腦膜—切除腫瘤—縫合硬腦膜—還骨瓣—第2次清點(diǎn)器械—關(guān)顱—第3次清點(diǎn)器械—第4次清點(diǎn)器械。通過固定的標(biāo)準(zhǔn)化步驟對亞專科護(hù)理小組成員進(jìn)行理論和技能授課并考核,保證手術(shù)配合同質(zhì)化。②每個亞?？乒潭ㄝ嗈D(zhuǎn)3個月,培訓(xùn)期18個月。選擇取得手術(shù)室?？谱o(hù)士證書并在神經(jīng)外科曾輪轉(zhuǎn)≥3年、主管護(hù)師及以上職稱的資深護(hù)士對神經(jīng)外科亞?？谱o(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。理論培訓(xùn)每季度1次,每次不少于2個學(xué)時。亞?？谱o(hù)理實(shí)際操作技能培訓(xùn)每季度1次,每次操作培訓(xùn)不少于3個學(xué)時。針對護(hù)理難點(diǎn)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)定期舉行疑難病例討論、情景模擬演示、亞?？乒ぷ鞣?、多學(xué)科協(xié)作(MDT)團(tuán)隊(duì)學(xué)術(shù)沙龍等[12]。每次培訓(xùn)時由專人進(jìn)行記錄,建立亞專科護(hù)理培訓(xùn)手冊。

1.2.2.4 考核(check) 開展手術(shù)室亞?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化考核。制定包括理論知識考核、操作技能考核、臨床實(shí)境考核和出科答辯在內(nèi)的多維度考核模型。①理論知識題庫由教學(xué)護(hù)士長、區(qū)域護(hù)士長及資深神經(jīng)外科護(hù)士統(tǒng)一命題并經(jīng)不同?？平徊鎸忣}后形成,隨機(jī)抽取題目形成紙質(zhì)測試卷。②操作技能考核依據(jù)亞專科特色設(shè)置不同考核項(xiàng)目,例如針對顱內(nèi)腫瘤組,建立神經(jīng)外科顯微鏡的使用考核標(biāo)準(zhǔn);針對神經(jīng)內(nèi)鏡組,建立神經(jīng)外科動力系統(tǒng)的安裝使用與保養(yǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)等。③臨床實(shí)境考核由教學(xué)護(hù)士長和區(qū)域護(hù)士長每季度實(shí)地抽查亞?？谱o(hù)士手術(shù)配合情況和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況,考核完畢由手術(shù)醫(yī)生對其配合滿意率進(jìn)行評價。④每位亞?？谱o(hù)理小組成員在即將輪轉(zhuǎn)出科時進(jìn)行1次亞?？拼疝q,被考核者行8 min病例匯報。答辯評委為手術(shù)室總護(hù)士長、教學(xué)護(hù)士長、區(qū)域護(hù)士長與資深神經(jīng)外科護(hù)士,分別從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)手段4個方面進(jìn)行評價,綜合成績分優(yōu)、良、中、差4個等級。不同層級護(hù)士的考核頻次不同,N4、N3層級護(hù)士每半年考核1次,N2層級護(hù)士每季度考核1次,對于考核不合格者需再次培訓(xùn)與考核,所有考核成績均納入亞?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)與考核記錄。

1.2.2.5 文化(culture) 塑造手術(shù)室亞?？谱o(hù)理品質(zhì)文化。通過一系列手術(shù)室亞專科護(hù)理管理措施,塑造手術(shù)室亞?？谱o(hù)理品質(zhì)文化。使每位手術(shù)室護(hù)士對科室的目標(biāo)、規(guī)則、培訓(xùn)和考核從內(nèi)心遵守,并逐步形成行為準(zhǔn)則,積極參加亞?？茖W(xué)習(xí)沙龍和個案比賽、圍術(shù)期人文關(guān)懷要點(diǎn)等專項(xiàng)活動,培養(yǎng)具有亞?？铺厣淖o(hù)患溝通和人文關(guān)懷能力,促進(jìn)手術(shù)室亞專科護(hù)理文化建設(shè)落地[13]。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 理論知識掌握度 比較兩組手術(shù)室護(hù)士輪轉(zhuǎn)結(jié)束時的理論考核成績。兩組理論考核試題均由教學(xué)護(hù)士長、區(qū)域護(hù)士長及資深神經(jīng)外科護(hù)士統(tǒng)一命題,并經(jīng)不同?？平徊鎸忣}形成題庫后隨機(jī)抽取50題形成紙質(zhì)測試卷,滿分100分,90分及以上為優(yōu)秀,80～89分為合格。由教學(xué)護(hù)士長及區(qū)域護(hù)士長監(jiān)考。

