劉 建

踝關(guān)節(jié)骨折屬于常見的骨折類型,是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。踝關(guān)節(jié)骨折是外力作用、扭傷等引發(fā)關(guān)節(jié)損傷。踝關(guān)節(jié)骨折后引發(fā)損傷部位呈現(xiàn)瘀斑、活動(dòng)受限及疼痛、腫脹等癥狀,對(duì)患者的正常工作和生活影響極大。踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療中,手術(shù)是常規(guī)治療方法,而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)是踝關(guān)節(jié)骨折常用治療方式。從臨床實(shí)踐上看,傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要在直視下進(jìn)行骨折部位復(fù)位,手術(shù)創(chuàng)傷大,切口術(shù)后愈合時(shí)間長,也容易給并發(fā)癥發(fā)生提供機(jī)會(huì)[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定則具有微創(chuàng)優(yōu)勢,更利于手術(shù)切口和骨折愈合。而在經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后,容易出現(xiàn)腫脹、感染、下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)在骨折性疾病的康復(fù)過程中發(fā)揮較好的效果,為此,本次研究在經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后聯(lián)合消腫活血湯治療,獲得了較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2021年3月70例在莒縣人民醫(yī)院開展相關(guān)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者納入研究,以隨機(jī)抽簽法平均分組。觀察組中,男21例,女14例;年齡33～70歲,平均(57.2±4.3)歲;骨折類型:開放性骨折10例,閉合性骨折25例;骨折部位:左踝關(guān)節(jié)骨折18例,右踝關(guān)節(jié)骨折17例;發(fā)病時(shí)間:1～4 h,平均(2.3±0.8)h。對(duì)照組中,男23例,女12例;年齡34～72歲,平均(57.6±3.8)歲;骨折類型:開放性骨折12例,閉合性骨折23例;骨折部位:左踝關(guān)節(jié)骨折17例,右踝關(guān)節(jié)骨折18例;發(fā)病時(shí)間:1～4 h,平均(2.5±0.5)h。組間相關(guān)資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、瘀斑;次癥:便秘、口干、尿赤,舌苔黃、紅伴隨瘀斑,脈數(shù)。③經(jīng)X線等檢查確診踝關(guān)節(jié)骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療指征;③無用藥過敏史;④患者及家屬均了解研究內(nèi)容并自愿入組。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;心臟、肝腎等重要臟器功能異常者;伴有精神異常,不能配合研究者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組采取經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療。實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉,在C型臂X線下,采用手法牽引復(fù)位進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位治療。在操作過程中,注意牽引方向、損傷受力方向與骨折位置保持反向用力。操作過程中,先操作外踝、再復(fù)位內(nèi)踝,最后是后踝。通過不斷推壓、復(fù)位骨折部位骨塊,保證復(fù)位效果。復(fù)位過程中,骨折復(fù)位難度較大的情況,需要在C型臂X線下使用3～5 mm克氏針撬撥復(fù)位,直到錯(cuò)位骨結(jié)構(gòu)基本接近或者完全恢復(fù)正常解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后,將踝關(guān)節(jié)面處理平整,并使用兩枚克氏針將踝關(guān)節(jié)骨折位置進(jìn)行妥善固定,將合適長度的空心螺釘沿著克氏針擰入骨折內(nèi)部,進(jìn)行內(nèi)固定。加壓治療過程中,根據(jù)骨折塊面積及復(fù)位固定的需求,選擇合適的空心螺釘數(shù)量,直到確保復(fù)位骨折病灶穩(wěn)定為止。操作完成后,再次進(jìn)行C型臂X線復(fù)位情況檢查,復(fù)位固定滿意后,縫合手術(shù)切口,并加壓包扎。術(shù)后使用U型踝關(guān)節(jié)石膏托將踝關(guān)節(jié)外固定。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素,并在術(shù)后石膏拆除后,開展相關(guān)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)輕微運(yùn)動(dòng),進(jìn)行下肢翻轉(zhuǎn)及伸縮運(yùn)動(dòng)。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者,術(shù)后需要延長4周左右的固定時(shí)間,進(jìn)行X線片復(fù)查。術(shù)后4～6周可開展負(fù)重訓(xùn)練,直到骨折愈合。

