卓珍珍 高文思 吳秀華 楊素娟 吳華麗

福建省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤外科,福建省福州市 350014

乳腺癌是全球高發(fā)惡性腫瘤之一,絕大部分乳腺癌患者需要行乳房切除術(shù)和化療輔助治療。乳房缺失增加了患者痛楚,形成嚴重自卑、內(nèi)疚心理,多數(shù)術(shù)后患者都存在嚴重病恥感,而且術(shù)后化療所產(chǎn)生的毒副作用會增加患者生理痛苦,易使患者產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等負性情緒,喪失治療信心,因此加強乳腺癌患者的臨床護理十分必要[1]。美國著名家庭治療師薩提亞曾提出“冰山理論”心理治療手段,該理論以“冰山”隱喻人類的自我,高聳在外的“冰山”只是人的表面行為,水下支撐才是人的深層次自我,暗指人們通常只看到人的外在行為,缺乏對內(nèi)在的理解,如同乳腺癌患者的負性情緒可受多方面因素影響,需要深入挖掘才能解決實際問題。多維度驅(qū)動主要包括認知維度、替代經(jīng)驗維度、行為成就維度、身心狀態(tài)維度4個方面,將冰山理論與不同維度融合能夠驅(qū)動和增強患者自我效能,使其擺脫消極應(yīng)對方式,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,從而積極主動面對疾病。目前,基于冰山理論的護理干預(yù)已在國內(nèi)臨床多個研究領(lǐng)域中得到應(yīng)用,如宮頸癌[2]、血液透析[3]等。因此,本文旨在探討多維度驅(qū)動融合冰山理論在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用價值,為臨床護理提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年5月—2022年5月在我院行化療的乳腺癌患者82例隨機分為對照組與研究組,各41例。納入標準：(1)經(jīng)病理組織檢查、影像學檢查確診,符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》[4]相關(guān)標準;(2)病理分期Ⅰ～Ⅲ期;(3)行乳房切除術(shù)術(shù)后輔助化療;(4)年齡33～62歲,均為小學及以上文化程度,有正常溝通、理解能力。排除合并其他惡性腫瘤、癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、認知障礙、精神障礙、合并重要臟器疾病、存活期不足3個月等患者。對照組年齡35～60(51.73±7.25)歲;Ⅰ期10例,Ⅱ期12例,Ⅲ期19例。研究組年齡33～62(50.95±7.64)歲;Ⅰ期11例,Ⅱ期13例,Ⅲ期17例。兩組臨床資料對比,無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有比較性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù),由責任護士嚴格遵照醫(yī)囑對患者進行護理、健康教育等,以一對一口頭教育為主,發(fā)放教育宣傳手冊為輔,普及化療使用的藥物、療程、不良反應(yīng)、注意事項等知識。

