芮小燕,闞亞楠,戚 俊,蔣 露,王莉敏

癌性疼痛(簡稱“癌痛”)是惡性腫瘤病人常見且痛苦的癥狀之一[1-2],50%～90%的癌癥病人有過疼痛經(jīng)歷,嚴(yán)重影響病人生命質(zhì)量[3]。臨床證據(jù)支持阿片類藥物作為治療癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5],由于病人需長期服用阿片類藥物,因此首選口服給藥的方式[6]。盡管臨床越來越重視癌痛治療,但仍有50%～80%病人的癌痛未得到完全緩解[7]。研究表明,個案管理模式可緩解病人疼痛,降低疼痛評分[8]。但目前癌痛病人的個案管理多在院內(nèi)開展,尚缺乏對病人出院后的長期隨訪,且對病人口服阿片類藥物服藥準(zhǔn)確性關(guān)注較少。同時,目前結(jié)合癌痛病人對信息技術(shù)需求高的特點[9]實施個案管理信息化的研究較少。因此,本研究將個案管理模式與信息化技術(shù)相結(jié)合,構(gòu)建了口服阿片類藥物病人個案信息化管理模式,并探索該模式的應(yīng)用效果,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員管理癌痛病人提供新思路和新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020年1月—2020年12月于江蘇省某三級綜合醫(yī)院腫瘤科住院的180例癌痛病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)且病人知曉病情;②存在癌痛,正在接受阿片類藥物治療;③年齡≥18歲,生活能夠自理;④文化程度小學(xué)及以上,能夠正確使用智能手機(jī);⑤有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生全面評估病人,預(yù)計生存周期≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神障礙、視聽障礙或無法語言溝通。本研究的所有研究對象均自愿加入,簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審核。采用隨機(jī)數(shù)字表法將180例研究對象分為試驗組和對照組,每組90例。試驗組病人年齡(54.73±12.59)歲;男46例,女44例。對照組病人年齡(55.87±12.02)歲;男52例,女38例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 住院期間,兩組病人均給予個案管理,接受個案管理團(tuán)隊的授課,內(nèi)容圍繞阿片類藥物和癌痛知識開展,同時由腫瘤科護(hù)士充分評估每位病人的疼痛管理情況,及時發(fā)現(xiàn)問題,并與病人共同制訂個性化的疼痛管理方案。

1.2.1 對照組 出院后病人接受常規(guī)的個案管理,由腫瘤科護(hù)士執(zhí)行隨訪工作。

1.2.2 試驗組 出院后病人接受個案信息化管理,具體如下。

1.2.2.1 組建個案信息化管理團(tuán)隊 包括腫瘤專科護(hù)士2人,主任醫(yī)師1人,藥師1人,腫瘤科護(hù)士2人。團(tuán)隊成員學(xué)歷均為本科及以上,臨床工作均在5年以上,擁有豐富的臨床工作經(jīng)驗和疼痛管理經(jīng)驗。每日安排至少1名腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)個案信息化管理的實施工作。

1.2.2.2 完善個案信息化管理工具 依托微信公眾號構(gòu)建個案管理平臺,包括護(hù)士端和病人端兩個端口。通過護(hù)士端可查看病人的基本資料和癌痛資料,包括“賬號管理”“健康指導(dǎo)推送”“服藥記錄”“疼痛管理”“隨訪管理”“隨訪配置模板”“病人管理”“留言管理”“評價管理”9個部分。賬號管理包括個案管理團(tuán)隊成員的賬號;“健康指導(dǎo)推送”用于每周推送癌痛相關(guān)文章和視頻;“服藥記錄”包括病人的一般資料、服藥狀態(tài)、服藥時間,用于記錄病人服藥情況,若病人出現(xiàn)漏服藥的情況,系統(tǒng)則會自動發(fā)出服藥提醒;“疼痛管理”用于記錄病人的疼痛評分,生成疼痛評分曲線,當(dāng)疼痛評分>3分時,系統(tǒng)則會自動發(fā)出預(yù)警,提醒病人用藥或及時就診;“隨訪管理”包括疼痛評估的內(nèi)容,如疼痛部位、性質(zhì)、用藥情況、不良反應(yīng)、伴隨癥狀等;“隨訪配置模板”用于生成癌痛隨訪模板;“病人管理”包括病人的疾病相關(guān)資料;“留言管理”和“評價管理”用于收集病人對個案管理信息平臺的意見和建議。病人可根據(jù)自身需求在線咨詢用藥、不良反應(yīng)、疾病管理等多方面問題,并由個案管理團(tuán)隊成員給予及時解答。團(tuán)隊每月根據(jù)病人癌痛曲線和爆發(fā)痛(病人突然出現(xiàn)劇烈不可忍受的疼痛)發(fā)生情況調(diào)整阿片類藥物用量,必要時建議就診。