觀察組在對(duì)照組手術(shù)治療及術(shù)后處理基礎(chǔ)上,以消腫活血湯治療,方藥組成:當(dāng)歸、赤芍、黃柏、薏苡仁、忍冬藤各9 g,土鱉蟲6 g。以上中藥取水1000 ml煎煮,留汁300 ml,每天1劑,分早晚溫服。服藥時(shí)間為術(shù)前至術(shù)后14 d。

1.5.2 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)估[4]:①評(píng)估中醫(yī)證候積分改善情況。納入評(píng)估的是疼痛、腫脹、瘀斑等主癥和口渴、便秘、尿赤等次癥。其中,主癥評(píng)分0～6分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重;次癥評(píng)分0～3分,分?jǐn)?shù)與癥狀嚴(yán)重程度成正比。②評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。以踝-后足評(píng)分量表(AOFAS)評(píng)估,其中功能評(píng)分0～50分,疼痛評(píng)分0～40分,關(guān)節(jié)對(duì)線評(píng)分0～10分,分?jǐn)?shù)與踝關(guān)節(jié)功能成正比。③評(píng)估治療療效,以臨床癥狀及AOFAS量表進(jìn)行評(píng)估。其中,優(yōu):疼痛、腫脹等疾病癥狀消失,AOFAS評(píng)分>85分;良:疼痛、腫脹等疾病癥狀明顯改善,AOFAS評(píng)分75～85分,可:疼痛、腫脹等疾病癥狀有輕微改善,AOFAS評(píng)分在70～75(含75)分;差:疼痛、腫脹等疾病癥狀未見改善,AOFAS評(píng)分<70分;優(yōu)良率=優(yōu)比率+良比率。④評(píng)估預(yù)后,統(tǒng)計(jì)骨痂形成、骨折愈合、腫痛消失、完全負(fù)重等耗時(shí)情況。⑤統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥,包括下肢靜脈血栓、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分組間中醫(yī)證候積分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后疼痛、腫脹、瘀斑等主癥評(píng)分均低于對(duì)照組,口渴、便秘、尿赤等次癥評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分,

2.2 踝關(guān)節(jié)功能組間治療前踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)對(duì)線評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 (分,

2.3 治療療效觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療療效對(duì)比 (例,%)

2.4 預(yù)后觀察組術(shù)后骨痂形成、骨折愈合、腫痛消失、完全負(fù)重等耗時(shí)均較對(duì)照組更短(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預(yù)后對(duì)比 (周,

2.5 術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 (例,%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié),其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,因此,在骨折后進(jìn)行有效的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位及開展早期功能康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)鍵。臨床研究顯示,采取手術(shù)治療將錯(cuò)位的骨塊恢復(fù)到正常的解剖結(jié)構(gòu),再結(jié)合科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練,利于降低術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療中,以骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位到骨折前水平,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至骨折前水平為主要治療目標(biāo)[6]。而對(duì)于輕度踝關(guān)節(jié)骨折患者來說,采取閉合復(fù)位外固定治療可取得較好的治療效果,而對(duì)于復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)骨折,這種治療方式復(fù)位固定效果欠佳,難以促使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常水平,也難以控制皮膚壞死及長時(shí)間制動(dòng)引發(fā)的踝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等情況[7]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療中,采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療能夠取得一定的復(fù)位固定效果,但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,且對(duì)骨折斷端周圍組織、骨膜等的損傷影響血運(yùn)及骨折愈合效果,也有可能造成切口感染、骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生。

