丁 健,汪 珊,羅仕清,簡蔚宏,郭宇宏,黎 騰

(南昌市第一醫(yī)院、南昌大學(xué)第三臨床學(xué)院骨科,南昌 330008)

髖部骨折占老年全身骨折的 23.79%[1],在骨折類型上,股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折占80%以上[2]。骨折后長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高,甚至?xí)够颊咴缙诎l(fā)生死亡,若處理不當(dāng),僅有30%的患者可恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)。在骨折發(fā)生后,早期手術(shù)治療可以最大限度減輕疼痛、減少臥床時(shí)間,減少并發(fā)癥和改善預(yù)后[3]。老年髖部骨折中有80%～90%的患者是骨質(zhì)疏松性骨折[4],骨折后2年內(nèi)再次骨折的累計(jì)率為5.2%～7.1%[5-6]。與初次骨折相比,再次的對(duì)側(cè)髖部骨折具有更高的病死率和并發(fā)癥率,術(shù)后生活自理能力也更差[7]。

有效地運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善髖部股骨頸的骨密度,降低跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn),但哪種運(yùn)動(dòng)方式更有效,臨床尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8-13]?；诖?本文回顧性分析髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后人群的臨床資料,研究定量的早期負(fù)重鍛煉對(duì)健側(cè)骨密度的影響,明確早期負(fù)重鍛煉與骨質(zhì)疏松進(jìn)展的相關(guān)性,為有效預(yù)防二次骨折和進(jìn)一步指導(dǎo)老年髖部骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1—10月在南昌市第一醫(yī)院63例接受手術(shù)治療的單側(cè)髖部骨折患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后開始負(fù)重鍛煉時(shí)間將患者分為觀察組(n=34)與對(duì)照組(n=29)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥70歲;2)站立或行走過程中摔倒等低能量損傷所致骨折;3)單純髖部骨折并接受手術(shù)治療;4)傷前有獨(dú)立行走能力,無肢體平衡功能障礙或相關(guān)疾病,如腦梗死、帕金森病等;5)既往無對(duì)側(cè)髖部骨折手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<70歲;2)高能量損傷;3)選擇非手術(shù)治療或不能配合隨訪者;4)傷前有肢體平衡功能障礙,或無法獨(dú)立行走者;5)病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法及負(fù)重鍛煉等治療管理

1.3.1 手術(shù)方法及藥物治療

所有入組病例根據(jù)骨折類型選擇人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨近端髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù),手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后第2天拔除引流,復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,結(jié)合影像結(jié)果與術(shù)中情況綜合判定下地負(fù)重鍛煉時(shí)間。所有病例均接受足療程的骨化三醇及碳酸鈣等口服藥物治療。

1.3.2 負(fù)重鍛煉管理

負(fù)重行走鍛煉,每組20 min,每日2組。觀察組于術(shù)后2～7 d開始在助行器輔助下行走鍛煉,平均4.6 d,并根據(jù)情況逐步增加行走時(shí)間,術(shù)后7 d至5周獨(dú)立行走,平均23.7 d;對(duì)照組于術(shù)后3周至2個(gè)月開始在家中借助助行器開始逐步負(fù)重行走鍛煉,平均49.3 d,術(shù)后平均117.5 d完全負(fù)重。

健側(cè)單腳站立鍛煉,每次30 s,每組10 min,每日2組。2組患者開展單腿站立訓(xùn)練時(shí)間與術(shù)后負(fù)重行走鍛煉時(shí)間一致,并根據(jù)承受情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量。

1.4 觀察指標(biāo)

運(yùn)用雙能X線檢查儀檢測(cè)髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)后(6周、3個(gè)月、6個(gè)月)健側(cè)髖部骨密度,選取股骨頸、轉(zhuǎn)子間、Ward’s三角以及髖關(guān)節(jié)總和骨密度作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析

2組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組均是女性多于男性,這與老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病的性別構(gòu)成相符。見表1。2組患者在骨折類型及手術(shù)方式構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),主要是因?yàn)楣晒穷i骨折患者多采取人工髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療,且術(shù)后多能早期負(fù)重行走鍛煉,而股骨粗隆間骨折患者首選治療方式為PFNA/PFN內(nèi)固定,其中只有少數(shù)患者能夠滿足早期負(fù)重行走的要求。

