米 考

不孕癥一般是指夫妻同居在無避孕措施的情況下正常性生活超1年仍未懷孕的情況,因其原因復(fù)雜,約30%病因難查,治療困難[1,2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射—胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕技術(shù)逐漸成熟,但妊娠率受多種因素影響始終停留在30%～40%[3]。中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想,根本在于“中和”,重視陰陽、氣血調(diào)和,其認(rèn)為腎藏精,主宰生殖,調(diào)理女子沖任、胞宮、天癸平衡,肝主疏泄,調(diào)理全身氣機(jī),而肝腎同源,女子情志不暢,久致腎虛氣滯、陰陽失衡,阻礙排卵,影響生殖,引起不孕[4,5]。開郁調(diào)經(jīng)湯有解郁疏肝、種子調(diào)經(jīng)之效。本研究旨在分析中和醫(yī)派思想下的開郁調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合情志干預(yù)在接受IVF/ICSI-ET助孕肝郁腎虛型不孕患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武靈鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年3月—2021年6月收治的120例肝郁腎虛型不孕患者,均接受IVF/ICSI-ET助孕治療,根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組:年齡26～48歲,平均(35.64±3.67)歲;病程1～5年,平均(3.01±0.73)年。觀察組:年齡25～48歲,平均(36.27±3.42)歲;病程1～6年,平均(2.97±0.81)年。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)武靈鎮(zhèn)衛(wèi)生院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中婦科疾病肝郁腎虛型相關(guān)準(zhǔn)則,主癥:月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)色暗紅、經(jīng)量過多或偏少、經(jīng)質(zhì)稀薄或閉經(jīng);腰骶酸痛;次癥:耳鳴、頭暈、小腹脹痛、性欲減退、痛無定處;舌脈:舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈弦,尺脈沉弱。符合主癥加1～2項(xiàng)次癥,參照舌脈可確診。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn):婚后1年性生活正常,無避孕,未懷孕。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);男方精液正常;首次接受IVF/ICSI-ET助孕治療者;患者及家屬對(duì)方案知情,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要器官功能異常者;存在先天性卵巢功能障礙者;合并生殖器官腫瘤、畸形、重度炎癥者;夫妻存在遺傳病不宜生育者;合并嚴(yán)重傳染性疾病者;對(duì)本研究藥物過敏者;依從性差者。

1.4 方法2組均接受IVF/ICSI-ET助孕治療,于胚胎/囊胚移植后繼續(xù)觀察6個(gè)月。

對(duì)照組給予常規(guī)治療:(1)西醫(yī)治療:月經(jīng)后第5天給予達(dá)英35(Jenapharm GmbH &Co.KG,批準(zhǔn)文號(hào)J20140114)治療,1片/d,睡前口服,連續(xù)用藥2～3周后,肌肉注射長效達(dá)菲林(GnRH-a)0.3～1.5mg,連續(xù)注射14～28 d,注射促性腺激素(Gn)(據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、卵巢反應(yīng)調(diào)整用量),常規(guī)劑量112.5～225 IU/d,同時(shí)B超監(jiān)測(cè)患者卵泡發(fā)育情況,調(diào)整Gn用量,連續(xù)用藥直至HCG注射日,注射HCG后36～38 h取卵,行常規(guī)IVF,第3～5天進(jìn)行雙胚胎/囊胚移植。(2)情志干預(yù):①環(huán)境干預(yù):保持治療室環(huán)境安靜、整潔,適當(dāng)擺放綠植,營造和諧環(huán)境;②詳細(xì)用藥指導(dǎo):于患者復(fù)診時(shí),向患者及家屬講解整體治療方案,在調(diào)整用藥前,向患者詳細(xì)說明藥物使用規(guī)范,并向患者講解使用新藥物的原因、作用;③語言鼓勵(lì):通過親切、積極的語言安撫患者焦慮、消極情緒,強(qiáng)調(diào)健康心態(tài)對(duì)治療的積極作用,同時(shí)指導(dǎo)家屬每天晚上睡前與患者談心、交流,對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì);④放松練習(xí):教授患者及家屬學(xué)習(xí)穴位按摩,10 min/次,1次/d,由家屬協(xié)作患者完成,幫助患者放松身體;同時(shí)教授其學(xué)習(xí)八段錦、太極等活動(dòng),20 min/次,3～4次/周,鼓勵(lì)家屬與患者共同進(jìn)行;指導(dǎo)患者每日早上,靜坐冥想10～15 min,可借助音頻指導(dǎo),放松身心,放空思緒。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,于GnRH-a日前3個(gè)月加服開郁調(diào)經(jīng)湯,方劑:麥冬15 g,紫河車15 g,當(dāng)歸15 g,白芍10 g,白術(shù)15 g,香附15 g,牡丹皮15 g,天花粉15 g,茯苓15 g,熟地黃20 g。排卵期者增加王不留行10 g,丹參10 g,雞血藤10 g;黃體期者增加杜仲10 g,紫蘇梗10 g。1劑/d,以水煎取汁300 ml,分早晚2次使用,連續(xù)服藥至HCG注射日。

