傅自茹

(河南省胸科醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室,河南 鄭州 450000)

壓瘡是指機(jī)體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)受阻,導(dǎo)致局部持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)不良、缺血缺氧而出現(xiàn)的軟組織潰爛、壞死性疾病。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是收治危重癥患者的特殊科室,長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致該科室壓瘡發(fā)病率顯著高于普通病房[1]。此外,有文獻(xiàn)[2]指出,約24%的ICU患者存在焦慮、抑郁心理,且不良心理狀態(tài)與組織器官衰竭呈現(xiàn)一定相關(guān)性,嚴(yán)重威脅患者生命安全。在治療的同時(shí)配合有效地護(hù)理措施對(duì)改善患者病情具有重要作用。常規(guī)護(hù)理措施傾向于遵醫(yī)囑對(duì)癥護(hù)理,具有普適性,但缺乏對(duì)護(hù)理結(jié)局的衡量。以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),針對(duì)某一例或一類患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施,且每個(gè)護(hù)理元素是經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的,能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù),確?；颊攉@得良好護(hù)理結(jié)局[3]。本研究探討以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理在ICU壓瘡患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年10月河南省胸科醫(yī)院ICU的壓瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU發(fā)生壓瘡;Braden壓瘡評(píng)分≤14分[4];患者意識(shí)清醒,具備正常溝通與基本反射能力;預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;年齡≤80歲;患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能、認(rèn)知功能障礙;惡性腫瘤終末期;無自主意識(shí);既往存在精神病史。共納入60例,按抽簽法隨機(jī)分為常規(guī)組(n=30)和觀察組(n=30)。為避免沾染,將常規(guī)組安排至本院東院區(qū),觀察組安排至本院西院區(qū)。常規(guī)組男18例、女12例;年齡42～78歲,平均(61.35±7.26)歲;疾病類型為骨關(guān)節(jié)疾病5例,心腦血管疾病12例,呼吸系統(tǒng)疾病8例,消化系統(tǒng)疾病3例,其他2例。觀察組男16例、女14例;年齡40～77歲,平均(60.78±6.74)歲;疾病類型為骨關(guān)節(jié)疾病6例,心腦血管疾病13例,呼吸系統(tǒng)疾病7例,消化系統(tǒng)疾病3例,其他1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組護(hù)理

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。1)定時(shí)幫助患者翻身拍背,2 h·次-1。2)常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面清洗、換藥。3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案(NRS 2002)[5]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、個(gè)人喜好等制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案,針對(duì)可經(jīng)口進(jìn)食的患者,優(yōu)先采用經(jīng)口進(jìn)食,多補(bǔ)充微量元素、蛋白質(zhì)以滿足身體供能需求,同時(shí)適當(dāng)增加口服營(yíng)養(yǎng)制劑,以促進(jìn)壓瘡愈合;針對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食者,加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;若存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,在3～7 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,以充分?jǐn)z入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。4)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定期幫助患者更換衣物,維持患者被褥、床單干凈整潔,按摩患者受壓部位等。

1.2.2 觀察組護(hù)理

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立ICU壓瘡護(hù)理小組

由護(hù)理主管、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組,共同開展會(huì)議,探討ICU壓瘡患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題,如創(chuàng)面潰爛、心理素質(zhì)差、睡眠質(zhì)量差、生活質(zhì)量差、疲勞等,以“壓瘡”“心理”“睡眠”“創(chuàng)面愈合”“疲勞”等作為關(guān)鍵詞,檢索歸納改善護(hù)理結(jié)局的方法,收集患者病情資料,結(jié)合既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),共同探討制定針對(duì)性護(hù)理目標(biāo)。

1.2.2.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用Braden壓瘡評(píng)估表[4]評(píng)價(jià)患者壓瘡程度,包括活動(dòng)力、感覺、營(yíng)養(yǎng)、潮濕、移動(dòng)力、摩擦力/剪切力,總分6～23分,>18分,無危險(xiǎn);15～18分,輕度危險(xiǎn)(輕危),評(píng)估頻率1 次·周-1;12～14分,中度危險(xiǎn)(中危),評(píng)估頻率2 次·周-1;10～11分,高度危險(xiǎn)(高危),評(píng)估頻率1 次·d-1;≤9分,極度危險(xiǎn)(極危),評(píng)估頻率2～3 次·d-1。床旁放置患者個(gè)人壓瘡資料管理單,詳細(xì)記錄患者的護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié),以便監(jiān)測(cè)患者病情變化及護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.3 護(hù)理計(jì)劃實(shí)施

