張寧寧, 裴 祺, 魏致紅, 楊倩倩, 張 坤, 王 苗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1針灸推拿科, 2護理部, 烏魯木齊 830054)

痔病是指直腸下端肛墊的病理性肥大,屬于肛腸科的常見多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計在我國痔病的患病率為39%,其中伴有臨床癥狀的占44.7%[1]。目前臨床治療痔病的方法包括藥物治療、注射治療及手術(shù)治療等,其中藥物治療多采用塞藥入肛聯(lián)合中藥熏洗,能減輕肛門炎癥反應(yīng)及不適感,但存在一定的不足之處,如無法根除痔組織、起效慢、易復(fù)發(fā)等[2]。濕熱下注型是出血性內(nèi)痔的常見辯證分型,多由飲食不節(jié)或濕邪外感,導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)于下焦,阻滯血絡(luò)和氣機引起。宜采用清利濕熱,活血化淤,收斂止血,消腫止痛的方法治療濕熱下注型出血性內(nèi)痔。自動套扎技術(shù)(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids,RPH)為非手術(shù)療法治療痔瘡的主要手段,由中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來,無需麻醉,具有操作簡便、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。本研究探究RPH聯(lián)合中藥熏洗及九華膏換藥治療出血性內(nèi)痔療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年6月-2020年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例出血性內(nèi)痔患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男性33例,女性27例,年齡22～65歲,平均年齡(45.42±10.76)歲,病程3個月～5年,平均病程(3.82±1.74)年,Ⅰ期28例,Ⅱ期32例。觀察組男性36例,女性24例,年齡21～64歲,平均年齡(45.28±10.53)歲,病程3個月～5年,平均病程(3.74±1.68)年, Ⅰ期27例,Ⅱ期33例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:PJ2018-031-02)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者符合中國痔病診療指南(2020)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],Ⅰ期: 便時帶血、滴血,便后出血可自行停止;無痔脫出;Ⅱ期: 常有便血; 排便時有痔脫出,便后可自行還納。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者符合內(nèi)痔病理學(xué)本質(zhì)與中醫(yī)證型相關(guān)性研究關(guān)于濕熱下注型內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主癥:便血色鮮,量較多;肛內(nèi)腫物外脫,可自行回納;肛門灼熱,重墜不適;次癥:口干不欲飲,口苦,小便黃;苔黃膩,脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合的Ⅰ、Ⅱ期 診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)年齡在18～65歲; (3)心電圖、血、尿常規(guī)、肝、腎功能無異常; (4)簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴重心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者; (2)伴有炎性外痔、血栓性外痔、較大的結(jié)締組織性外痔者; (3)合并肛周膿腫、肛裂、肛瘺、直腸息肉、直腸腫瘤或腸道感染性疾病等影響治療療效評定者; (4)妊娠或哺乳期婦女;(5)對藥物組分過敏者;(6)精神病者;(7)近3個月內(nèi)接受其他任何治療者;(8)不配合治療者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)依從性差,無法遵醫(yī)囑完成治療者(按Morisky-Green評價標(biāo)準(zhǔn)[6],<3分者為依從性差);(2)中途放棄治療退出研究者;(3)因嚴重不良反應(yīng),終止研究者。