表1 2組基線資料比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位骨密度

2組不同時(shí)間點(diǎn)健側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位骨密度比較見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)健側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位骨密度比較

由表2可見,術(shù)前2組健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第6周、第3個(gè)月、第6個(gè)月2組股骨頸骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月轉(zhuǎn)子間骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第6個(gè)月2組健側(cè)髖關(guān)節(jié)Ward’s三角骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后第3、6個(gè)月2組髖關(guān)節(jié)骨密度總和比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第6個(gè)月骨密度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 骨密度變化趨勢(shì)

觀察組骨密度隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)輕度下行,術(shù)后第6個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后骨密度呈持續(xù)下降趨勢(shì),其中術(shù)后第6周、第3個(gè)月下降幅度明顯(P<0.05)。見圖1。

圖1 骨密度變化趨勢(shì)圖

3 討論

老年是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群,由于骨骼組織的退化,骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞,極易發(fā)生骨折[14]。相比于其他部位骨折,髖部骨折是老年人常見且伴有嚴(yán)重后果的一類骨折,以股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折多見,女性也較男性多發(fā)。老年髖部骨折患者年齡大、基礎(chǔ)病多、預(yù)后差[15],其致殘率可達(dá)50%,1 年內(nèi)病死率達(dá)20%～30%[16-17]。隨著人口老齡化的進(jìn)程,對(duì)老年髖部骨折的治療和管理也越來越被人們重視。在老年髖部骨折的治療中,手術(shù)是目前公認(rèn)首選的治療方法,目的在于減少并發(fā)癥,讓患者術(shù)后盡早離床活動(dòng),并最終達(dá)到傷前的功能水平[18]。本研究所有病例均選擇了手術(shù)治療,其中有3例出現(xiàn)尿潴留,5例伴有胸腔積液,1例發(fā)生小腿筋膜血栓,均治療后好轉(zhuǎn),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

老年髖部骨折術(shù)后1年是對(duì)側(cè)再骨折發(fā)生高峰期[5],在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素中,骨質(zhì)疏松是不容忽視的重要危險(xiǎn)因素[19],而髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的升高與髖部骨密度的降低有關(guān)[20-21]。李長洲等[22]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)髖部與腰椎T值比倒置時(shí),將不可避免地發(fā)生髖部骨折。KANIS等[23]在50～80歲范圍內(nèi)的老年群體的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),年齡的增長,髖部骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加30倍,骨密度的降低這一因素使風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍,骨密度降低及骨微結(jié)構(gòu)等也與骨折的類型相關(guān)[24-27]。

髖部骨折后,患者臥床及運(yùn)動(dòng)能力的降低,不僅會(huì)增加深靜脈血栓、肺部感染等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),也是引發(fā)骨質(zhì)疏松加重最積極的因素[28-29]。制動(dòng)和失重等廢用性行為可導(dǎo)致骨缺乏外力刺激,降低了力對(duì)骨細(xì)胞的刺激,骨細(xì)胞信號(hào)傳遞至骨表面的距離呈指數(shù)衰減,引起骨微結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致骨的微損害與衰退,進(jìn)而表現(xiàn)為骨丟失和骨密度的加速下降。吳廷瑞等[30]研究發(fā)現(xiàn)臥床時(shí)間與再骨折的發(fā)生有關(guān),并建議加強(qiáng)對(duì)患者的活動(dòng)指導(dǎo),協(xié)助患者盡快起床活動(dòng),且臥床期間應(yīng)加強(qiáng)患者床上活動(dòng)、翻身等,以加強(qiáng)外力對(duì)骨細(xì)胞刺激強(qiáng)度,可作為再骨折的預(yù)防措施。盡早地下地行走可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失[31],降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。臥床休息對(duì)小腿和股四頭肌也有顯著的影響,運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著減少肌肉質(zhì)量的損失[32],胡蓉等[33]通過設(shè)計(jì)多功能自行下肢鍛煉器對(duì)截癱患者進(jìn)行功能鍛煉,有效地降低包括廢用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等在內(nèi)的廢用綜合征的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),在臥床的患者中,骨密度較早期負(fù)重鍛煉的患者下降更明顯,在術(shù)后第6個(gè)月,骨密度達(dá)到最低點(diǎn),平均降低可超過0.03 kg·m-2。