1)壓瘡分級(jí)護(hù)理：①中危,積極治療壓瘡,使用苯扎溴銨酊局部消毒后,采用松花粉涂抹壓瘡局部,增加翻身次數(shù),1 次·h-1,及時(shí)清理患者排泄物,保持患處干燥清潔,預(yù)防性在易壓瘡部位(內(nèi)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足跟、肩部等)放置硅膠墊,放置“R”型枕于背部,以減輕剪切力對(duì)皮膚的損傷;②高危,在上述基礎(chǔ)上,若患者存在水泡,可用無菌注射器抽出泡中液體,使用松花粉涂抹患處,若水泡較小,可待其自行吸收,不予處理,但應(yīng)盡量減少該部位的摩擦,以防破裂,若表面破潰,有黃色滲出液,可清潔局部創(chuàng)面后,采用鵝頸燈照射,距離25 cm,照射頻率1～2 次·d-1,10～15 min·次-1;③極危,及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù),去除壞死組織,對(duì)于潰瘍面有膿液者,需以利凡諾溶液清洗后采用甘草油敷于創(chuàng)面,外層用無菌紗布覆蓋,以防感染,注意定期更換。

2)改善睡眠質(zhì)量：①環(huán)境護(hù)理,降低ICU室內(nèi)監(jiān)護(hù)設(shè)備、燈光亮度,為患者戴眼罩;降低呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量;優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員工作流程,減少不必要的夜間照護(hù)活動(dòng)。②睡眠指導(dǎo),尊重患者失眠習(xí)慣,針對(duì)不適、疼痛等干擾睡眠的情況給予對(duì)癥處理;在患者可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘,以維持時(shí)間概念,對(duì)助眠也有一定作用;播放古典音樂或下雨聲、蟲鳴聲等助眠音,同時(shí)幫助患者按摩頭部,以促進(jìn)睡眠,15～20 min·次-1。

3)緩解疲勞：采用芳香療法,取薰衣草、天竺葵、佛手柑以2：1：3的比例調(diào)勻,加3～4滴至清水中倒入香薰瓶中,擺放至患者床頭,直至患者出院。

4)針對(duì)性健康宣教：采用床旁iPad向患者講解原發(fā)疾病相關(guān)知識(shí)、壓瘡誘發(fā)因素等,以增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知,獲取患者的配合。

5)心理調(diào)適：①責(zé)任護(hù)士采用積極性語言、撫摸肢體等方式增加護(hù)患之間的親切感,緩解患者心理壓力,提高患者治療配合度;②采用舉例說明法向患者列舉既往治療成功案例,以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念;③向轉(zhuǎn)告患者其家屬的關(guān)愛與支持,同時(shí)盡量滿足患者各方面需求,以減輕患者恐懼、焦慮等消極心理。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)心境狀態(tài)：分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后采用住院焦慮抑郁量表(HADS)[6]評(píng)價(jià)2組患者心境狀態(tài),該量表包含焦慮(HADS-A)、抑郁(HADS-D)2個(gè)子量表,均含有7個(gè)條目,總分0～21分,≤7分為無癥狀,≥8分為存在焦慮、抑郁癥狀,分?jǐn)?shù)與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2)疲勞程度：分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后采用疲勞量表-14(FS-14)[7]評(píng)價(jià)2組患者疲勞程度,該量表包含軀體疲勞(PF)、腦力疲勞(MF)2個(gè)子量表,其中PF共8個(gè)條目,MF共6個(gè)條目,回答“是”計(jì)0分,回答“否”計(jì)1分,分?jǐn)?shù)越低,表明患者越疲乏。

3)壓瘡程度：采用Braden壓瘡評(píng)估表[4]評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后壓瘡程度。

4)睡眠質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后采用睡眠質(zhì)量自評(píng)量表(SRSS)[8]評(píng)估2組患者睡眠質(zhì)量,該量表包含10個(gè)條目,總分10～50分,分?jǐn)?shù)與患者睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

5)生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]評(píng)價(jià)2組患者生活質(zhì)量,該量表包含精神健康、生理職能、軀體疼痛、生理機(jī)能、精力、社會(huì)功能、情感職能和一般健康狀況8個(gè)維度,標(biāo)準(zhǔn)分100分,分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心境狀態(tài)

干預(yù)2周后,2組HADS-A和HADS-D評(píng)分均較干預(yù)前降低,且觀察組低于常規(guī)組(均P<0.001)。見表1。

表1 2組患者心境狀態(tài)比較 分

2.2 疲勞程度

干預(yù)2周后,2組PF和MF評(píng)分均較干預(yù)前升高,且觀察組高于常規(guī)組(P<0.05或P<0.001)。見表2。

表2 2組患者疲勞程度比較 分

2.3 壓瘡程度

干預(yù)2周后,觀察組壓瘡程度輕于干預(yù)前(P<0.001),常規(guī)組壓瘡程度與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2周后觀察組壓瘡程度輕于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