目前,微創(chuàng)手術(shù)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各種骨折治療中,其中經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)是踝關(guān)節(jié)骨折常用治療方式。經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)屬于生物學(xué)內(nèi)固定技術(shù),與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比,術(shù)中不需要顯露骨折斷端,因而對(duì)該部位的血供影響小[8]。對(duì)骨折周圍軟組織有一定保護(hù)作用,因此能夠保證術(shù)后骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境不被破壞?；颊咝g(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,因而在臨床治療中有顯著應(yīng)用價(jià)值[9]。本次研究對(duì)經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療的臨床優(yōu)勢進(jìn)行了深入分析,這種手術(shù)治療方案對(duì)患者骨折斷端部位的骨膜有保護(hù)作用,因而利于骨折盡早愈合。手術(shù)操作較為簡單,手術(shù)時(shí)間短,因而患者承受的痛苦也比較小。手術(shù)在C型臂X線下進(jìn)行操作,能夠有效觀察骨折復(fù)位情況,利于調(diào)整手術(shù)姿勢及復(fù)位手法,因而對(duì)骨折部位的二次損傷較小。術(shù)后住院時(shí)間短,也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后取1～2個(gè)20 mm手術(shù)切口去除內(nèi)固定物即可,患者不需要住院[10]。手術(shù)復(fù)位固定效果好,有助于術(shù)后骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),能夠保證患者盡早恢復(fù)正常的工作及生活。

本次研究在手術(shù)治療基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者在術(shù)前及術(shù)后14 d持續(xù)口服消腫活血湯治療。該方藥中,以當(dāng)歸、赤芍、黃柏、薏苡仁、忍冬藤、土鱉蟲入藥,其中當(dāng)歸有補(bǔ)血活血及調(diào)經(jīng)止痛功效。赤芍及黃柏配伍,有清熱涼血、 散瘀止痛功效[11]。以薏苡仁入藥,主要取其滲水透濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結(jié)功效。土鱉蟲能夠發(fā)揮破血逐瘀、續(xù)筋接骨功效。忍冬藤配伍用藥,有疏風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒功效。以上諸藥共用,能夠活血化瘀及消腫止痛,可利于踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況消失,盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度講,當(dāng)歸能夠充分發(fā)揮造血功能,促使骨折斷端部位血運(yùn)恢復(fù)正常[12],具有抗血小板聚集作用,能夠通過增加纖維蛋白溶解酶活性及抗凝血、抗血小板聚集作用而發(fā)揮抗血栓作用。當(dāng)歸中含有的當(dāng)歸多糖、阿魏酸成分有較好的提升患者免疫功能的作用。黃柏有解熱及抗炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集的效果。赤芍也可發(fā)揮較好的抗血栓形成及抗血小板聚集作用,還可發(fā)揮降低興奮性作用。薏苡仁有較好的降低毛細(xì)血管通透性作用及抗炎作用,可促使骨折斷端維持正常血運(yùn),還可避免術(shù)后創(chuàng)傷性炎癥發(fā)生。忍冬藤有較好的抗菌消炎作用,能夠提升毛細(xì)血管通透性。土鱉蟲有抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用,因而能夠保護(hù)血管內(nèi)皮功能,可減少細(xì)胞損傷,并促使破骨細(xì)胞繁殖,提升其活性,利于維持骨折斷端正常血運(yùn)。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后的中醫(yī)證候積分主癥及次癥各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療后踝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組預(yù)后恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。 從經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果看,由于手術(shù)創(chuàng)傷低,操作時(shí)間短,術(shù)后易恢復(fù),因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,關(guān)節(jié)功能改善效果好。經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作過程中,不需要切開三角韌帶,因而術(shù)中操作能夠避免韌帶損傷,患者術(shù)后韌帶恢復(fù)快,利于保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間短[13]。經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折適應(yīng)癥多,在Lauge-Hansen 分型Ⅰ-Ⅳ型患者中均可廣泛應(yīng)用,且年齡較大以及身體狀況差、耐受力差患者也是本術(shù)式的適應(yīng)證[14]。在手術(shù)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合消腫活血湯治療,能夠充分發(fā)揮消腫止痛、活血化瘀的效果,能夠提升術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折愈合效果,避免各種并發(fā)癥發(fā)生。

綜上,踝關(guān)節(jié)骨折采用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療的效果顯著,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合消腫活血湯治療,能夠進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短康復(fù)時(shí)間,提升踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。