研究組實施多維度驅(qū)動融合冰山理論,主要將冰山理論中各層次如行為、應(yīng)對措施、主觀感受等融合到多維度驅(qū)動中,包括提高認知、替代經(jīng)驗、行為成就、身心狀態(tài)等維度,由責任護士全程指導(dǎo)干預(yù)。方法如下：(1)認知維度驅(qū)動：①提高疾病認知。在輔助化療前,護理人員根據(jù)患者的文化程度、理解能力采取相應(yīng)的宣教方式,對于文化程度偏低患者,采用口頭講解+宣傳冊或圖片+視頻播放等多元化方式宣教,重點講解化療的目的、方法、效果等,讓患者意識到積極配合化療的重要性,注意在講解過程盡量以通俗易懂的語言為主,確?；颊吣軌蛘嬲斫庀嚓P(guān)知識。對于文化程度相對高的患者,通過視頻播放或發(fā)放宣傳手冊方式進行健康教育,教育內(nèi)容相對深入,包括乳腺癌發(fā)生機制、手術(shù)治療方法、靶向治療方法、護理措施、注意事項、預(yù)后情況等,滿足患者對知識的需求,提高其對疾病的認知。②增強自我效能認知。護理人員通過列舉正、反面應(yīng)對形式疾病結(jié)局的真實案例,利用不同結(jié)局的反差效果讓患者意識到提高自我效能的重要性,使其潛移默化改變應(yīng)對措施。借助家屬的力量幫助患者認知自我,邀請家屬共同參與到疾病知識的學習中,使患者感覺到家庭溫暖與被尊重,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)替代經(jīng)驗維度驅(qū)動：在輔助化療期間,成立“自我效能加油站”微信群,方便患者之間的經(jīng)驗交流。護理人員根據(jù)患者自我效能感高低將其分為抗癌明星、抗癌宣傳員、抗癌監(jiān)督員等,由自我效能感、自我認知較強者擔任抗癌明星。具有較強自我效能感,且具備良好語言組織和表達能力者擔任抗癌宣傳員,定期在群內(nèi)科普相關(guān)知識?？拱┍O(jiān)督員主要負責與其他患者日常溝通,糾正患者錯誤行為和觀念,由解決問題能力較強人員擔任。針對患者每天飲食情況、不良反應(yīng)情況記錄在日記中,要求患者每天9：00前在微信群打卡(已經(jīng)記錄日記)。針對當天忘記打卡的患者,由責任護士進行提醒,對于連續(xù)3d未打卡的患者,則私信聯(lián)系患者。除此之外,可開展微信打卡激勵活動,即連續(xù)完成8周及以上打卡的患者,可獲得1份精美禮品。每天7：30設(shè)置問題答疑環(huán)節(jié),時間為30min,患者可針對存在的問題進行提問,由責任護士進行答疑。(3)行為成就維度驅(qū)動：①不良反應(yīng)監(jiān)測和記錄。乳腺癌化療患者常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。護理人員在患者入院當天為其詳細解釋健康日記實施的目的、用處和記錄的重要性,取得患者的信任與配合,然后逐一發(fā)放健康日記本。護理人員可指導(dǎo)患者自行記錄每次出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括癥狀、程度、持續(xù)時間、頻次等,以便護理人員掌握不良反應(yīng)發(fā)作趨勢。日記本發(fā)放后鼓勵患者每天堅持寫日記,為提高患者積極性,可以成立日記之星、日記監(jiān)督員等崗位,讓患者之間相互監(jiān)督,便于醫(yī)護人員開展后續(xù)干預(yù)。日記以書寫自己內(nèi)心真實感想為主,無特殊寫作水平要求,語言表達通暢即可。②制定針對性護理措施。結(jié)合患者年齡、病程、化療時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況制定相應(yīng)護理方案,對于頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍反應(yīng)者,可合理調(diào)整進食次數(shù)、進食時間、食物性狀及類型等。針對口腔潰瘍嚴重無法自主進食者,可利用習慣進食或靜脈營養(yǎng)支持。(4)身心狀態(tài)維度驅(qū)動：護理人員通過反復(fù)多次健康宣教、案例示范等方式引導(dǎo)患者從認知、替代經(jīng)驗、行為成就等維度中獲得成就感體驗,使其能保持良好心態(tài)面對疾病,維持正性機制反饋心態(tài)。為更好地增強患者自我效能感,安排相同興趣愛好、性格特征患者在同一病房,增進患者之間的交流,使其認同自我價值,同時也可提高其社交能力。兩組均護理干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理彈性：責任護士分別在干預(yù)前、干預(yù)1個月后(隨訪)應(yīng)用心理彈性量表(CD-RISC)評估兩組患者心理彈性變化,包含堅韌、樂觀、自強3個主要維度,總共有25個條目,采用5分制(0～4分),滿分100分,得分與心理彈性水平成正比。

1.3.2 應(yīng)對方式：責任護士分別在干預(yù)前、干預(yù)1個月后(隨訪)應(yīng)用醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ)評估兩組患者應(yīng)對方式改變情況,包括面對、回避、屈服3個項目,共有20個條目,以1～4分評價,分值20～80分,當某種應(yīng)對方式得分越高表明患者更傾向于選擇該方式。

