周勝云 金賽青 葉 侃

心臟驟停是指患者心臟突然停止搏動(dòng)，泵血功能失效，全身器官得不到供血，從而衰竭死亡的兇險(xiǎn)急癥，如果不能立刻得到有效救治，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。若心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外，稱(chēng)為院外心臟驟停（OHCA）?！?015版國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》亦將生存鏈分為院內(nèi)和院外。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于院內(nèi)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇臨床路徑研究比較深入，院外團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇研究較少，但OHCA比例遠(yuǎn)高于院內(nèi)，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率卻很低[1]。急救中心作為院前醫(yī)療主力，快速、規(guī)范的院前急救能夠及時(shí)挽救患者生命，改善患者預(yù)后，對(duì)于OHCA搶救起著至關(guān)重要的作用[2]。本文主要探討“一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇模式在OHCA患者搶救中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 收集溫州市急救中心2018—2021年收治的OHCA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志喪失，呼吸停止或嘆息樣呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟停止跳動(dòng)已超過(guò)半小時(shí)或疾病終末期，家屬放棄救治；出現(xiàn)尸斑、尸僵等不可逆生物死亡；創(chuàng)傷嚴(yán)重，腦漿外露，軀干離斷等立刻死亡；無(wú)陪同，無(wú)法提供病史。將2018年1月至2019年12月?lián)尵鹊腛HCA患者493例設(shè)為對(duì)照組，2020年1月至2021年12月?lián)尵鹊腛HCA患者456例設(shè)為試驗(yàn)組。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用“一醫(yī)一駕”雙人心肺復(fù)蘇模式搶救，參照《2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》要求和基礎(chǔ)生命支持復(fù)蘇流程，在120團(tuán)隊(duì)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，駕駛員協(xié)助按壓，醫(yī)生完成除顫，隨后兩人遵循胸外按壓和球囊通氣30 ∶ 2的比例進(jìn)行循環(huán)操作，每?jī)煞昼娭匦略u(píng)估心律和交替人員按壓。只有現(xiàn)場(chǎng)有志愿者協(xié)助按壓保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的前提下，才能輔助高級(jí)生命支持操作。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用“一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”配合的團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇模式搶救，參考《2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》要求和高級(jí)心臟生命支持團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇流程，依照救護(hù)車(chē)1名醫(yī)生、1名駕駛員、兩名擔(dān)架工的人員配置而制定的院前團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇臨床路徑，見(jiàn)圖1。

圖1 “一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇模式

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)心肺復(fù)蘇成效影響因素，擬定相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。① 急救團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇時(shí)間：救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至急救團(tuán)隊(duì)接手心肺復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。② 首份心電圖：救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至首份心電圖識(shí)別心律的時(shí)間。③ 除顫時(shí)間：救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至除顫完成的時(shí)間。④ 靜脈開(kāi)通時(shí)間：救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至靜脈開(kāi)通完成的時(shí)間。⑤ 氣管插管時(shí)間：救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)至氣管插管完成的時(shí)間。⑥ 靜脈開(kāi)通成功率。⑦ 氣管插管成功率。⑧ ROSC率：以最終出現(xiàn)ROSC評(píng)價(jià)復(fù)蘇有效的標(biāo)準(zhǔn)，指經(jīng)過(guò)搶救患者自主心跳恢復(fù)并出現(xiàn)血壓和可觸及脈搏超過(guò)10分鐘，心律監(jiān)護(hù)顯示有效心律，包括竇性、室性、交界性自主心律[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。兩組間現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、首份心電圖、除顫、靜脈開(kāi)通、氣管插管時(shí)間采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)，以（）表示；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（表1） 兩組基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較 [例（%）]

2.2 兩組各搶救措施時(shí)間比較（表2） 除心肺復(fù)蘇外，試驗(yàn)組現(xiàn)場(chǎng)首份心電圖、除顫、靜脈開(kāi)通、氣管插管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組各搶救措施時(shí)間比較 （min，）

2.3 兩組ROSC率、靜脈開(kāi)通率、氣管插管率比較（表3）試驗(yàn)組ROSC率、靜脈開(kāi)通率、氣管插管率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組ROSC率、靜脈開(kāi)通率、氣管插管率比較 [例（%）]

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人技能不是決定復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素 心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)協(xié)作的概念在2010年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)首次提出，并在2013年再次強(qiáng)調(diào)在復(fù)雜環(huán)境下團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性[4]。在院外復(fù)雜環(huán)境下，相較院內(nèi)存在醫(yī)務(wù)人員不足，干擾因素眾多，如何調(diào)動(dòng)院前急救團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員，合理分工，默契配合，發(fā)揮應(yīng)有作用，實(shí)現(xiàn)院前高級(jí)生命支持的團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇顯得意義非凡[5]。