1.5 觀察指標(biāo)(1)妊娠結(jié)局:接受IVF/ICSI-ET助孕治療4～5周后入院取血檢測(cè),人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)呈陽性,且行B超檢查,監(jiān)測(cè)到一個(gè)或多個(gè)孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠,臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。臨床妊娠后,持續(xù)穩(wěn)定12周及以上為持續(xù)妊娠,持續(xù)妊娠率=持續(xù)妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)中醫(yī)證候積分:對(duì)患者月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量偏少或過多、經(jīng)色暗紅、經(jīng)質(zhì)稀薄、腰骶酸痛等主癥由無到重按照0、1、2、4分進(jìn)行評(píng)估,閉經(jīng)患者前4項(xiàng)主癥均為4分。(3)心理狀態(tài):采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估治療前后患者心理狀態(tài),量表滿分均為100分,評(píng)分越高,表示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。(4)激素水平:治療前后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B(INH-B)、雌激素(E2)、孕激素(P)水平。(5)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué):經(jīng)陰道B超檢測(cè)患者治療前后子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)。(6)不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)2組出現(xiàn)頭暈、胃腸道反應(yīng)、惡心、卵泡過度刺激綜合征等情況。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局觀察組臨床妊娠率71.66%(43/60)、持續(xù)妊娠率40.00%(24/60)均高于對(duì)照組53.33%(32/60)、21.67%(13/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者妊娠結(jié)局對(duì)比 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療后,觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分,

2.3 心理狀態(tài)治療后,觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 激素水平治療后,觀察組INH-B、AMH水平低于對(duì)照組,E2、P水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者心理狀態(tài)對(duì)比 (分,

表4 2組患者激素水平對(duì)比 (例,

2.5 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)治療后,觀察組PI、RI水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 (例,

2.6 不良反應(yīng)2組均未出現(xiàn)卵泡過度刺激綜合征,觀察組不良反應(yīng)率3.33%(2/60)與對(duì)照組5.00%(3/60)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)對(duì)比 (例,%)

3 討論

不孕癥已成為世界性醫(yī)學(xué)問題,關(guān)系人類健康,生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展為治療提供多種思路,而IVF/ICSI-ET助孕治療后,還需經(jīng)過兩精結(jié)合、胚胎著床、胚胎發(fā)育、分娩等漫長過程,影響因素增多,在臨床妊娠后醫(yī)師對(duì)藥物的選擇會(huì)更加謹(jǐn)慎,如何在減少不良反應(yīng)的同時(shí),還能提高妊娠成功率仍需進(jìn)一步研究[8]。

