吳荷玉,趙詩雨,楊 英,馬 瓊,王 萍,劉杏娥,姚 沖

隨著現(xiàn)代外科學新技術、新業(yè)務的開展,外科學體系日漸精細化和復雜化,亞?？平ㄔO成為外科學發(fā)展的必由之路[1-3]。順應臨床亞?？频陌l(fā)展,手術室亞?？品种б膊粩嗉毣?手術室護士的手術配合方式從全面參與型向亞?？乒潭ㄐ娃D變[4-5]。2022年5月7日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》也提出建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度。培養(yǎng)高度專業(yè)化的手術室亞專科護士以進行更精準、更有針對性的手術配合勢在必行[6]。近些年,部分醫(yī)院手術室在心外科、骨科、眼科等專科先行嘗試護理亞?？瓢l(fā)展,但僅限于某一類手術配合,且專科組長設置不足、缺乏相應規(guī)章制度和考核標準,標準化培訓體系尚未建立[7-10]。ORTCC模型作為精細化管理的理論基礎,包括目標(objective)、規(guī)則(rules)、訓練(training)、考核(check)、文化(culture)5個層面[11]。我院手術室以ORTCC模型為基礎,以神經(jīng)外科手術間為試點,從2020年7月把原有神經(jīng)外科專業(yè)組細分為腦血管病組、功能神經(jīng)組、神經(jīng)內(nèi)鏡組、脊柱脊髓組、顱內(nèi)腫瘤組、小兒組6個亞?？平M,通過確定培訓目標、完善管理規(guī)則、建立標準化的培訓課程和考核標準、塑造品質(zhì)文化5個環(huán)環(huán)相扣的環(huán)節(jié)提升手術室亞?？谱o理質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年7月—2020年12月輪轉神經(jīng)外科手術室的22名護士作為對照組,選取2021年1月—2022年6月輪轉神經(jīng)外科手術室的23名護士作為觀察組。納入標準:①定科于手術室并在手術室工作時間≥5年;②已完成手術室全科培訓;③N2層級及以上;④簽署知情同意書,自愿參與本次培訓。排除標準:研究期間因病假、產(chǎn)假或其他原因未完成專科或亞?？戚嗈D的手術室護士。觀察組男3人(13.04%),女20人(86.96%);年齡(35.5±3.21)歲,學歷均為本科。對照組男2人(9.10%),女20人(90.90%);年齡(34.5±2.83)歲,學歷均為本科。兩組手術室護士年齡、性別、學歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 培訓方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)手術室專科護士培訓模式。將輪轉神經(jīng)外科?？平M的22名成員按照護士層級梯隊搭配,入科前由教學護士長及組長制訂培訓計劃并組織實施。培訓內(nèi)容包括神經(jīng)外科基本理論知識及常規(guī)手術配合流程、神經(jīng)外科消毒鋪巾、器械擺臺和器械清點規(guī)范、神經(jīng)外科儀器設備的操作流程及日常維護保養(yǎng),神經(jīng)外科常見手術體位擺放等。理論培訓和實際操作技能培訓均為每季度1次,每次不少于2個學時。針對神經(jīng)外科開展的新業(yè)務、新技術,周末通過疑難病例討論和工作坊模式統(tǒng)一培訓?？己朔绞綖槔碚撝R考核、操作技能考核和臨床實境考核。

1.2.2 觀察組 采用ORTCC培訓模式。

1.2.2.1 目標(objective) 設置手術室亞?？谱o理培訓目標。以“提升手術室亞?？谱o理質(zhì)量”為根本目標,從“結構—過程—結果”3個方面設置手術室亞?？谱o理培訓目標。結構目標:亞?？平M組織架構合理,制度流程完善,小組各成員職責明確。過程目標:依據(jù)亞?？铺厣?擬定季度目標和年度目標,并簽訂目標責任書,提升手術室護士專業(yè)品質(zhì)能力、交流溝通能力、批判性思維能力等;教學護士長和組長監(jiān)督亞?？瞥蓡T學習和工作開展情況。結果目標:以提升理論知識掌握度、操作技能規(guī)范度、標準預防執(zhí)行正確率、醫(yī)生滿意率為結果目標。