2.4 睡眠和生活質(zhì)量

干預(yù)2周后,2組SRSS評(píng)分均較干預(yù)前降低,SF-36評(píng)分均較干預(yù)前升高,且觀察組優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.001)。見表4。

表4 2組睡眠和生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1 以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化干預(yù)能調(diào)節(jié)患者心境狀態(tài),改善疲勞程度及睡眠質(zhì)量

ICU為無陪護(hù)病房且探視制度森嚴(yán),患者在陌生、封閉的空間中易滋生諸多心理問題,如焦慮、抑郁等,影響患者精神狀態(tài),而精神異常又可影響患者生理功能,造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,進(jìn)而形成ICU后綜合征,不利于患者疾病康復(fù)[10-11]。因此關(guān)注ICU壓瘡患者的身心健康與長(zhǎng)期結(jié)局同等重要。以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理是一種以良性護(hù)理結(jié)局及護(hù)理效果為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐活動(dòng),較之常規(guī)護(hù)理,更加注重對(duì)影響護(hù)理結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行優(yōu)化干預(yù),有效彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理模式對(duì)癥護(hù)理的片面性、單一性,能使患者獲得更加有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究觀察組通過成立護(hù)理小組集中探討ICU壓瘡患者可能出現(xiàn)的問題,并通過循證與既往臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合總結(jié)以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理措施,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁、疲勞程度較常規(guī)組明顯減輕,睡眠質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高(P<0.05或P<0.001)。其可能的原因是以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理通過聚集多方面因素為患者提供全方位貼心照護(hù),采用積極性語言給予患者鼓勵(lì),轉(zhuǎn)達(dá)患者家屬對(duì)患者的關(guān)愛與支持,有助于提高患者幸福指數(shù),一定程度上能減少患者空虛、落寞感,增強(qiáng)患者對(duì)陌生環(huán)境的適應(yīng)能力,從而抑制消極情緒的滋生;給予患者健康宣教、列舉既往成功案例可消除患者疾病不確定感,提高患者康復(fù)信心,減輕其心理負(fù)擔(dān)。張習(xí)瑩等[12]研究表明,疲勞是ICU患者的常見癥狀之一,且與入住ICU時(shí)長(zhǎng)呈明顯相關(guān)性,同時(shí)分析其相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)與疲乏癥狀有關(guān)。以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化護(hù)理不僅注重ICU壓瘡患者的人文關(guān)懷,同時(shí)也注重改善影響患者生理層面的危險(xiǎn)因素,芳香療法通過天然的芳香植物精華作用于機(jī)體,可增強(qiáng)神經(jīng)末梢活躍度,具有放松身心、鎮(zhèn)靜舒緩的作用,可顯著改善患者疲勞狀態(tài);另一方面,通過調(diào)節(jié)ICU室設(shè)備聲音、光線等,能為患者打造一個(gè)舒適的睡眠環(huán)境,配合助眠音、頭部按摩,可減輕患者身心疲乏程度,能進(jìn)一步提高患者睡眠質(zhì)量。

3.2 以結(jié)局為導(dǎo)向集束化干預(yù)能改善患者壓瘡程度,提高生活質(zhì)量

壓瘡是ICU患者常見的并發(fā)癥,張平平等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn),ICU患者的壓瘡發(fā)病率約為8.51%,若處理不當(dāng),可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。高會(huì)敏[14]研究發(fā)現(xiàn),以結(jié)局為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可降低下肢深靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生率,有助于改善患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,觀察組干預(yù)后壓瘡程度明顯減輕(P<0.05),與上述研究結(jié)論相似。本研究尊重患者個(gè)體間的病情差異性,針對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者予以不同處理方式,充分體現(xiàn)了該護(hù)理模式的科學(xué)性,此外,針對(duì)極?；颊咔鍎?chuàng)后創(chuàng)新性使用甘草油進(jìn)行敷貼,能加速創(chuàng)面愈合,張琪[15]的研究證實(shí),甘草油不僅能潤(rùn)燥解毒,還具有抗炎、軟化痂皮等作用,利于肉芽組織新生。通過開展壓瘡分級(jí)護(hù)理、心理調(diào)適、針對(duì)性健康宣教等一系列以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理,能改善患者軀體化癥狀及精神狀態(tài),有利于患者疾病恢復(fù),從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,以結(jié)局為導(dǎo)向的集束化干預(yù)能調(diào)節(jié)ICU壓瘡患者心境狀態(tài),改善患者疲勞程度及睡眠質(zhì)量,有助于減輕患者壓瘡程度,提高生活質(zhì)量。