1.5 治療方法對照組采用中藥熏洗及九華膏治療,每日均用中藥熏洗坐浴,1袋/次,兌加水4 000 mL,先熏10 min左右,待水溫適合時,坐浴10 min左右。中藥熏洗組方:大黃30 g,黃連10 g,黃柏30 g,桃仁15 g,紅花15 g,五倍子30 g,枯礬10 g,花椒30 g,冰片3 g。諸藥加水100 mL,武火煎煮,煮沸后文火煎煮15 min,共取汁400 mL,分2袋包裝。坐浴后均用九華膏紗條塞入肛門,2次/d,連續(xù)治療14 d。觀察組采用RPH術(shù)聯(lián)合中藥熏洗及九華膏治療,對患者實施RPH術(shù),囑咐患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒與鋪巾,將涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門,暴露齒狀線及內(nèi)痔。經(jīng)肛門鏡用套扎器槍管對準(zhǔn)痔塊或痔上直腸黏膜組織,在負壓下抽吸使之吸入套扎器槍管內(nèi)。當(dāng)吸引負壓達到-0.08～- 0.1 Pa時,轉(zhuǎn)動套扎器棘輪發(fā)射膠圈,將痔塊或痔上黏膜組織套住并從套扎器槍口中移出,退出肛門鏡,將九華膏紗條塞入肛門,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后每日用中藥熏洗坐浴及九華膏換藥治療,用藥方法與對照組相同,連續(xù)治療14 d。兩組病人均囑避風(fēng)寒,調(diào)情志,清淡飲食,保持大便通暢。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 出血及便后腫物脫出情況 記錄治療后出血及便后腫物脫出情況,記錄為是、否。

1.6.2 肛門功能及生活質(zhì)量 采用Wexner評分法[6]評估兩組患者治療前及治療1個月后的肛門功能,該量表共有5個項目,即液體大便失禁、固體大便失禁、排氣失禁、生活方式、護墊使用情況,每個項目分值為0～4分,總分0～20分,肛門失禁程度與分值呈正比。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)[7]評估兩組患者治療前及治療1個月后的生活質(zhì)量,該問卷共4個維度,即物質(zhì)功能、社會功能、心理功能、軀體功能,每個維度分值為0～100分,生活質(zhì)量與分值呈正比。

1.6.3 隨訪 隨訪患者治療后3個月內(nèi)是否再次出現(xiàn)出血、便后腫物脫出癥狀,如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)并記錄復(fù)發(fā)的時間。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[8]: (1)治愈:便血、脫出等癥狀完全消失,痔已萎縮、消失;(2)好轉(zhuǎn):便血、脫出等癥狀明顯改善或偶有出現(xiàn),痔已明顯萎縮;(3)無效:癥狀及痔的形態(tài)與治療前無任何變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較與對照組比較,觀察組總有效率升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組出血及便后腫物脫出情況的比較與對照組比較,觀察組治療后出血率、便后腫物脫出率明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組出血及便后腫物脫出情況的比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后肛門功能及生活質(zhì)量的比較與對照組比較,觀察組治療后Wexner評分降低, GQOL-74評分升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后肛門功能及生活質(zhì)量的比較 分)

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間的比較觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%,平均復(fù)發(fā)時間(62.00±23.00) d;對照組復(fù)發(fā)率為15.00%,平均復(fù)發(fā)時間(51.11±22.97) d。與對照組比較,觀察組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

中藥熏洗及九華膏換藥是我院治療痔病的常用保守方法,中藥熏洗方中大黃、黃連、黃柏具有清熱解毒、瀉火療瘡之功;桃仁、紅花活血化瘀[9];五倍子、枯礬解毒止血、收濕斂瘡;花椒與冰片配伍,溫中散寒、理氣止痛。全方共奏清熱燥濕、活血化瘀、消腫止痛之功。九華膏是一種含有多種中藥成分的軟膏,具有清熱解毒、活血化瘀、收斂止血等作用,可以涂抹在肛門部位或者包裹在紗布上插入肛內(nèi)[10]。何東平等研究發(fā)現(xiàn)九華膏外敷聯(lián)合腫痛消減湯坐浴熏洗,能明顯縮短肛門疼痛、肛緣水腫及創(chuàng)面愈合時間[11]。楊威等研究對濕熱下注型混合痔術(shù)后患者予以冰消散熏洗聯(lián)合九華膏換藥,結(jié)果顯示患者出血、疼痛、墜脹感及水腫明顯改善[12]。但本研究發(fā)現(xiàn),保守治療能一定程度緩解臨床癥狀,但不能根本上治愈出血性內(nèi)痔,治療延遲的時間越長,局部解剖結(jié)構(gòu)改變越大,手術(shù)治療的范圍及創(chuàng)傷也隨之增加。為減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進術(shù)后恢復(fù),應(yīng)盡早對出血性內(nèi)痔患者實施手術(shù)治療。