學(xué)術(shù)界的共識(shí)是一旦確診為骨質(zhì)疏松性骨折,即可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[34]。除了補(bǔ)充足量的鈣和維生素D,在身體條件允許時(shí)合理鍛煉鍛煉可以增加骨的合成代謝,降低老年人的整體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),特別是老年女性髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在本組病例中,早期負(fù)重鍛煉的患者健側(cè)髖部骨密度較術(shù)前只有輕微的下降,并在術(shù)后第6個(gè)月能達(dá)到術(shù)前的水平,雖然鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后骨密度提升作用有限,仍然建議患者選擇可負(fù)擔(dān)且能夠長期堅(jiān)持的負(fù)重鍛煉方式。

在鍛煉的方法上,關(guān)于具體鍛煉類型的益處的建議是模糊的[8,35]。人體負(fù)荷大小與骨骼反應(yīng)之間存在正相關(guān)關(guān)系。以往的研究中中等或高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、身心運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、沖擊訓(xùn)練等均能有效地增加髖部骨密度[8-11,13,36-38],積極的活動(dòng)降低了下肢骨折風(fēng)險(xiǎn)[39]。運(yùn)動(dòng)頻率和訓(xùn)練量是髖關(guān)節(jié)骨密度變化的預(yù)測(cè)因子[37],在一項(xiàng)18個(gè)月的研究[12]中發(fā)現(xiàn),每10次沖擊載荷,股骨頸骨密度和腰椎小梁骨密度分別增加0.3%和1.3%。每周增加1次訓(xùn)練,股骨頸骨密度和腰椎骨密度分別增加0.7%和3.1%。有研究[40]認(rèn)為單腿站立時(shí)間與股骨頸和全髖關(guān)節(jié)骨密度呈正相關(guān)。高質(zhì)量的證據(jù)[13]表明,中度到高強(qiáng)度的干預(yù),特別是結(jié)合高強(qiáng)度抵抗和沖擊訓(xùn)練,對(duì)骨量最有益。不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)間隔執(zhí)行,同樣也是解決運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度問題的一個(gè)選擇[38]。本研究中,通過保護(hù)下的負(fù)重行走及健側(cè)單腿站立來進(jìn)行術(shù)后早期的鍛煉干預(yù),有效地維持了觀察組病例健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度的穩(wěn)定,所有病例在鍛煉期間無摔倒等意外情況發(fā)生。類似中等強(qiáng)度的干預(yù)措施能有效延緩骨密度的減低,而且利于老年患者接受和執(zhí)行。

影響骨折發(fā)生的因素除了骨密度外,跌倒以及骨骼的微結(jié)構(gòu)改變也是相關(guān)因素[22]。負(fù)重行走鍛煉除了可有效地防止年齡相關(guān)的骨量流失,還通過加強(qiáng)核心力量的練習(xí)和對(duì)姿勢(shì)平衡的注意,改善身體靈活度、增加肌肉力量及身體平衡情況,降低跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)[41-42]。

在二次骨折的預(yù)防中,除了積極的鍛煉,骨折后管理是最有效手段,主要包括預(yù)防跌倒和骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)[43-45]。本研究發(fā)現(xiàn),早期的負(fù)重鍛煉能有效地維持老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度的穩(wěn)定,延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展,同時(shí)通過早期鍛煉,患者能更早地恢復(fù)行走能力。所設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)模式強(qiáng)度適中,老年患者易于接受和堅(jiān)持。有研究[46-47]認(rèn)為,骨質(zhì)疏松的發(fā)展除了與性別、年齡、體重、基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān),個(gè)人生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、心理壓力等也一定程度地影響著骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。為減少這些因素對(duì)結(jié)果的影響,本研究通過組內(nèi)成對(duì)差分比較來評(píng)估患者術(shù)后骨密度的變化情況,但由于研究樣本量較小,同時(shí)涉及兩種類型骨折和不同的手術(shù)治療方法,而且未設(shè)立空白組,也未進(jìn)行多因素分析,上述結(jié)論尚需要更大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。