1.3.2 操作技能規(guī)范度 比較兩組手術(shù)室護(hù)士輪轉(zhuǎn)結(jié)束時的操作技能考核成績。兩組操作技能考核表均由教學(xué)護(hù)士長、區(qū)域護(hù)士長及資深神經(jīng)外科護(hù)士依據(jù)神經(jīng)外科常見手術(shù)配合中的重點(diǎn)操作統(tǒng)一設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)。被考核者隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行考核,由教學(xué)護(hù)士長與區(qū)域護(hù)士長在工作實(shí)境中依據(jù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)移動考評,取兩者平均分,滿分100分。95分及以上為優(yōu)秀,90～94分為合格。

1.3.3 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行正確率 比較兩組手術(shù)室護(hù)士輪轉(zhuǎn)結(jié)束時的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行正確率。由總護(hù)士長與區(qū)域護(hù)士長兩人在工作實(shí)境中檢查,項(xiàng)目包含外科手消毒正確率、醫(yī)療廢物處理正確率、手術(shù)間環(huán)境與物品清潔正確率。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行正確率=同期內(nèi)正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的次數(shù)×100%。

1.3.4 醫(yī)生滿意率 比較兩組手術(shù)室護(hù)士輪轉(zhuǎn)時的醫(yī)生滿意率。采用自制調(diào)查表由護(hù)士長定期行滿意率調(diào)查,包括手術(shù)配合能力、應(yīng)急處理能力及醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作能力3個方面評價標(biāo)準(zhǔn),各10題。采用Likert 5級計分法,“非常滿意”“滿意”“不確定”“不滿意”“非常不滿意”依序賦值10分、8分、6分、4分、2分,得分≥80分為滿意。使用該量表對30名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行預(yù)評價,測得該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.84,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

2 結(jié)果

表1 兩組手術(shù)室護(hù)士理論考核成績和操作技能考核成績比較 單位:分

表2 兩組手術(shù)室護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行正確率比較 單位:人(%)

表3 兩組手術(shù)室護(hù)士醫(yī)生滿意率比較 單位:人(%)

3 討論

3.1 ORTCC培訓(xùn)模式有利于提高手術(shù)室護(hù)士理論考核成績與操作技能考核成績 實(shí)施ORTCC培訓(xùn)模式后,觀察組手術(shù)室護(hù)士?？评碚摽己顺煽?yōu)?91.74±2.89)分,明顯高于對照組的(85.62±4.71)分(P<0.05),觀察組手術(shù)室護(hù)士?？撇僮骷寄芸己顺煽?yōu)?94.45±2.74)分,明顯高于對照組的(90.02±5.89)分(P<0.05)。觀察組以神經(jīng)外科亞?？剖中g(shù)配合為中心,制定季度和年度執(zhí)行目標(biāo)并簽訂目標(biāo)責(zé)任書。同時,根據(jù)培訓(xùn)對象的不同層級(N2、N3和N4層級手術(shù)室護(hù)士)和神經(jīng)外科亞專科特色,建立每種亞?？剖中g(shù)的巡回配合和器械配合標(biāo)準(zhǔn)化課程體系,通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合培訓(xùn)、器械公司聯(lián)合培訓(xùn)、工作坊培訓(xùn)等實(shí)現(xiàn)院內(nèi)與院外聯(lián)合、醫(yī)護(hù)交叉等多樣化培訓(xùn)模式,徹底改變以往只包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作示范等為形式的基本理論知識及常規(guī)手術(shù)配合流程的單一手術(shù)室培訓(xùn)模式[15-17]。此外,創(chuàng)新出科答辯考評模式,注重理論與實(shí)踐的結(jié)合,使亞專科護(hù)士在實(shí)施精準(zhǔn)配合、提高手術(shù)配合質(zhì)量的同時,鍛煉教學(xué)和表達(dá)能力,真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院護(hù)理人才培養(yǎng)的目標(biāo)[18]。

