張文靜 呂琳琳

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 1 麻醉復(fù)蘇室 2 重癥醫(yī)學(xué)科,山東省濟南市 250012

由于機械通氣與正常呼吸的差異,通氣中會造成患者機體應(yīng)激排斥、心理焦慮、認知障礙等癥狀,易誘發(fā)患者譫妄,譫妄發(fā)生概率為50%以上[1-2]。譫妄是一種急性腦綜合征,臨床癥狀為認知障礙、意識不清、行為無章、注意力下降、情緒波動等,嚴(yán)重影響治療依從性和治療效果。音樂療法屬于物理能量療法,通過聲波、律動、節(jié)奏、聲壓等引起患者組織細胞和諧共振,影響患者的腦電波、心率等,起到安撫情緒、舒緩認知障礙、調(diào)節(jié)身心的作用[3-4]。本研究應(yīng)用音樂療法聯(lián)合四級鍛煉預(yù)防重癥肺炎機械通氣患者譫妄,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月—2022年5月我院出現(xiàn)重癥肺炎患者300例作為觀察對象,開展回顧性分析,根據(jù)干預(yù)方式的不同劃分為對照組(140例)和觀察組(160例)。觀察組中男98例,女62例,平均年齡(50.68±11.42)歲,平均病程(6.38±2.68)d,平均APACHE-Ⅱ評分(25.69±5.34)分,平均GCS評分(7.30±3.41)分;對照組中男86例,女54例,平均年齡(50.56±11.35)歲,平均病程(6.24±2.20)d,平均APACHE-Ⅱ評分(25.39±5.32)分,平均GCS評分(7.29±3.26)分。兩組患者在性別、年齡、病程、誘因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)確診。(2)年齡≥18歲。(3)機械通氣時長≥24h。(4)符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化,意識喪失或思維紊亂或意識水平的變化,導(dǎo)致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征。臨床診斷特點：(1)注意力損害：不集中、遵循指令難、不能正常溝通;(2)記憶力受損：時間空間定向力差,短時記憶受損;(3)思維混亂：思維散漫、奔逸、贅述;(4)意識變化明顯：1d內(nèi)思維波動,感知障礙,晝輕夜重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者;(2)并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)疾病、認知障礙疾病者;(3)并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性腦損傷或嚴(yán)重昏迷者;(4)嚴(yán)重免疫功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均開展機械通氣常規(guī)護理,包括呼吸通道清潔、定期翻身拍背、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物管理、靜脈血栓預(yù)防性按摩、吸痰排痰護理等。

對照組采用四級鍛煉。主要內(nèi)容如下：一級活動,對肌力0～1級患者,每2h翻身拍背,順逆時針交替按摩四肢肌群,上下午各一次腳踏板活動訓(xùn)練,首次訓(xùn)練時間為15min,而后根據(jù)患者耐受性逐漸延長時長;二級活動,對肌力2～3級且清醒患者,每天半臥位開展踝泵運動、手指握力運動、抬腿運動等;三級運動,對于肌力3及以上患者且清醒者,引導(dǎo)患者主動開展四肢活動并對患者施加反向阻力,促進患者抗阻力關(guān)節(jié)運動;四級訓(xùn)練,對于四肢正常且清醒患者,引導(dǎo)患者開展床下運動,由床沿坐起運動向行走運動過渡,每日至少進行2次,每次運動15min以上。訓(xùn)練中注意對患者三管維護和固定,并評價患者體征,以便針對性開展治療和護理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法,內(nèi)容如下：(1)選樂。音樂療法是根據(jù)患者的興趣、文化、性格、職業(yè)等情況采取的音樂療法,選取中醫(yī)五行音樂作為療法,以角(如《春江花月夜》《棗園春色》等)、徵(《喜洋洋》《花好月圓》等)、宮(《禪院鐘聲》《寒江殘雪》等)、商(如《二泉映月》《男兒當(dāng)自強》《黃河大合唱》等)、羽(《出水蓮》《沉醉東風(fēng)》等)五音音樂,對應(yīng)五行,即木、火、土、金、水,疏導(dǎo)患者的怒、喜、思、憂、恐五志。(2)施樂。囑咐患者及其家屬在患者排空大小便之后,選取合適體位,放松心態(tài),為患者播放五行音樂,引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸、放松身心、進入意境,音量設(shè)定為20～40dB,循環(huán)播放,播放30min/次,3次/d,早、中、晚各播放1次。療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床指征、譫妄情況、心態(tài)情況、睡眠質(zhì)量等情況。譫妄采用ICU譫妄評估量表(CAM-ICU) 進行評估,分別從精神狀態(tài)突然改變或起伏不定、注意力散漫、思維無序、意識變化程度4個方面進行評定。譫妄睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估,總分范圍為0～21分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。病癥情況采用急性生理與慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)進行評估,總分為0～71分,分?jǐn)?shù)越高情況越嚴(yán)重。情緒采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評估,總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 臨床指征情況 觀察組鎮(zhèn)痛藥使用、鎮(zhèn)靜藥使用、身體約束、入住ICU時長、機械通氣時長、住院時間均要低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指征情況對比

2.2 譫妄情況 觀察組譫妄首次發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組譫妄情況對比

2.3 SAS、SDS評分情況 干預(yù)前,兩組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,且觀察組SAS、SDS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAS、SDS評分情況對比分)

2.4 RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情況 干預(yù)前,兩組RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組RCSQ、APACHE-Ⅱ評分低于對照組,而GCS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情況對比分)

3 討論

老年人由于腦組織退化、神經(jīng)細胞凋亡、腦血流量減少等,加之機體代謝緩慢、機械通氣耐受減弱、頻繁吸痰的排斥感,導(dǎo)致發(fā)生譫妄概率更高,高達80%以上,遠高于非老年重癥肺炎(60%)。觀察組首次發(fā)生時間、持續(xù)時間均短于對照組,對照組增多型、減少型、混合型譫妄發(fā)生率均高于觀察組。因為四級鍛煉通過循序漸進的生理特點,可幫助患者恢復(fù)四肢活動,恢復(fù)患者認知力和注意力,而音樂對患者心率、腦供血等循環(huán)起到刺激、共振的效果,可有效緩解其情緒變化,提高其的自我認知、自我管理的能力[6]。

本文中,觀察組鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥使用及身體約束等情況均低于對照組,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物的使用會損傷患者神經(jīng)系統(tǒng),影響患者認知,阻礙患者意識蘇醒,增加譫妄的發(fā)生率,且觀察組SDS、SAS評分均低于對照組。因為應(yīng)用四級鍛煉可有效促進血液循環(huán)、增強心肺功能,促使大腦供血供氧增加,輔助音樂療法,可有效促進患者在運動中釋放多肽物質(zhì)——內(nèi)啡肽,從而刺激機體產(chǎn)生興奮、愉悅等良性情緒體驗,有效減少入住ICU時長、機械通氣時長等,有助于患者康復(fù),減少譫妄的發(fā)生。觀察組患者的GCS評分高于對照組,且APACHE-Ⅱ評分低于對照組,這是因為四級鍛煉均對患者機體運動功能有積極影響,而音樂療法通過節(jié)奏、旋律、聲音等直接借聽里通道作用于大腦,對大腦腦電波、供血供氧等方面產(chǎn)生積極影響。由于本研究屬于單樣本研究,結(jié)果可能存在偏移,還需多中心、大樣本進一步佐證。

綜上所述,音樂療法聯(lián)合四級鍛煉可減少重癥肺炎機械通氣患者譫妄,改善臨床癥狀,減少不良情緒,促進患者睡眠,加快患者康復(fù)進程。