楊 婕 王志剛 楊 霞 張錄梅 樊俐慧

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)是由多病因引起的以高血糖為特征的一組內(nèi)分泌疾病,嚴(yán)重威脅人民群眾健康,其中最常見(jiàn)的為2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM),病理機(jī)制為胰島素分泌的相對(duì)不足或絕對(duì)不足和(或)胰島素抵抗[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2],中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率達(dá)到11.2%,其中在招募30歲及以上的17349例新確診為糖尿病患者中,T1DM(經(jīng)典T1DM和成人隱匿型自身免疫性糖尿病)占5.8%;非T1DM(T2DM和其他特殊類型糖尿病)占94.2%以上[2],糖尿病人群中T2DM患者占90%以上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療2型糖尿病主要通過(guò)口服降糖藥物、注射胰島素、改變飲食運(yùn)動(dòng)等方式,但目前市場(chǎng)上降糖藥物品類眾多,劑型不一,糖尿病患者的用藥及劑量往往掌握不佳,且自身自制力不足,飲食控制不嚴(yán)格,導(dǎo)致血糖水平不穩(wěn)定。中醫(yī)學(xué)對(duì)于消渴(糖尿病)的治療在整體觀念、辨證論治原則的指導(dǎo)下,以中藥湯劑為主,輔以針刺、熏洗等療法,在臨床治療中取得了顯著效果。中藥湯劑雖療效較好,但起效慢、入口苦澀等缺點(diǎn),不易被患者接受,依從性較低。鑒于此,為提升患者依從性,保證中醫(yī)藥降糖效果,緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力,降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本,中藥劑型的轉(zhuǎn)變迫在眉睫。天水市中醫(yī)醫(yī)院王志剛主任醫(yī)師基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制出治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)方-葛連降糖丸,該方利用傳統(tǒng)中藥炮制理念和現(xiàn)代制藥工藝相結(jié)合,在臨床治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病方面療效顯著,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年11月—2022年6月選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的天水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診確診為2型糖尿病(濕熱內(nèi)蘊(yùn)型)患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(50例),對(duì)照組(50例)。比較2組一般資料,P>0.05,具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[2],其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血糖≥7 mmol/L,2 h FPG≥11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定主癥:口干,脘腹脹悶,或食后飽滿,頭身困重(多飲或多食、或多尿、或體質(zhì)量下降);次癥:體形肥胖,心胸?zé)?四肢倦怠,大便黏膩,小便色黃;舌脈舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。以上主癥必須具備其中2項(xiàng),次癥必須具備1～2項(xiàng),同時(shí)參照舌象、脈象,診斷濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合2型糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),病程大于8周;②中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;③年齡18～65歲;④受試者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)合并糖尿病急性并發(fā)癥者;②肝、腎功能受損者;③有嚴(yán)重急、慢性心衰等心功能損傷者;④近期發(fā)生多種感染性疾病或腫瘤者;⑤甲狀旁腺功能異常、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;⑥服用降脂及影響骨代謝等藥物者;⑦對(duì)治療的依從性較差而難以完成本次研究者。

1.5 治療方法對(duì)照組:①給予常規(guī)西醫(yī)治療:糖尿病宣教,糖尿病低鹽低脂飲食,適量活動(dòng);②鹽酸二甲雙胍片0.5 g,每日2次,早晚飯前服用,觀察8周。治療組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,給予天水市中醫(yī)醫(yī)院協(xié)定處方葛連降糖丸(葛根、黃芩、黃連、西洋參、僵蠶、水蛭、知母、三七、天花粉、山藥、苦瓜、干姜、黃芪、茯苓)。用法用量:口服,每次9 g,每天3次,觀察8周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn):參考2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定積分量表,治療前后各評(píng)定1次。見(jiàn)表2。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中尼莫地平法制定療效量表。見(jiàn)表3。

表2 中醫(yī)癥狀積分量表

表3 中醫(yī)證候療效量表

1.6.2 西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)①測(cè)定2組空腹靜脈血漿血糖(FPG)、餐后2 h靜脈血漿血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);②測(cè)定2組血脂四項(xiàng):總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);③測(cè)定2組胰島素及C肽指標(biāo),包括空腹胰島素(FINS)、餐后2 h胰島素(2 h INS)、空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2 h C-P);④2組患者治療8周后血糖、糖化血紅蛋白療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中有關(guān)內(nèi)容制定。見(jiàn)表4。