3.2 ORTCC培訓(xùn)模式有利于提高醫(yī)生滿意率 培訓(xùn)后,手術(shù)醫(yī)生對對照組護(hù)士手術(shù)配合能力、應(yīng)急處理能力、醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作能力的滿意率為77.27%、72.73%、81.82%,明顯低于觀察組的100.00%、95.65%、100.00%(均P<0.05)。以往手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)模式為通科配合,護(hù)士在護(hù)理過程中表現(xiàn)出來的?？婆浜喜粙故?、能力全而不精會嚴(yán)重影響手術(shù)過程中的醫(yī)護(hù)默契度。本研究以O(shè)RTCC培訓(xùn)模型為準(zhǔn)則,觀察組成員自主選擇亞?？?并通過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提高專業(yè)成就感,避免因不熟悉、不適應(yīng)手術(shù)配合而造成的負(fù)面職業(yè)壓力[19]。同時將亞?？剖中g(shù)、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室亞?？谱o(hù)理組安排在固定手術(shù)間,使手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士組成相對固定的搭檔,有利于護(hù)士在最短時間內(nèi)熟悉醫(yī)生術(shù)中個人習(xí)慣,配合由被動轉(zhuǎn)為主動,使醫(yī)護(hù)關(guān)系更融洽[20]。本研究將標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化的理念落到實(shí)處,實(shí)施后外科手消毒正確率、醫(yī)療廢物處理正確率、手術(shù)間環(huán)境與物品清潔正確率均達(dá)到100%,手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

3.3 ORTCC培訓(xùn)模式有利于手術(shù)室亞?？谱o(hù)理的發(fā)展 我院手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)分為兩個階段:全科護(hù)士培訓(xùn)期為5年,滿足手術(shù)室護(hù)士值夜班急診手術(shù)護(hù)理、配合需求。全科護(hù)士培訓(xùn)完成后,向?qū)？谱o(hù)士方向培養(yǎng)。如今每個?？谱o(hù)士依據(jù)亞?？铺厣嗈D(zhuǎn)1～2年,推行手術(shù)室亞?？谱o(hù)理培訓(xùn)。通過ORTCC手術(shù)室護(hù)士亞?？谱o(hù)理培訓(xùn),全科護(hù)士逐漸向亞?？谱o(hù)士方向發(fā)展。在此過程中,建立了神經(jīng)外科?？萍皝唽？婆R床實(shí)踐工作手冊并分發(fā)給每位護(hù)理組成員,共享學(xué)習(xí)資源,營造手術(shù)室亞?？谱o(hù)理文化氛圍,滿足科學(xué)、有效、專業(yè)的手術(shù)室亞?？谱o(hù)理發(fā)展的需求[21-22]。

綜上所述,本研究基于ORTCC培訓(xùn)模式建立亞?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系并行臨床實(shí)踐,不僅順應(yīng)手術(shù)室亞?？谱o(hù)理的發(fā)展趨勢,更是滿足現(xiàn)代護(hù)理管理精細(xì)化的必然要求。本研究結(jié)果表明,ORTCC培訓(xùn)模式有利于提高手術(shù)室神經(jīng)外科亞專科護(hù)士理論知識、操作技能水平及醫(yī)生滿意率。但本研究尚存在研究樣本量少,培訓(xùn)方案在手術(shù)室其他亞?？平ㄔO(shè)領(lǐng)域是否同樣適用還需進(jìn)一步驗(yàn)證,缺少具有敏感性和特異性的評價指標(biāo)的納入,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。后期還將在實(shí)踐中不斷完善,促進(jìn)手術(shù)室亞?？平ㄔO(shè)的發(fā)展。各個醫(yī)院的護(hù)理管理者應(yīng)綜合考慮自己醫(yī)院各?？剖中g(shù)量情況和護(hù)理人員配備情況,開展手術(shù)室亞專科建設(shè),為護(hù)士提供科學(xué)、實(shí)用、標(biāo)準(zhǔn)的亞?？婆嘤?xùn)方案,用高度專業(yè)化的知識與技能配合手術(shù),提升手術(shù)室亞?？谱o(hù)理質(zhì)量。