吳劍平

流行病學調(diào)查顯示[1],中國腰椎間盤突出癥人數(shù)占全國總?cè)藬?shù)的15.2%,并且比例不斷上升,呈年輕化趨勢。對于該病的治療多以非手術治療為主,常用的中醫(yī)保守療法較多,如內(nèi)服中藥、針刺、推拿按摩等。這些方法各具優(yōu)勢,已逐漸成為廣大醫(yī)者研究的新方向。中醫(yī)在治療疾病時講究辨證施治,根據(jù)不同證型采用不同的治療方法,這種理念充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的多樣性和靈活性。筆者觀察發(fā)現(xiàn),前來就診的腰椎間盤突出癥患者以氣滯血瘀證較為多見,通過應用針刺推拿和身痛逐瘀湯治療,取得了良好的療效,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取崇義縣中醫(yī)醫(yī)院2020年1月—2021年10月收治的79例腰椎間盤突出癥患者,并根據(jù)抽簽法將其分2組,對照組共39例;年齡21～60歲;病程2～9個月。觀察組共40例,年齡25～61歲;病程1～10個月。2組性別、年齡、病程和突出部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 診斷標準①西醫(yī)標準參照《腰椎間盤突出癥》[2]制定:腰部疼痛和活動受限,存在肌肉萎縮,腱和踝反射減弱,皮區(qū)感覺異常等,直腿抬高和股神經(jīng)牽拉試驗陽性,影像學顯示髓核突出、病變區(qū)域椎間隙變窄,并與臨床表現(xiàn)一致。②中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥相關標準:腰腿刺痛,痛有定處且不可觸;腰部屈伸不利;舌暗紫,脈沉弦緊或澀。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.3 納入與排除標準納入標準:①滿足上述診斷標準;②屬于保守治療患者;③患者無嚴重心、腦、血管、肝、腎等疾病;④入組前14 d未接受其他治療;⑤年齡18～65歲;⑥愿意按方案治療,并能積極配合。排除標準:①妊娠、哺乳期女性;②伴有其他腰椎疾患如腰椎結(jié)核、腰椎滑脫等;③存在明顯的兼夾證型;④癥狀嚴重已出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征;⑤伴有精神心理異常。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均采用牽引、藥物口服和功能鍛煉。具體如下:①患者俯臥順勢牽引,牽引力量視患者體質(zhì)而定,每天1次,每次30 min;②塞來昔布膠囊口服,每天1次,每次200 mg。功能鍛煉以鍛煉腰背肌核心肌群為主,包括小燕飛、拱橋式;③每天2次,每次5～10 min,循序漸進。

觀察組施加針刺推拿聯(lián)合身痛逐瘀湯。①針刺方法如下:辨證選取單側(cè)或雙側(cè)華佗夾脊、膈俞、陽陵泉、委中、腎俞、阿是穴、血海等穴位。酒精消毒后,毫針刺入上述穴位,辨證施以捻轉(zhuǎn)提插等補瀉手法。每10 min行針1次,留針30 min,每天1次。②推拿方法如下:患者俯臥,推拿腰部督脈與足太陽膀胱經(jīng)交匯處,從上而下至小腿,力度由輕到重,手法需穩(wěn)且準,輕而不浮,重而不滯。拇指按壓環(huán)跳、承扶、殷門、委中、 承山、陽陵泉等穴位。腰部疼痛明顯的區(qū)域,可用顫壓法持續(xù)按壓 1 min。整個推拿以患者體表產(chǎn)生熱感,肌肉達到放松為宜。每天1次,每次30 min。③身痛逐瘀湯內(nèi)服:秦艽3 g,川芎6 g,桃仁9 g,紅花9 g,甘草6 g,羌活3 g,沒藥6 g,當歸9 g,五靈脂3 g,香附3 g,牛膝9 g,地龍6 g。水煎至 200 ml,分2次服用。每天1劑。2組均持續(xù)治療14 d。

1.4.2 觀察指標治療前后觀察患者癥狀評分、腰椎功能及疼痛情況:①中醫(yī)癥狀評分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]量化等級評分標準,對患者腰腿疼痛且痛處固定、疼痛拒按、腰部板硬、腰部活動不利4項較為突出癥狀進行評估,其中0分為無、2分為輕度、4分為中度、6分為重度,4項癥狀得分相加即為中醫(yī)癥狀總積分。②腰椎功能:腰椎功能評估表(JOA)評估。量表共3項,共0～29分,JOA得分越高則患者腰椎功能越好。③疼痛情況:視覺模擬評分法(VAS)評估。共0～10分,VAS得分越高則患者疼痛愈明顯。