1.2.2.2 規(guī)則(rules) 完善手術室亞?？谱o理管理規(guī)則。手術室總護士長作為總負責人對手術室亞?？谱o理管理工作行全面指導工作。區(qū)域護士長是手術室亞?？谱o理管理工作的直接負責人。設置1名工作經(jīng)驗豐富的護理骨干為組長,任職資格為年齡≥35歲;學歷本科及以上;本科學歷者從業(yè)年限≥15年,職稱為主管護師及以上;研究生學歷者從業(yè)年限≥10年,職稱為主管護師及以上。其余巡回護士和器械護士為亞?？谱o理小組成員。例如神經(jīng)外科亞專科護理小組由總護士長、護士長、?？平M長、亞?？谱o理組員組成。以護士層級為前提,結合小組成員業(yè)務能力和個人意愿,合理配置腦血管病組、功能神經(jīng)組、神經(jīng)內(nèi)鏡組、脊柱脊髓組、顱內(nèi)腫瘤組、小兒組6個亞?？谱o士,每個亞?？谱o士有3人或4人。職責分工:①手術室總護士長制定護理質(zhì)量持續(xù)改進方案,建立手術室亞?？谱o理管理微信群、公共郵箱,每季度召開護理質(zhì)量討論會,評價前階段亞?？乒ぷ髑闆r并提出針對性改進措施。②區(qū)域護士長合理安排亞?？菩录夹g、新業(yè)務學習,組織亞專科疑難病例討論、新進設備培訓及新進護理人員培訓。③?？平M長督促亞?？瞥蓡T執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范;制定亞專科臨床實踐工作手冊并定期更新。④亞?？平M員協(xié)助組長完成本?？乒ぷ?參與亞專科疑難病例討論,新技術、新業(yè)務學習,手術配合及手術演示工作,指導新進護士實際操作,保證手術順利進行。

1.2.2.3 培訓(training) 實施手術室亞?？谱o理標準化培訓。①根據(jù)亞?？品纸M,建立每個亞?？剖中g護理配合標準化培訓課程。以開顱腦腫瘤切除術為例,巡回護士標準化護理配合流程為27個步驟:手術間準備—液體準備—入手術間—第1次安全核查—落實手術物品—建立靜脈通道—藥品配制—鋪置無菌臺—第1次清點器械—協(xié)助麻醉—導尿—粘貼電刀負極板、壓瘡防護—安置體位—連接儀器設備—第2次安全核查—套醫(yī)用無菌保護套—調(diào)整顯微鏡位置和參數(shù)—調(diào)節(jié)雙極電凝參數(shù)—人工硬腦膜補片上臺—顱腦固定系統(tǒng)上臺—可吸收醫(yī)用膠上臺—第2次器械清點—第3次器械清點—第3次安全核查—安全轉運病人—陪同醫(yī)生送檢標本—整理手術間。器械護士標準化護理配合流程為17個步驟:用物準備—第1次器械清點—配合消毒鋪巾—連接管道及儀器—制備手術切口—游離皮瓣,暴露骨板—顱骨鉆孔,撬開骨瓣—創(chuàng)面止血,沖洗傷口—套醫(yī)用無菌保護套—切開硬腦膜—切除腫瘤—縫合硬腦膜—還骨瓣—第2次清點器械—關顱—第3次清點器械—第4次清點器械。通過固定的標準化步驟對亞?？谱o理小組成員進行理論和技能授課并考核,保證手術配合同質(zhì)化。②每個亞?？乒潭ㄝ嗈D3個月,培訓期18個月。選擇取得手術室?？谱o士證書并在神經(jīng)外科曾輪轉≥3年、主管護師及以上職稱的資深護士對神經(jīng)外科亞?？谱o理小組成員進行培訓及考核。理論培訓每季度1次,每次不少于2個學時。亞?？谱o理實際操作技能培訓每季度1次,每次操作培訓不少于3個學時。針對護理難點、新技術、新業(yè)務定期舉行疑難病例討論、情景模擬演示、亞?？乒ぷ鞣?、多學科協(xié)作(MDT)團隊學術沙龍等[12]。每次培訓時由專人進行記錄,建立亞專科護理培訓手冊。