1.3.3 不良情緒：在干預(yù)前后均應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分評估兩組的心理狀態(tài),SAS、SDS評分標準：2個量表均包含20個項目,采用1～4級評分法,總分均為100分,SAS量表以50分作為分界值,分數(shù)越高表明焦慮越嚴重。SDS以53分為分界值,分數(shù)越高表明抑郁越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理彈性對比 干預(yù)前,兩組CD-RISC量表中各維度評分與總分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組CD-RISC量表各維度評分及總分較對照組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理彈性評分對比分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式評分對比 干預(yù)前,兩組MCMQ各維度評分對比無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組MCMQ量表的面對評分較對照組高,回避、屈服應(yīng)對評分較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式對比分)

2.3 兩組患者心理狀態(tài)對比 干預(yù)前,兩組的SAS、SDS評分比較無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理狀對比分)

3 討論

3.1 多維度驅(qū)動融合冰山理論有助于糾正乳腺癌化療患者應(yīng)對方式 冰山理論是國外比較先進的一種心理輔導(dǎo)模式,該理論將人的“自我”比喻成冰山,立于水面的冰山只是人類的一小部分行為表現(xiàn),更多的支撐在水下,如同人對自我的更深層次需求(如感受、觀點、期待、渴望、自我、應(yīng)對方式等)。多維度驅(qū)動理論主要以認知水平、替代經(jīng)驗、行為成就和保持良好心態(tài)4個維度為框架,并以認知水平維度為基礎(chǔ)核心,認為只有通過不斷提升患者的認知水平,才能驅(qū)動其自我效能感,使其擺脫消極情緒及應(yīng)對方式,主動尋求他人幫助,從而保持樂觀心態(tài)面對疾病。多維度驅(qū)動與冰山理論融合可激發(fā)患者自我潛在精神需求,幫助患者認知自我價值,提高患者心理彈性。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組CD-RISC量表中的樂觀、堅韌、自強維度評分及總分均高于對照組(P<0.05),表明多維度驅(qū)動融合冰山理論干預(yù)可有效改善乳腺癌化療患者疾病應(yīng)對方式,與既往研究[5]相似。分析原因：多維度驅(qū)動融合冰山理論干預(yù)首先提高乳腺癌化療患者對疾病知識的了解,通過知識獲取能讓患者對乳腺癌化療有一個科學、客觀的認知。在產(chǎn)生信念中,借助成功案例來增強患者的治療信心,并通過訪談來消除患者的負性情緒,使其保持樂觀的心態(tài),擺脫以往消極應(yīng)對方式,有較強自我效能感,從而積極配合醫(yī)護人員治療。

3.2 多維度驅(qū)動融合冰山理論有助于提高乳腺癌化療患者心理彈性 王玉鳳等[6]學者基于冰山理論制定針對性護理措施對乳腺癌圍手術(shù)期患者進行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),該護理模式的應(yīng)用明顯提高了乳腺癌患者的自護能力,改善了患者的自尊狀態(tài),促進治療積極性提高。由此也側(cè)面說明了冰山理論對改善癌癥患者的心理狀態(tài)作用明顯。本文結(jié)果也顯示,干預(yù)后,研究組MCMQ量表的面對評分高于對照組,回避、屈服評分低于對照組(P<0.05);干預(yù)后,觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。可見多維度驅(qū)動融合冰山理論確實能提高乳腺癌化療患者心理彈性,改善患者心理狀態(tài),與既往研究[7]相似。分析原因：多維度驅(qū)動融合冰山理論主要以認知水平維度為主導(dǎo),積極向患者講解普及抗癌知識,改變患者對疾病的錯誤觀念,使其意識到錯誤觀念、消極心態(tài)對疾病的不利影響,從而自覺擺脫消極情緒與消極應(yīng)對行為,勇于面對化療過程中出現(xiàn)的生理問題,并主動尋求外界的幫助,保持樂觀、積極的心態(tài),增強自我效能感。

綜上所述,對乳腺癌化療患者實施多維度驅(qū)動融合冰山理論,可提高其心理彈性,降低不良情緒,有助于改善疾病應(yīng)對方式,積極面對疾病。