傳統(tǒng)西藥治療不孕短期療效顯著,可較快緩解臨床癥狀,但不孕致病機(jī)制復(fù)雜,多數(shù)患者致病原因不明,且長期使用西藥不良反應(yīng)會(huì)增所,遠(yuǎn)期療效不佳。中和醫(yī)派以調(diào)氣血、衡出入、平升降以達(dá)陰陽中和為基本指導(dǎo)思想,而陰陽失衡與氣血失調(diào)相關(guān),且女性生殖由腎氣盛衰、天癸至與竭主宰,《素問·奇病論》中有言:“胞絡(luò)者系于腎”,腎主生殖,與胞宮經(jīng)脈相連,腎氣不足可致不孕,而肝主情志,女子易受七情所傷,積念在心,而致氣滯肝郁,脾運(yùn)失調(diào),久則致胞宮無法攝精成孕,影響生殖[9]。如《景岳全書》中所言:“產(chǎn)育由于血?dú)狻瓫_任不充則胎孕不受”,可見情志所致肝氣郁結(jié),可致沖任不調(diào),無法生殖。故應(yīng)以調(diào)暢情志、補(bǔ)腎疏肝為主要治療原則。情志干預(yù)可通過語言、神情、行為及外部環(huán)境對(duì)其“七情”進(jìn)行干預(yù),化解患者因久悲、久思等不良情緒。但單純?cè)黾忧橹咀o(hù)理,對(duì)七情所致的臟腑損傷改善有限,聯(lián)合中藥治療,有望提高療效。開郁調(diào)經(jīng)湯源自《傅青主女科》,經(jīng)臨床試驗(yàn)研究而來,是治療不孕的重要方劑,方中當(dāng)歸具有止痛調(diào)經(jīng)、活血補(bǔ)血之效;白芍可養(yǎng)肝血、益肝陰;白術(shù)具有健脾補(bǔ)氣之效;香附性平不偏、微甘能和,可平肝氣之逆,疏肝氣之郁;麥冬有除煩靜心、清腦利尿、補(bǔ)血調(diào)氣之效;紫河車可養(yǎng)血益氣、調(diào)理虛寒;牡丹皮入肝、腎經(jīng),有活血散瘀、涼血清熱之功;天花粉可潤燥清肺、消癰解毒、生津清熱、活血化瘀;熟地黃具有補(bǔ)腎滋陰、填髓益精之效;茯苓有益脾寧心、滲濕利水之效;同時(shí)本研究結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),在排卵期,加入雞血藤、丹參、王不留行,具有化瘀活血、理氣疏肝、活絡(luò)通經(jīng)之功效,黃體期加入紫蘇梗、杜仲,可滋補(bǔ)肝腎、安胎托里;諸藥合用,共奏解郁疏肝、滋補(bǔ)腎陽、活血散瘀之效[10]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組妊娠率高于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05),說明聯(lián)合中和醫(yī)派之開郁調(diào)經(jīng)湯可改善患者臨床癥狀,提高妊娠成功率。妊娠率的提高與患者子宮功能好轉(zhuǎn)相關(guān),PI、RI是子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo),可反映卵巢血流灌注情況,數(shù)值越低,表示灌注越豐盈,卵巢狀態(tài)越高[11]。AMH由初期卵泡、小竇狀卵泡等分泌合成,水平相對(duì)穩(wěn)定,是反映卵巢儲(chǔ)備功能的較好指標(biāo);INH-B在健康機(jī)體分泌水平較低,水平升高會(huì)抑制FSH釋放,阻礙卵泡生長,可反映卵巢反應(yīng)性;E2可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生,具有促進(jìn)子宮、卵泡發(fā)育的作用;P可松弛子宮肌,為精卵在子宮腔內(nèi)發(fā)育創(chuàng)造有利條件,兩者具有拮抗作用,處于相對(duì)制約的平衡狀態(tài)[12]。本研究對(duì)患者子宮動(dòng)脈血流、激素水平進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后觀察組PI、RI低于對(duì)照組,E2、P高于對(duì)照組,說明開郁調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合治療可改善子宮血流動(dòng)力學(xué),調(diào)節(jié)激素水平。推測(cè)原因可能是,中和醫(yī)派之開郁調(diào)經(jīng)湯中的香附含有糖類、生物堿、揮發(fā)油等成分,其中揮發(fā)油具有雌激素活性特性,可調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平,有助于E2、P等激素水平穩(wěn)定;當(dāng)歸煎煮后,可起到興奮小鼠子宮的作用,具有調(diào)節(jié)子宮功能的作用;牡丹皮可消除機(jī)體過多自由基,減輕氧化應(yīng)激損傷,具有顯著抗氧化的作用,可減輕子宮損傷;多藥聯(lián)合可整體調(diào)理患者體質(zhì)狀況,促進(jìn)子宮局部組織供血平衡,穩(wěn)定子宮功能,促進(jìn)激素水平穩(wěn)定[13,14]。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),說明開郁調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合治療可改善患者不良情緒。可能是因?yàn)榘咨痔崛∥锟烧{(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中單胺物質(zhì),進(jìn)而起到改善情緒的作用;當(dāng)歸可提高多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)水平,起到興奮神經(jīng)的作用;紫河車具有調(diào)節(jié)免疫力的作用;牡丹皮中起效成分丹皮酚具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用;開郁調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合多種中藥材進(jìn)行治療,對(duì)患者情緒調(diào)節(jié)具有積極促進(jìn)作用,因此在情志干預(yù)基礎(chǔ)上,輔以開郁調(diào)經(jīng)湯治療,可強(qiáng)化治療效果,緩解患者不良情緒,從而對(duì)病情恢復(fù)起到積極促進(jìn)作用[15,16]。

綜上可知,開郁調(diào)經(jīng)湯治療,可顯著改善患者臨床癥狀,緩解不良情緒,調(diào)節(jié)子宮代謝功能,提高妊娠率。IVF/ICSI-ET助孕患者后期出現(xiàn)并發(fā)癥比率較正常受孕者高,本研究雖對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和護(hù)理干預(yù),但部分高齡患者仍出現(xiàn)流產(chǎn)的情況,臨床還需對(duì)高齡流產(chǎn)影響因素進(jìn)行研究,從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),以進(jìn)一步提高治療效果。