1.2.2.3 規(guī)范個案信息化管理流程 ①接觸病人:由腫瘤?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)熟悉經(jīng)評估存在癌痛的病人,評估病人個案信息化平臺的使用能力,為病人介紹個案信息化管理的意義和內(nèi)容,取得病人信任和同意后建立合作關(guān)系。②全面評估:全面評估病人,評估內(nèi)容包括癌痛情況、治療和實驗室檢查結(jié)果、心理社會狀況等。③制訂計劃:根據(jù)評估結(jié)果由個案管理團(tuán)隊與病人及其家屬共同制訂個案管理計劃,包括隨訪時間、內(nèi)容、頻次等。④實施管理:個案信息化管理模式實施過程中由管理團(tuán)隊及時跟進(jìn),定期督促病人,提高其依從性,并完成隨訪信息的記錄。

1.3 評價方法

1.3.1 阿片類藥物正確執(zhí)行率 將病人的用藥醫(yī)囑作為評估標(biāo)準(zhǔn),觀察病人服用的藥物名稱、劑量、時間、頻次及方法中存在一項錯誤均為未正確執(zhí)行,完全正確為正確執(zhí)行[10]。阿片類藥物正確執(zhí)行率=正確執(zhí)行的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù) 根據(jù)爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]判定病人過去24 h內(nèi)發(fā)生爆發(fā)痛的累計次數(shù)。

1.3.3 疼痛相關(guān)知識得分 自行設(shè)計疼痛相關(guān)知識調(diào)查問卷,該問卷共20個條目,包括疼痛一般知識(4個條目)、疼痛對機(jī)體的影響(4個條目)、疼痛處理方法(4個條目)、鎮(zhèn)痛藥知識(8個條目),題目類型均設(shè)計為判斷題,回答錯誤不得分,回答正確每題得5分,滿分為100分,得分越高表示疼痛相關(guān)知識掌握程度越高。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.785。

1.3.4 滿意度 采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查,該問卷僅1個條目,用于了解病人對個案管理的滿意程度,計分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法 研究者在病人入組時收集一般資料,在干預(yù)前和干預(yù)12個月后評估病人阿片類藥物正確執(zhí)行情況、疼痛相關(guān)知識得分和滿意度得分,在干預(yù)前和干預(yù)后3個月、6個月、9個月、12個月時收集病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行資料收集,確保資料收集的準(zhǔn)確性。對照組采用電話隨訪的方式收集資料,試驗組從信息平臺調(diào)取相關(guān)資料。實施期間,為保證研究的順利推進(jìn),組建個案管理團(tuán)隊微信群,便于成員在群內(nèi)及時溝通和反饋;按時維護(hù)信息平臺,根據(jù)個案管理團(tuán)隊成員和病人的需求及反饋對信息平臺界面進(jìn)行調(diào)試;護(hù)士長每周檢查各項制度、流程及工作內(nèi)容落實情況,及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人阿片類藥物正確執(zhí)行率比較 在本研究中,試驗組脫落10例,對照組脫落16例,脫落率為14.4%,最終完成研究并資料收集完整者共154例,試驗組80例,對照組74例。試驗組病人接受個案信息化管理后阿片類藥物正確執(zhí)行率由35.6%提高至82.5%,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);干預(yù)后,試驗組病人的正確執(zhí)行率(82.5%)高于對照組(48.6%),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后阿片類藥物正確執(zhí)行狀況比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較 兩組病人基線時、干預(yù)后3個月爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后6個月、干預(yù)后9個月和干預(yù)后12個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較 單位:例次(%)

2.3 兩組病人疼痛相關(guān)知識和滿意度得分比較 干預(yù)后試驗組病人疼痛相關(guān)知識和滿意度得分均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),疼痛相關(guān)知識和滿意度得分組內(nèi)干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后疼痛相關(guān)知識、滿意度得分比較 單位:分