1.2.2.4 考核(check) 開展手術室亞專科護理標準化考核。制定包括理論知識考核、操作技能考核、臨床實境考核和出科答辯在內(nèi)的多維度考核模型。①理論知識題庫由教學護士長、區(qū)域護士長及資深神經(jīng)外科護士統(tǒng)一命題并經(jīng)不同?？平徊鎸忣}后形成,隨機抽取題目形成紙質(zhì)測試卷。②操作技能考核依據(jù)亞?？铺厣O置不同考核項目,例如針對顱內(nèi)腫瘤組,建立神經(jīng)外科顯微鏡的使用考核標準;針對神經(jīng)內(nèi)鏡組,建立神經(jīng)外科動力系統(tǒng)的安裝使用與保養(yǎng)考核標準等。③臨床實境考核由教學護士長和區(qū)域護士長每季度實地抽查亞?？谱o士手術配合情況和標準預防執(zhí)行情況,考核完畢由手術醫(yī)生對其配合滿意率進行評價。④每位亞?？谱o理小組成員在即將輪轉出科時進行1次亞專科答辯,被考核者行8 min病例匯報。答辯評委為手術室總護士長、教學護士長、區(qū)域護士長與資深神經(jīng)外科護士,分別從教學態(tài)度、教學內(nèi)容、教學方法和教學手段4個方面進行評價,綜合成績分優(yōu)、良、中、差4個等級。不同層級護士的考核頻次不同,N4、N3層級護士每半年考核1次,N2層級護士每季度考核1次,對于考核不合格者需再次培訓與考核,所有考核成績均納入亞?？戚嗈D培訓與考核記錄。

1.2.2.5 文化(culture) 塑造手術室亞專科護理品質(zhì)文化。通過一系列手術室亞專科護理管理措施,塑造手術室亞專科護理品質(zhì)文化。使每位手術室護士對科室的目標、規(guī)則、培訓和考核從內(nèi)心遵守,并逐步形成行為準則,積極參加亞?？茖W習沙龍和個案比賽、圍術期人文關懷要點等專項活動,培養(yǎng)具有亞?？铺厣淖o患溝通和人文關懷能力,促進手術室亞?？谱o理文化建設落地[13]。

1.3 評價指標

1.3.1 理論知識掌握度 比較兩組手術室護士輪轉結束時的理論考核成績。兩組理論考核試題均由教學護士長、區(qū)域護士長及資深神經(jīng)外科護士統(tǒng)一命題,并經(jīng)不同?？平徊鎸忣}形成題庫后隨機抽取50題形成紙質(zhì)測試卷,滿分100分,90分及以上為優(yōu)秀,80～89分為合格。由教學護士長及區(qū)域護士長監(jiān)考。

1.3.2 操作技能規(guī)范度 比較兩組手術室護士輪轉結束時的操作技能考核成績。兩組操作技能考核表均由教學護士長、區(qū)域護士長及資深神經(jīng)外科護士依據(jù)神經(jīng)外科常見手術配合中的重點操作統(tǒng)一設定考核標準。被考核者隨機抽取一項進行考核,由教學護士長與區(qū)域護士長在工作實境中依據(jù)操作考核評分標準隨機移動考評,取兩者平均分,滿分100分。95分及以上為優(yōu)秀,90～94分為合格。

1.3.3 標準預防執(zhí)行正確率 比較兩組手術室護士輪轉結束時的標準預防執(zhí)行正確率。由總護士長與區(qū)域護士長兩人在工作實境中檢查,項目包含外科手消毒正確率、醫(yī)療廢物處理正確率、手術間環(huán)境與物品清潔正確率。標準預防執(zhí)行正確率=同期內(nèi)正確執(zhí)行標準預防的次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)執(zhí)行標準預防的次數(shù)×100%。

1.3.4 醫(yī)生滿意率 比較兩組手術室護士輪轉時的醫(yī)生滿意率。采用自制調(diào)查表由護士長定期行滿意率調(diào)查,包括手術配合能力、應急處理能力及醫(yī)護溝通協(xié)作能力3個方面評價標準,各10題。采用Likert 5級計分法,“非常滿意”“滿意”“不確定”“不滿意”“非常不滿意”依序賦值10分、8分、6分、4分、2分,得分≥80分為滿意。使用該量表對30名手術室護士進行預評價,測得該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.84,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

2 結果

表1 兩組手術室護士理論考核成績和操作技能考核成績比較 單位:分

表2 兩組手術室護士標準預防執(zhí)行正確率比較 單位:人(%)

表3 兩組手術室護士醫(yī)生滿意率比較 單位:人(%)