3.2 新復(fù)蘇模式能進(jìn)一步提高OHCA搶救成功率 本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ROSC率明顯高于對(duì)照組，表明“一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”復(fù)蘇模式存在優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)“一醫(yī)一駕”模式的救護(hù)車(chē)配置人員不足，往往需要現(xiàn)場(chǎng)旁觀者協(xié)助，因沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)配合訓(xùn)練，每個(gè)人步調(diào)不一致，達(dá)不到滿意效果。操作上以基礎(chǔ)生命支持，簡(jiǎn)化易懂為主，但每步銜接不夠順暢，醫(yī)生煩瑣操作過(guò)多，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況不斷調(diào)整步驟，往往無(wú)法統(tǒng)籌全局，顧此失彼。而“一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇模式有以下優(yōu)勢(shì)：① 胸外按壓和通氣結(jié)合的心肺復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇體系的根本，不間斷地胸外按壓更是團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇的關(guān)鍵。兩擔(dān)架工的增配，以救護(hù)員的身份參與常規(guī)心肺復(fù)蘇和協(xié)助醫(yī)生，兩人相互轉(zhuǎn)換，既很好地保證了心肺復(fù)蘇的質(zhì)量和連續(xù)性，彌補(bǔ)了原“一醫(yī)一駕”心肺復(fù)蘇單項(xiàng)技能操作易疲憊的缺陷，又最大限度地縮短原醫(yī)生醫(yī)療操作時(shí)導(dǎo)致的按壓中斷時(shí)間[6]。② 醫(yī)生獨(dú)立于心肺復(fù)蘇外，負(fù)責(zé)統(tǒng)觀指揮全局，監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇質(zhì)量，在團(tuán)隊(duì)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇前提下，能夠積極進(jìn)行關(guān)鍵性高級(jí)生命支持的醫(yī)療措施。③ 新模式中駕駛員負(fù)責(zé)確?，F(xiàn)場(chǎng)安全，維持秩序，穩(wěn)定家屬情緒，解除干擾，保證了搶救的流暢性，且能接替開(kāi)展胸外按壓，進(jìn)一步保證心肺復(fù)蘇質(zhì)量。④ 團(tuán)隊(duì)分工明確，規(guī)定了先做什么，后做什么，該做什么，緊密配合，有條不紊。這些優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮了院前急救團(tuán)隊(duì)個(gè)人的最大化作用，使搶救流程無(wú)縫銜接，準(zhǔn)確到位，從而提高了OHCA搶救成功率。

3.3 縮短高級(jí)生命支持關(guān)鍵措施時(shí)間 電擊除顫的時(shí)間與搶救成功率密切相關(guān)。盡早建立靜脈通路、使用腎上腺素等藥物亦被證實(shí)能夠提高ROSC率。氣管插管雖然會(huì)造成胸外按壓的短暫中斷，但在團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，能夠極大縮短中斷時(shí)間，建立氣管插管后改為10次/min通氣頻率，能維持氣道通暢和通氣穩(wěn)定，避免過(guò)度通氣，胸外按壓也不再因?yàn)橥舛袛?，美?guó)心臟協(xié)會(huì)指南里仍然推薦建立高級(jí)氣道[7]。因此，心肺復(fù)蘇除了胸外按壓和通氣結(jié)合的基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇外，早期識(shí)別心律進(jìn)行電除顫，靜脈開(kāi)通、氣管插管等關(guān)鍵醫(yī)療措施是否及時(shí)、準(zhǔn)確也尤為重要。本文結(jié)果顯示，兩組心肺復(fù)蘇時(shí)間接近，表明團(tuán)隊(duì)到達(dá)患者身邊后都立刻實(shí)施了胸外按壓，但試驗(yàn)組患者靜脈開(kāi)通率、氣管插管率及首份心電圖、除顫、靜脈開(kāi)通、插管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。院前急救隊(duì)伍對(duì)比院內(nèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，雖然是一名醫(yī)生加救護(hù)員（駕駛員或擔(dān)架工）配置，但分工合理。駕駛員能夠解除現(xiàn)場(chǎng)干擾，優(yōu)化物品配置布局，協(xié)助做好心電監(jiān)護(hù)、除顫、開(kāi)通靜脈通路、氣管插管等措施的物品準(zhǔn)備，配合計(jì)數(shù)，減少多余的走動(dòng)、動(dòng)作，每個(gè)操作環(huán)環(huán)相扣，有效銜接，提高了時(shí)效性。而醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療操作時(shí)，擔(dān)架工亦能配合胸外按壓，保證按壓連續(xù)性，最大限度縮短中斷時(shí)間，保證了搶救的流暢性、成功性，從而短時(shí)間內(nèi)完成有效干預(yù)，這與曹芳等[8]報(bào)道結(jié)果一致。

3.4 新模式需改進(jìn)之處 本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組關(guān)鍵復(fù)蘇操作靜脈開(kāi)通成功率僅為34.0%，氣管插管率為16.0%，雖較對(duì)照組有所提高，但仍顯不足，主要受以下因素影響：① 院前現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)較大；② 缺少護(hù)士專(zhuān)業(yè)配合，醫(yī)生的靜脈開(kāi)通沒(méi)有護(hù)士專(zhuān)業(yè)熟練等；③ 醫(yī)療條件單薄，硬件設(shè)備不夠完備。改進(jìn)建議如下： ① 加強(qiáng)醫(yī)生疑難靜脈開(kāi)通、氣管插管的強(qiáng)化培訓(xùn)；② 增配骨髓槍?zhuān)o助開(kāi)通骨內(nèi)通路；③ 增配可視喉鏡、綁帶牙墊等，降低氣管插管難度；④ 增配護(hù)士，完善院前人才隊(duì)伍建設(shè)。

綜上所述，“一醫(yī)一駕兩擔(dān)架”團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇模式能夠提高關(guān)鍵復(fù)蘇措施的時(shí)效性，保證整個(gè)復(fù)蘇的高質(zhì)量和順暢性，從而提高搶救成功率。