胡青 黃挺
[摘要]?腹水是中晚期原發(fā)性肝癌常見臨床癥狀之一,具有量大、反復、頑固的特點,嚴重影響患者生存質(zhì)量。目前臨床常用的腹腔穿刺引流、利尿等治療手段存在一定的局限性,不良反應不容忽視。中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌腹水療效確切,有其獨特的優(yōu)勢。本文對中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌腹水的病因病機、中醫(yī)證型、中藥治療及其作用機制進行綜述。
[關鍵詞]?中醫(yī)藥;原發(fā)性肝癌;腹水
[中圖分類號]?R259??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.029
癌癥是全球范圍內(nèi)人群的主要死亡原因之一,流行病學調(diào)查結果顯示,我國原發(fā)性肝癌(primary?hepatic?carcinoma,PHC)的發(fā)病率位居惡性腫瘤前5位,病死率位居第2位,對我國居民的生命安全造成嚴重威脅[1]。PHC發(fā)病較為隱匿,早期診斷率較低,大多數(shù)患者被確診時已為中晚期,失去了行根治性手術的機會[2]。腹水是中晚期PHC常見臨床表現(xiàn)之一,伴有多種并發(fā)癥,極大降低了患者的生存質(zhì)量和生存期[3]?,F(xiàn)代臨床治療PHC腹水的方法包括腹腔穿刺引流、利尿、補充白蛋白、靶向治療、腹腔灌注化療等,療效局限且不良反應較大[4]。研究表明,中醫(yī)藥在治療PHC腹水方面較有優(yōu)勢,可提高治療效果,減輕患者痛苦,提高患者生存質(zhì)量,延長患者生存期[5]。因此,應用中醫(yī)藥治療PHC腹水越來越受到研究者的重視,本文對中醫(yī)藥治療PHC腹水的最新研究進展進行綜述。
1??PHC腹水的病因病機
PHC腹水臨床表現(xiàn)為腹大脹滿,皮色蒼黃,腹壁脈絡顯露等,可歸為中醫(yī)學“臌脹”“蠱脹”“水蠱”“血臌”“蜘蛛蠱”等范疇。臌脹的病因病機錯綜復雜,歷代醫(yī)家對此論述繁多。《諸病源候論·水蠱候》[6]認為,本病病因與“水毒”有關,并提到“經(jīng)絡痞澀,水氣停聚,在于腹內(nèi)”?!毒霸廊珪夥种T脹論治》[7]認為,臌脹的形成與飲食、情志、勞欲等相關,并提出“治脹當辨虛實”。張仲景所著的《金匱要略》[8]中沒有“臌脹”病名,根據(jù)其主要癥狀,相當于其所述的“肝水、脾水、腎水”,指出該病的發(fā)病機理與肝、脾、腎三臟功能障礙有關。
近現(xiàn)代醫(yī)家基于前人對臌脹的認識,結合自身臨床經(jīng)驗和研究結果,對臌脹的病因病機有了更深刻的認知。有學者認為,臌脹病因可分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因多為情志所傷、勞欲過度、病后續(xù)發(fā)等,病機總屬本虛標實、虛實夾雜,肝、脾、腎三臟虛損為本,氣滯、血瘀、水停為標[9]。還有學者在氣滯、血瘀、水濕基礎上提出臌脹兼濕熱、瘀熱、肝風之變,病位主要在肝脾,后期可累及腎、心、肺[10]。郝菲菲等[11]在論述徐國仟治療臌脹經(jīng)驗時提到,酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志六淫皆可導致臌脹的發(fā)生,病變臟腑除肝脾腎之外與胃有一定關系。
2??PHC腹水的中醫(yī)證型
目前,國內(nèi)學者對PHC腹水的中醫(yī)辨證分型眾說紛紜,尚無統(tǒng)一標準,但也不外乎從肝、脾、腎入手,認為致病因素主要為氣滯、血瘀、水濕?!吨嗅t(yī)惡性腹腔積液的診療指南(草案)》[12]將惡性腹水分為氣滯血瘀型、濕熱蘊結型、寒凝濕阻型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型5型。有學者認為,PHC腹水因肝、脾、腎功能失調(diào),病久生邪,即風、濕、痰、熱、瘀等,主張將PHC腹水分為血瘀水停、氣滯濕阻、水熱蘊結、脾虛濕盛、陽虛水泛、陰虛水停6型[13]。另有研究者認為PHC腹水可分為從肺論治濕熱型、從絡論治淤毒型、從脾論治陽虛型3型[14]。
3??PHC腹水的中藥治療
3.1??中藥內(nèi)治
PHC腹水病機為本虛標實,常虛實夾雜。中藥內(nèi)治大多以扶正祛邪為治則,偏重攻補兼施。根據(jù)不同證型,主要治法有消癥逐水、疏肝理氣、健脾利水、溫補脾腎、溫陽利水、養(yǎng)陰健脾等。①陰虛水停型:唐亞樂等[15]用保肝利水湯治療陰虛水停型PHC腹水,其中對照組采用常規(guī)利尿、保肝等對癥治療,治療組在對照組基礎上加用保肝利水湯連服14d,結果顯示治療組的中醫(yī)證候積分、肝功能指標及臨床療效評價均優(yōu)于對照組。②脾腎陽虛型:褚亮等[16]使用實脾散治療PHC腹水,患者被隨機分為治療組和對照組,兩組均予以西藥常規(guī)治療,治療組加用實脾散中藥內(nèi)服,結果顯示治療組總有效率為59.62%,對照組總有效率為29.41%,治療組的總有效率明顯優(yōu)于對照組。③氣滯濕阻型:胡鑫等[17]運用疏肝健脾逐水湯治療PHC腹水,患者被隨機分為治療組和對照組,對照組抽取腹水后腹腔內(nèi)注入化療藥物,治療組在此基礎上每日加服疏肝健脾逐水湯,連續(xù)8周,結果顯示治療組的中醫(yī)證候積分、生存質(zhì)量、不良反應發(fā)生率等均優(yōu)于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義。