3 討論

3.1 個案信息化管理模式有利于提高病人阿片類藥物正確執(zhí)行率 癌痛是中晚期癌癥病人的常見癥狀,發(fā)生率達(dá)66.4%。研究顯示,即使新診斷的癌癥病人治療過程中也可能出現(xiàn)持續(xù)的疼痛,發(fā)生率為39.3%～55.0%[12]。癌痛給病人帶來極大的痛苦,目前藥物是治療癌痛的主要手段,如阿片類藥物可有效緩解疼痛[13-14],然而多數(shù)病人并未能嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥,從而嚴(yán)重影響癌痛的控制效果[15]。如何改善病人的服藥偏差和控制疼痛癥狀一直是學(xué)者不斷探討的課題。本研究結(jié)果表明,對癌癥病人實施個案信息化管理的延續(xù)護(hù)理模式有利于提高病人口服阿片類藥物正確執(zhí)行率。干預(yù)12個月后,試驗組病人阿片類藥物正確執(zhí)行率由基線的35.6%提高至82.5%,試驗組病人的正確執(zhí)行率(82.5%)高于對照組(48.6%),比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明癌癥病人出院后接受個案信息化管理可提高病人口服鎮(zhèn)痛藥的規(guī)范性,強(qiáng)化病人對癌痛治療的配合度,與單獨接受個案管理相比,個案信息化管理具有一定的優(yōu)勢。分析可能的原因:首先,試驗組構(gòu)建的信息平臺每日會監(jiān)測病人服藥情況,若病人未報告服藥,則系統(tǒng)會自動發(fā)送服藥提醒,進(jìn)而減少病人發(fā)生用藥偏差。其次,病人可將用藥疑問反饋至信息平臺,從而獲得專業(yè)團(tuán)隊針對服藥及疼痛管理方面的知識,一方面可提高病人服藥的準(zhǔn)確性,另一方面還可提高病人疼痛管理的規(guī)范性[16]。此外,研究過程中有病人反饋,每日進(jìn)行多次的服藥報告增加了病人工作量,未來需簡化病人服藥報告流程,探索準(zhǔn)確與可操作性強(qiáng)的服藥監(jiān)測路徑。

3.2 個案信息化管理模式有利于減少病人爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù) 以往研究結(jié)果顯示,個案管理對減輕癌痛病人的疼痛具有一定的優(yōu)勢[8]。本研究結(jié)果顯示,個案信息化管理在減輕病人疼痛的基礎(chǔ)上,還有利于減少病人爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù),干預(yù)后6個月、干預(yù)后9個月和干預(yù)后12個月試驗組病人爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)明顯少于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。首先,本研究設(shè)計的個案信息化管理平臺可減少病人的用藥偏差,對病人按照醫(yī)囑服用藥物有一定的規(guī)范作用。其次,該平臺還可記錄疼痛評分,生成疼痛曲線,有助于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人報告的疼痛曲線進(jìn)一步調(diào)整用藥,從而減少爆發(fā)痛的發(fā)生。

3.3 個案信息化管理模式有利于提高病人疼痛相關(guān)知識掌握度和滿意度 本研究構(gòu)建的信息平臺會定時發(fā)送與癌痛管理相關(guān)的推文,包括文字、圖片、視頻等多種形式,在一定程度上可提高病人對癌痛管理的認(rèn)知水平,在潛移默化中改變病人的自我管理行為[17],有利于減少爆發(fā)痛的發(fā)生,這也是提高病人疼痛知識水平的原因之一。此外,信息平臺可為病人提供24 h的實時溝通,及時解答病人疑問,在提高癌痛管理質(zhì)量的同時,病人也可感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心,進(jìn)而提高了病人的滿意度[18]。

綜上所述,癌癥病人出院后接受個案信息化管理模式有利于提高病人用藥的正確執(zhí)行率,減少爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù),提高病人疼痛知識水平和滿意度。該模式可為癌痛病人提供個體化、連續(xù)性和專業(yè)性強(qiáng)的口服阿片類藥物服藥管理。但本研究因樣本量小,未系統(tǒng)收集阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的數(shù)據(jù),因而存在一定的不足和局限性,未來可加大樣本量做進(jìn)一步探討。

(作者貢獻(xiàn):芮小燕進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理;芮小燕、闞亞楠進(jìn)行研究的實施與可行性分析;戚俊、蔣露進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;芮小燕、闞亞楠進(jìn)行論文撰寫;王莉敏進(jìn)行論文修訂、整體質(zhì)量控制及審校。本文無利益沖突。)