3 討論

3.1 ORTCC培訓模式有利于提高手術室護士理論考核成績與操作技能考核成績 實施ORTCC培訓模式后,觀察組手術室護士?？评碚摽己顺煽?yōu)?91.74±2.89)分,明顯高于對照組的(85.62±4.71)分(P<0.05),觀察組手術室護士?？撇僮骷寄芸己顺煽?yōu)?94.45±2.74)分,明顯高于對照組的(90.02±5.89)分(P<0.05)。觀察組以神經(jīng)外科亞?？剖中g配合為中心,制定季度和年度執(zhí)行目標并簽訂目標責任書。同時,根據(jù)培訓對象的不同層級(N2、N3和N4層級手術室護士)和神經(jīng)外科亞?？铺厣?建立每種亞?？剖中g的巡回配合和器械配合標準化課程體系,通過醫(yī)護聯(lián)合培訓、器械公司聯(lián)合培訓、工作坊培訓等實現(xiàn)院內(nèi)與院外聯(lián)合、醫(yī)護交叉等多樣化培訓模式,徹底改變以往只包括業(yè)務學習、操作示范等為形式的基本理論知識及常規(guī)手術配合流程的單一手術室培訓模式[15-17]。此外,創(chuàng)新出科答辯考評模式,注重理論與實踐的結合,使亞?？谱o士在實施精準配合、提高手術配合質(zhì)量的同時,鍛煉教學和表達能力,真正實現(xiàn)教學醫(yī)院護理人才培養(yǎng)的目標[18]。

3.2 ORTCC培訓模式有利于提高醫(yī)生滿意率 培訓后,手術醫(yī)生對對照組護士手術配合能力、應急處理能力、醫(yī)護溝通協(xié)作能力的滿意率為77.27%、72.73%、81.82%,明顯低于觀察組的100.00%、95.65%、100.00%(均P<0.05)。以往手術室護士培訓模式為通科配合,護士在護理過程中表現(xiàn)出來的專科配合不嫻熟、能力全而不精會嚴重影響手術過程中的醫(yī)護默契度。本研究以ORTCC培訓模型為準則,觀察組成員自主選擇亞?？?并通過標準化培訓提高專業(yè)成就感,避免因不熟悉、不適應手術配合而造成的負面職業(yè)壓力[19]。同時將亞?？剖中g、手術醫(yī)生、手術室亞?？谱o理組安排在固定手術間,使手術醫(yī)生與護士組成相對固定的搭檔,有利于護士在最短時間內(nèi)熟悉醫(yī)生術中個人習慣,配合由被動轉為主動,使醫(yī)護關系更融洽[20]。本研究將標準化和精細化的理念落到實處,實施后外科手消毒正確率、醫(yī)療廢物處理正確率、手術間環(huán)境與物品清潔正確率均達到100%,手術室護理質(zhì)量得到進一步提高。

3.3 ORTCC培訓模式有利于手術室亞?？谱o理的發(fā)展 我院手術室護士培訓分為兩個階段:全科護士培訓期為5年,滿足手術室護士值夜班急診手術護理、配合需求。全科護士培訓完成后,向?？谱o士方向培養(yǎng)。如今每個?？谱o士依據(jù)亞?？铺厣嗈D1～2年,推行手術室亞?？谱o理培訓。通過ORTCC手術室護士亞專科護理培訓,全科護士逐漸向亞?？谱o士方向發(fā)展。在此過程中,建立了神經(jīng)外科?？萍皝唽？婆R床實踐工作手冊并分發(fā)給每位護理組成員,共享學習資源,營造手術室亞?？谱o理文化氛圍,滿足科學、有效、專業(yè)的手術室亞專科護理發(fā)展的需求[21-22]。

綜上所述,本研究基于ORTCC培訓模式建立亞?？谱o理標準化培訓體系并行臨床實踐,不僅順應手術室亞?？谱o理的發(fā)展趨勢,更是滿足現(xiàn)代護理管理精細化的必然要求。本研究結果表明,ORTCC培訓模式有利于提高手術室神經(jīng)外科亞?？谱o士理論知識、操作技能水平及醫(yī)生滿意率。但本研究尚存在研究樣本量少,培訓方案在手術室其他亞?？平ㄔO領域是否同樣適用還需進一步驗證,缺少具有敏感性和特異性的評價指標的納入,可能導致研究結果存在一定偏倚。后期還將在實踐中不斷完善,促進手術室亞專科建設的發(fā)展。各個醫(yī)院的護理管理者應綜合考慮自己醫(yī)院各?？剖中g量情況和護理人員配備情況,開展手術室亞?？平ㄔO,為護士提供科學、實用、標準的亞專科培訓方案,用高度專業(yè)化的知識與技能配合手術,提升手術室亞?？谱o理質(zhì)量。