3.2??中藥外治
PHC腹水患者多伴有消化道癥狀,如惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹等,對口服藥物存在一定的困難與排斥性。中藥外治法通過敷、貼、擦、涂、熏、蒸等,使藥物透過表皮屏障,迅速到達臟腑而起效。中醫(yī)認為腹部循行多條重要經(jīng)絡,疏通腹部經(jīng)絡可促進血液循壞,提高機體免疫力,調(diào)節(jié)臟腑功能,因此中藥外治法多選在腹部。陳道磊[18]使用實脾消水散聯(lián)合撳針治療PHC腹水,患者被隨機分為治療組和對照組,對照組使用撳針治療,治療組在此基礎上加用實脾消水散進行穴位貼敷,結果顯示治療組的生命質(zhì)量評分、臨床常見癥狀評分、糖類抗原125水平、腹水療效及體質(zhì)改善情況均優(yōu)于對照組。同時,有研究者將PHC腹水患者隨機分為對照組和治療組,兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療(限鈉鹽、利尿、輸注白蛋白),治療組在對照組基礎上加用中藥制劑外敷于腹部,治療一段時間后,比較兩組患者的腹水深度、中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量等,結果顯示治療組均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[19-20]。
4??中藥治療PHC腹水的作用機制
4.1??抗腫瘤作用
PHC是PHC腹水發(fā)生的病理基礎,中藥治療PHC腹水與其抗腫瘤作用相關。大量研究表明,中藥抗PHC作用是通過抗腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡和焦亡、減少腫瘤血管生成、抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等而實現(xiàn)[21]。胡娜等[22]研究發(fā)現(xiàn),淫羊藿素能夠抑制PHC中HepG2細胞增殖并促進其凋亡,從而達到抑制PHC的目的。楊瑩等[23]研究發(fā)現(xiàn),茯苓提取物茯苓多糖通過激活焦亡經(jīng)典信號通路NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3(NOD-like?receptor?thermal?protein?domain?associated?protein?3,NLRP3)/消化道皮膚素D/胱天蛋白酶(cysteinyl?aspartate?specific?proteinase,Caspase)-1,影響其表達水平,從而促進PHC細胞焦亡。動物實驗證實,鴉膽子油可上調(diào)微RNA-29b基因的表達水平,影響p53、凋亡相關蛋白Bcl-2的表達,激活相關細胞凋亡通路,顯著誘導PHC細胞凋亡,延長患者生存時間[24]。馮鑫等[25]研究證實,參芪抑瘤方中的79種有效成分可作用于PHC的多個靶點,并通過以磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositide?3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein?kinase?B,AKT)為代表的多條信號通路,促進PHC細胞凋亡,抑制細胞增殖和遷移,減少血管生成,達到治療PHC的目的。
4.2??調(diào)節(jié)免疫作用
PHC的發(fā)生、發(fā)展與免疫功能密切相關。PHC通過激活機體免疫細胞而直接殺傷腫瘤細胞,或機體的抗腫瘤免疫應答被激活,患者的免疫功能增強,抑制腫瘤的生長與發(fā)展[26]。賈麗君等[27]探討參芪五味子顆粒對PHC荷瘤小鼠免疫功能的影響,結果表明參芪五味子顆??商岣咂⑴K中激活的T細胞、B細胞及自然殺傷T細胞比例,降低對抗腫瘤免疫反應具有抑制作用的調(diào)節(jié)性T細胞比例,促進機體抗PHC免疫應答。T細胞介導的細胞免疫在抗腫瘤細胞中起著十分重要的作用,Yang等[28]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸可促進CD8+?T細胞的效應功能浸潤至PHC荷瘤小鼠中,抑制PHC腫瘤的生長。相關研究表明,人參皂苷在一定程度上可增強自然殺傷細胞活性、巨噬細胞功能、免疫器官指數(shù)、細胞介導的免疫應答,并通過增加CD4+含量、提高CD4+/CD8+比值來緩解免疫抑制,發(fā)揮調(diào)節(jié)抗PHC免疫應答作用[29]。
4.3??抗炎作用