1.4.3 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4],根據(jù)患者臨床癥狀及體征改善率進行判定。改善率=治療前后癥狀及體征積分差/治療前積分×100%。①顯效:改善率>70%;②有效:改善率30～70%;③無效:改善率<30%?？傆行?1-無效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS和JOA評分比較VAS評分:治療前2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后VAS評分均較治療前下降(P<0.05),且觀察組比對照組低(P<0.05)。JOA評分:治療前2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后JOA評分較治療前升高(P<0.05),且觀察組比對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS和JOA評分比較 (分,

2.2 2組患者中醫(yī)癥狀總積分比較中醫(yī)癥狀總積分比較,2組治療前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后均下降(P<0.05),且觀察組比對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀總積分比較 (分,

2.3 2組患者療效比較觀察組顯效28例,有效10例,總有效率為95.00%(38/40);對照組顯效21例,有效10例,總有效率79.49%(31/39)。2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.298,P=0.038<0.05)。

3 討論

腰間椎盤突出癥見于中醫(yī)“腰痛、痹證”疾患,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對此病做出了較為詳細的描述,如《素問·脈要精微論》指出“腰為腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”,《素問·逆調(diào)論》曰:“肝腎不足,氣血兩虛,邪氣深伏,治當祛風除濕,以止痹痛;益肝腎,補氣血,扶正祛邪”?！督饏T翼》記載:“腰者為一身之要,屈伸俯仰,無不由之。損傷則血脈凝澀,經(jīng)絡壅滯,令人卒痛,不能轉(zhuǎn)側(cè),其脈澀,日輕夜重者是也”,指出腰痛的發(fā)生與血瘀內(nèi)停、血脈不通有關。歷代醫(yī)家根據(jù)病因?qū)⑵浯笾路譃闅鉁鲂?、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型4種類型。其中氣滯血瘀型出現(xiàn)頻率最高。中醫(yī)認為絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥是由于患者不恰當?shù)厥褂醚炕蜻^度承重,久之腰部肌肉骨骼損傷,局部血運不足,氣血不通,不通則痛?；蜓拷?jīng)絡受瘀血所阻,血行不暢,且腰為氣機上下之樞紐,氣機不暢,上下不通則腰腿疼痛,故氣滯血瘀是主要病因。

身痛逐瘀湯選自清代王清任的《醫(yī)林改錯》,具有活血行氣,祛瘀通絡,通痹止痛之功。方中秦艽可散風除濕、通絡舒筋,被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為中品,善治痹證,古人認為其是“三痹必用之藥”。川芎被古代醫(yī)家稱為“血中氣藥”,具有開通氣血之功,可活血化瘀,行氣止痛。桃仁破血行瘀,又被稱為“破血藥”,是古人治療各種因瘀血阻滯所致病證的常用藥物?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn),桃仁水煎醇沉液有舒張血管,改善血流量的作用[5,6]。紅花、沒藥活血散瘀止痛。當歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為中品,既可補血又能行血。香附理氣止痛,現(xiàn)代藥理證實,香附的乙醇提液能有效提高小白鼠的痛閾[7]。五靈脂具有散瘀、活血、止痛之功。羌活、地龍可舒筋通絡、宣痹止痛。牛膝引瘀熱下行。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,對緩解炎癥反應,改善病灶區(qū)域血液循環(huán)有重要作用。同時外用針刺推拿可強療效。研究發(fā)現(xiàn),針刺督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的腧穴及阿是穴可起到益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通經(jīng)活絡止痛的作用[8,9]。推拿既可松解粘連,恢復腰背肌肉韌性和協(xié)調(diào)性,又可促進氣血運行,改善病灶區(qū)域血液循環(huán),促進炎性水腫吸收,使瘀結(jié)自除。林堅等[10]指出推拿可抑制腰椎間盤突出癥模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)白細胞介素-23和其受體蛋白的表達,從而改善大鼠的運動功能和步態(tài)行為。上述三療法協(xié)同,可內(nèi)外兼治,共達扶正固本、活血散瘀、通筋舒絡、消腫定痛之效,從而使腰痛等癥狀自消。本次研究數(shù)據(jù)表明,觀察組臨床總有效率、VAS和JOA評分及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組。由于本研究時間有限,對于針刺推拿聯(lián)合身痛逐瘀湯治療此病的遠期療效及復發(fā)率相關數(shù)據(jù)不足,今后還需擴大樣本量更深層次研究。

總之,對于腰椎間盤突出癥(氣滯血瘀證)的患者,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上將針刺推拿和身痛逐瘀湯聯(lián)合應用具有更好的臨床效果。