表4 血糖及糖化血紅蛋白療效評(píng)定量表

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與治療前測(cè)積分比較,均P<0.05;與對(duì)照組治療后積分比較,均P<0.05。本研究結(jié)果顯示,2組患者治療8周后癥狀積分均有所下降(P<0.05),治療組癥狀積分下降更為明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較2組患者治療8周后均有效,治療組、對(duì)照組總有效率比較,治療組療效更優(yōu)(P<0.05)。

表6 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例,%)

2.3 2組患者血糖及糖化血紅蛋白變化比較2組患者治療前FPG、2 h PBG、HbA1c比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后與治療前比較,均P<0.05;治療組治療后與對(duì)照組比較,均P<0.05。2組患者治療8周后FPG、2 h PBG、HbA1c均有所下降(P<0.05),且治療組FPG、2 h PBG、HbA1c下降更為明顯(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表7。

表7 2組患者血糖及糖化血紅蛋白變化比較 (例,

2.4 2組患者血脂變化比較2組患者治療前TC、TG、HDL-C、LDL-C比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組治療后與治療前比較,均P<0.05;治療組治療后與對(duì)照組比較,均P<0.05。見(jiàn)表8。

2.5 2組患者胰島素 C肽變化比較2組患者治療8周后FINS、2 h INS、FCP、2 h C-P均有所下降(P<0.05),治療組FINS、2 h INS、FCP、2 h C-P下降更為明顯(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表9。

表8 2組患者血脂變化比較

表9 2組患者胰島素 C肽變化比較 (例,

2.6 2組患者治療8周后血糖及糖化血紅蛋白療效比較2組患者治療8周后均有效,且治療組療效更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表10。

表10 2組患者治療8周后療效比較 (例,%)

3 討論

“脾癉”一名源自《素問(wèn)·奇病論》中:“有病口甘者,病名為何?何以得之?歧伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。根據(jù)古文論述,過(guò)食肥甘厚膩是脾癉發(fā)生的重要原因,飲食不節(jié)造成機(jī)體肥胖,導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯,郁久化熱,濕熱之氣上乘于口故見(jiàn)口甘。由此可見(jiàn),脾癉的病機(jī)是“中滿內(nèi)熱”,其病位在脾胃,治療以消膏降濁、行氣開(kāi)郁為主[5]。肥胖(或超重)——脾癉——消渴——消渴并發(fā)癥是2型糖尿病的自然發(fā)展過(guò)程。脾癉作為消渴的起始階段,過(guò)食肥甘為其始動(dòng)因素,脾癉階段若得不到有效控制,便發(fā)展為古代所論之“消渴”。 若消渴日久,變證百出,則進(jìn)入后期并發(fā)癥階段。

經(jīng)方葛根芩連湯出自漢代張仲景所著《傷寒雜病論》太陽(yáng)病篇,主治太陽(yáng)表邪內(nèi)陷所致協(xié)熱下利證,臨床主要用于治療痢疾、腹瀉等?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于其臨床應(yīng)用更為廣泛,如仝小林院士臨床應(yīng)用葛根芩連湯加減治療2型糖尿病腸道濕熱證,取得良好療效[6]。姚忠強(qiáng)等[7]通過(guò)對(duì)82例擬行手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者術(shù)前加用葛根芩連湯治療,可有效調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者的免疫水平和炎癥反應(yīng)。李晉[8]通過(guò)葛根芩連湯加減聯(lián)合根面平整術(shù)治療慢性牙周炎,臨床取得良好療效。鄭曉東等[9]利用葛根芩連湯治療濕熱阻絡(luò)型糖尿病周圍神經(jīng)病變,療效顯著。耿昌等[10]通過(guò)臨床應(yīng)用葛根芩連湯加失笑散輔助治療毒熱瘀阻型頸動(dòng)脈粥樣硬化,也獲得了顯著療效。