PHC微環(huán)境是當前研究的熱點之一,其特征之一為炎癥反應。炎癥微環(huán)境有利于腫瘤免疫抑制微環(huán)境的形成,招募的炎癥免疫細胞可輸送炎癥相關免疫因子,促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移,提高其播種存活率,使腫瘤細胞惡性進展[30]。炎癥小體是一組由NLRP3、NLRC4、NLRP6等多種蛋白組成的蛋白質(zhì)復合體,是炎癥反應的中心環(huán)節(jié),炎癥小體與炎癥相關疾病如癌癥、糖尿病、肥胖癥等密切相關[31]。研究表明,NLRP3表達失調(diào)在PHC進程中發(fā)揮重要作用[32]。樂寧等[33]研究發(fā)現(xiàn),健脾益氣方可通過抑制Caspase-1表達水平,影響NLRP3活化及其相關炎癥因子的表達,進而抑制PHC炎癥的加劇。核因子κB(nuclear?factor-κB,NF-κB)和信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活因子(signal?transduction?and?activator?of?transcription?3,STAT3)同時參與炎癥及腫瘤的發(fā)生過程,兩者可能是調(diào)控腫瘤炎癥微環(huán)境的核心分子,并影響一系列炎癥細胞因子,如白細胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-1β、TNF-α、IFN-γ等的表達,維持腫瘤炎癥微環(huán)境[34-35],其中IL-6是關聯(lián)炎癥與腫瘤最為核心的炎癥細胞因子[36]。研究顯示,姜黃的主要活性成分姜黃素可通過調(diào)控跨膜受體蛋白Notch信號通路,下調(diào)TNF-α、IL-1β及IL-6的表達水平,發(fā)揮抗炎作用[37]。張晗等[38]研究發(fā)現(xiàn),珍珠梅黃酮納米粒可調(diào)節(jié)STAT3介導的AKT/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian?target?of?rapamycin,mTOR)通路,抑制磷酸化AKT、磷酸化mTOR、IL-6、IL-8的表達水平,從而抑制脂多糖誘導的PHC細胞炎癥反應。
4.4??利尿作用
臨床常使用利尿劑調(diào)節(jié)PHC腹水患者體內(nèi)的水液代謝,長期使用可能引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂;相關研究表明,中藥也能發(fā)揮利尿劑作用,且不良反應較小[39]。李玉婷等[40]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn),芫花單煎液可有效抑制PHC腹水量,且配伍等量甘草時其抑制作用增強,其作用機制可能為降低腎臟組織中水通道蛋白(aquaporin,AQP)2和腎加壓素V2受體蛋白表達水平,以減少水分的重吸收,促進尿液分泌,達到利尿、抗PHC腹水效果。王彩霞等[41]研究商陸皂苷類成分祛腹水的藥效作用及其機制,結果顯示與模型組相比,商陸總皂苷組小鼠腹水量減少,尿量及糞便含水量增加,這可能與降低血清抗利尿激素、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相關激素腎素水平,抑制腎臟AQP1~AQP4、結腸AQP1、AQP3及PI3K/AKT信號通路相關蛋白的表達有關。Zhang等[42]研究發(fā)現(xiàn),大戟中提取的總二萜類化合物通過抑制蛋白激酶C活性,降低腎臟組織中AQP1~AQP4的表達,促進利尿,發(fā)揮抗癌性腹水作用。蔚林蘭等[43]觀察水律湯對PHC腹水小鼠尿中K+、Na+、Cl–離子濃度的影響,結果發(fā)現(xiàn)水律湯組小鼠尿量明顯增加,尿中K+、Na+、Cl–離子濃度較空白組、模型組均升高,且對水律湯高劑量組小鼠腹腔注射NOS抑制劑后,尿中Na+、K+、Cl–的排出降低,提示其利尿機制可能與一氧化氮生成有關。
5??小結
中醫(yī)藥治療PHC腹水的療效和優(yōu)勢已經(jīng)逐漸獲得證實和認可。首先,中醫(yī)藥治療可貫穿PHC的各個階段,具有獨特優(yōu)勢,可減少化療引起的消化道反應、骨髓抑制,改善放療、介入治療對肝功能的損傷,且不良反應較小[44]。其次,中醫(yī)藥治療可有效緩解PHC腹水患者的腹水及臨床常見癥狀,改善患者體質(zhì),提高生存質(zhì)量,延長生存期。最后,中藥治療PHC腹水機制研究表明,中藥可實現(xiàn)多途徑、多靶點、多層次治療?;谝陨蟽?yōu)勢,越來越多的中藥單體及復方投入臨床應用,治療效果顯著。中藥成分復雜,尤其是中藥復方,對抗PHC腹水的中藥有效成分及作用機制需要更多、更深層次、更全面的體內(nèi)外實驗研究,為未來中醫(yī)藥精準治療PHC腹水,甚至是中西醫(yī)藥物有效成分融合治療提供新方向。
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