RPH的原理是將套扎槍對準(zhǔn)目標(biāo)組織,通過調(diào)控負壓吸引器壓力,將痔核組織吸入套扎器內(nèi),激發(fā)扳機,膠圈自動套扎吸入的組織,使內(nèi)痔失去血供,被套扎的組織慢慢缺血、壞死、脫落,局部纖維化增生,形成斑痕,使周圍組織固定,并保護了肛墊組織,大出血的風(fēng)險減少,符合目前治療痔瘡的新理念[13]。目前RPH已被廣泛應(yīng)用于痔病的臨床治療中,鄧兵等運用RPH治療58例輕中度痔瘡,術(shù)后全部患者的痔瘡癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn),其中癥狀完全消除者34例(93.10%),以便血為主要癥狀者術(shù)后便血全部停止,肛緣水腫、尿潴留、皮贅形成、感覺性肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少[14]。何永恒等研究證實RPH結(jié)合復(fù)方芩柏顆粒劑熏洗及九華膏肛塞能加速混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合,減輕術(shù)后并發(fā)癥[15]。結(jié)合本研究數(shù)據(jù),與對照組比較,觀察組總有效率明顯升高,觀察組治療后出血及便后腫物脫出的發(fā)生率明顯降低,與上述研究具有共同點,提示RPH聯(lián)合中藥熏洗及九華膏換藥能有效提高出血性內(nèi)痔的治療效果,改善出血及腫物脫出的臨床癥狀。

出血性內(nèi)痔可導(dǎo)致肛門括約肌松弛,失去對糞便和氣體的控制,出現(xiàn)漏氣或者失禁等情況;還可導(dǎo)致肛門括約肌收縮過度,引起排便困難或者便秘[16]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組Wexner評分明顯低于對照組,提示RPH聯(lián)合中藥熏洗及九華膏換藥對出血性內(nèi)痔患者的肛門功能具有保護作用。究其原因,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為出血性內(nèi)痔的發(fā)生與肛墊下移有關(guān),從而導(dǎo)致患者自覺肛門精細感覺及控便能力明顯下降[17]。而RPH對痔區(qū)破壞少、損傷小、保護肛墊組織,有利于維持排便神經(jīng)反射控制能力,盡可能使肛門功能遭受最小傷害[18]。出血性內(nèi)痔患者在排便時出血、脫垂等癥狀,甚至出現(xiàn)肛門感染、潰瘍等嚴重問題,從而產(chǎn)生不良情緒,降低生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組GQOL-74評分明顯高于對照組,提示RPH聯(lián)合中藥熏洗及九華膏換藥有助于提高患者生活質(zhì)量,原因可能與患者臨床癥狀改善、肛門功能損傷小有關(guān)。此外本研究數(shù)據(jù)顯示,治療結(jié)束后3個月復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間明顯減少,可見聯(lián)合治療出血性內(nèi)痔更為快速有效,不易復(fù)發(fā)。但自動套扎技術(shù)也存在一些缺點和風(fēng)險,其中最常見的就是膠圈老化容易脫落或斷裂。膠圈或彈力線由橡膠或尼龍等材料制成,在人體內(nèi)會受到溫度、濕度、酸堿等因素的影響,導(dǎo)致老化、變形、松弛或斷裂[19]。若膠圈脫落或斷裂,可能會造成排便不適、出血、治療失敗等嚴重后果[20]。

綜上所述,RPH聯(lián)合中藥熏洗及九華膏換藥能明顯提高出血性內(nèi)痔的療效,改善出血及便后腫物脫出的臨床癥狀,保護肛門功能,提升生活質(zhì)量,降低內(nèi)痔復(fù)發(fā)率。