葛連降糖丸是王志剛主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制出的治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)方,是經(jīng)方葛根芩連湯的加味方經(jīng)過(guò)制備工藝優(yōu)化制成的水丸。葛連降糖丸整方共計(jì)14味中藥,以葛根、黃芩、黃連為君藥,葛根味辛性涼,藥性輕揚(yáng)升發(fā),既可解表退熱,又能升舉脾胃清陽(yáng)之氣,《本草經(jīng)疏》云葛根為“解散陽(yáng)明溫病熱邪要藥”,可改善煩渴欲飲等癥狀,方中用量最大。黃芩、黃連苦寒,黃芩清上焦肺熱,黃連清中焦胃熱,二者相配可清胃腸濕熱。以西洋參、天花粉、知母、山藥、苦瓜為臣,西洋參味苦、微甘,性涼,具有滋陰補(bǔ)氣、生津止渴、除煩躁、扶正氣之功;知母苦寒,具有通利大小便之功,可使?jié)駸釓拇笮”愣?天花粉、苦瓜清熱瀉火,生津止渴;以上藥物益氣生津養(yǎng)陰,增強(qiáng)君藥清熱之功。以三七、水蛭、僵蠶、茯苓、黃芪為佐藥,黃芪具有補(bǔ)氣固表之功;三七、水蛭、僵蠶活血通絡(luò);茯苓健脾祛濕。干姜、甘草作為使藥,干姜味辛性熱佐制黃連、黃芩苦寒之用;甘草調(diào)和諸藥。全方既有清熱燥濕之功,又兼顧化痰散結(jié)消積之效,活血通絡(luò)乃該方特色。王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為“瘀”既是糖尿病的病理產(chǎn)物,又是糖尿病的致病因素,貫穿于整個(gè)脾癉——消渴——消渴并發(fā)癥過(guò)程,因此,早期治絡(luò),全程通絡(luò)尤顯重要,故方中加水蛭、三七、僵蠶以化瘀通絡(luò)。脾癉患者多因嗜食肥甘厚膩,造成胃納太過(guò)而脾運(yùn)不及,積于中焦,形成中滿內(nèi)熱之勢(shì)。脾虛不運(yùn)易生痰濕,痰濕壅阻氣機(jī),氣不行血,瘀血內(nèi)阻,痰濁瘀血搏結(jié),沉積于脈絡(luò)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)。脾為生痰之源,脾運(yùn)則痰消。因此,在治療過(guò)程中健運(yùn)脾胃以恢復(fù)脾胃生理功能,故方中加入茯苓、山藥等。

根據(jù)藥理學(xué)研究,葛根的主要成分是葛根素,葛根素具有降血糖、降血脂、抗氧化等作用[11]。黃連的主要成分為小檗堿,臨床研究表明其對(duì)空腹胰島素和血糖水平有控制作用[12,13];黃芩的主要成分為黃芩苷、黃芩素,黃芩苷能顯著降低糖尿病大鼠血糖、血脂的水平[14];黃芩素可以顯著提高T2DM小鼠的糖耐量和胰島素水平,保護(hù)β細(xì)胞[15]。研究表明,黃芩與黃連配伍治療2型糖尿病療效優(yōu)于單用[16]。甘草酸是甘草的主要有效成分,臨床研究表明,甘草酸口服時(shí)可顯著降低血糖濃度,改善胰島素敏感性和血脂參數(shù)[17]。黃芪主要活性成分為黃芪甲苷,現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪甲苷可有效降低糖尿病模型大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平,并能提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,改善胰島素抵抗水平,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),知母具有明顯降血糖及糖化血紅蛋白作用[19]。藥理學(xué)研究表明,西洋參多糖肽能夠有效調(diào)節(jié)、控制糖尿病小鼠的血糖值和提高糖尿病模型小鼠糖耐量的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者治療8周后中醫(yī)癥狀積分及血糖、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)均有所下降(P<0.05),治療組中醫(yī)癥狀積分及血糖、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)下降更為明顯(P<0.05)。本研究表明葛連降糖丸能夠調(diào)控濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病糖脂代謝且改善胰島功能療效顯著。

綜上所述,葛連降糖丸可以調(diào)控濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2型糖尿病糖脂代謝且改善胰島功能,緩解糖尿病患者經(jīng)濟(jì)壓力,降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本,值得臨床應(yīng)用推廣。