朱建妹 梁志金 萬玫 馬歡歡

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,南寧市 530001; 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,南寧市 530011

患者安全一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。2019年世界衛(wèi)生組織第3次更新的《患者安全10個(gè)事實(shí)》[1]指出,不安全用藥和用藥錯(cuò)誤是全球醫(yī)療保健領(lǐng)域一個(gè)可以預(yù)防的主要傷害。接近失誤是指已經(jīng)發(fā)生但并沒有到達(dá)患者的不良事件,其原因和發(fā)生路徑與不良事件相同[2]。護(hù)士是患者用藥安全的最后一道防線,但護(hù)士接近失誤發(fā)生率高[3],上報(bào)率低[4],不利于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)。隨著“防患于未然”的前瞻性安全管理理念的興起,有必要對發(fā)生率高且未造成傷害的接近失誤進(jìn)行研究,以識別、分析對患者安全構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素,并進(jìn)行有效的防范,進(jìn)而避免未來差錯(cuò)的發(fā)生[5]。識別和上報(bào)是差錯(cuò)積極管理的第一步,上報(bào)接近失誤有利于分析其背后的原因,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏在醫(yī)療系統(tǒng)中的問題,在促進(jìn)患者安全方面具有重要的價(jià)值。有研究表明,實(shí)習(xí)護(hù)生的接近失誤發(fā)生率高[6],但報(bào)告意向較低[7]。目前相關(guān)研究[8-9]顯示,護(hù)士用藥接近失誤報(bào)告障礙的影響因素主要為領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和差錯(cuò)管理氛圍[9],但關(guān)于護(hù)生的相關(guān)研究較少。在實(shí)習(xí)階段,護(hù)生最直接的領(lǐng)導(dǎo)是帶教老師,帶教老師是實(shí)習(xí)護(hù)生最親密、最信賴的指導(dǎo)者。研究顯示,帶教老師對實(shí)習(xí)護(hù)生的人文關(guān)懷可降低護(hù)生的差錯(cuò)發(fā)生率[10]。帶教老師對護(hù)生的包容性領(lǐng)導(dǎo)與關(guān)懷有利于護(hù)生針對差錯(cuò)進(jìn)行學(xué)習(xí)與溝通,進(jìn)而營造良好的差錯(cuò)管理氛圍。而差錯(cuò)管理氛圍在一定程度上可對接近失誤報(bào)告障礙產(chǎn)生影響[11]。研究表明,實(shí)習(xí)護(hù)生感知到帶教老師的關(guān)懷可影響其反饋尋求行為[12],但其反饋尋求行為對用藥接近失誤報(bào)告障礙的影響尚不可知。本研究探討實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙的現(xiàn)狀,明確其影響因素,分析各影響因素間的相互作用,以提高實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤上報(bào)率,改善醫(yī)院用藥管理系統(tǒng),保障患者用藥安全,同時(shí)為護(hù)生相關(guān)安全教育的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法,選取2022年1～4月在南寧市某三級甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科和大專實(shí)習(xí)護(hù)生作為調(diào)查對象。樣本量取量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍,用藥接近失誤報(bào)告障礙量表共21個(gè)條目,則樣本量為110～210人,預(yù)計(jì)10%的無效問卷,計(jì)算樣本量為 121～231人,結(jié)合實(shí)際情況,最終選取樣本量為231人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在校全日制護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生;(2)已經(jīng)完成在校課程學(xué)習(xí),進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)中期階段,截至調(diào)查時(shí)已實(shí)習(xí)4個(gè)月及以上(已輪轉(zhuǎn)至少3個(gè)科室且參與過臨床用藥管理);(3)對本調(diào)查知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因中斷實(shí)習(xí)、因生理或心理原因無法完成調(diào)查、實(shí)習(xí)期間連續(xù)請假超過1個(gè)月的護(hù)生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、實(shí)習(xí)時(shí)長、在讀學(xué)歷類型、是否了解接近失誤的定義、是否發(fā)生過接近失誤、發(fā)生接近失誤后是否上報(bào)及其上報(bào)方式。

1.2.2 用藥接近失誤報(bào)告障礙量表:應(yīng)用國內(nèi)學(xué)者于淼等[13]修訂的用藥錯(cuò)誤報(bào)告障礙量表。該量表包括:用藥接近失誤認(rèn)識不統(tǒng)一(6個(gè)條目)、管理者反應(yīng)(4個(gè)條目)、面子(4個(gè)條目)、畏懼(4個(gè)條目)、權(quán)力等級(3個(gè)條目)、報(bào)告系統(tǒng)(3個(gè)條目),共6個(gè)維度、24個(gè)條目。本研究的調(diào)查對象為實(shí)習(xí)護(hù)生,不涉及報(bào)告系統(tǒng)的使用,因此本研究使用的用藥接近失誤報(bào)告障礙量表中不包括報(bào)告系統(tǒng)維度。采用Likert 6級評分法,由極其不同意到非常同意依次計(jì)1～6分,得分范圍為21～126分,得分越高表示用藥接近失誤報(bào)告障礙越嚴(yán)重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.951,重測信度為0.608～0.944。為了評價(jià)各維度得分的高低,增加維度間的可比性,本研究將各維度得分轉(zhuǎn)化為得分率,根據(jù)得分率對量表的各維度得分進(jìn)行排序,得分率=實(shí)際得分/總分×100%。

1.2.3 帶教老師關(guān)懷氛圍感知量表:選取程利[14]研制的醫(yī)院關(guān)懷氛圍感知量表中“帶教老師給予自己的關(guān)懷感知”部分,共19個(gè)條目。采用Likert 5級評分法,由完全不同意到完全同意依次計(jì)1～5分,得分范圍為19～95分,得分越高表示關(guān)懷氛圍感知越好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.976。

1.2.4 差錯(cuò)管理氛圍量表:選取由國外學(xué)者van Dyck等[15]編制的差錯(cuò)管理氛圍量表中“正向差錯(cuò)管理氛圍”部分,具體包括差錯(cuò)學(xué)習(xí)(4個(gè)條目)、差錯(cuò)思考(5個(gè)條目)、差錯(cuò)能力(3個(gè)條目)、差錯(cuò)溝通(4個(gè)條目),共4個(gè)維度、16個(gè)條目。采用Likert 5級評分法,由非常不同意到非常同意依次計(jì)1～5分,得分范圍為16～80分,得分越高表示科室的差錯(cuò)管理氛圍越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.875。

1.2.5 反饋尋求行為量表:采用由國外學(xué)者Callister等開發(fā)、國內(nèi)學(xué)者鞏振興[16]翻譯并修訂,用于評估企業(yè)員工反饋尋求行為的反饋尋求行為量表。該量表包括:領(lǐng)導(dǎo)觀察式反饋尋求(2個(gè)條目)、領(lǐng)導(dǎo)詢問式反饋尋求(2個(gè)條目)、同事觀察式反饋尋求(3個(gè)條目)、同事詢問式反饋尋求(4個(gè)條目),共 4個(gè)維度、11個(gè)條目。因本研究調(diào)查對象為實(shí)習(xí)護(hù)生,故將量表中的“領(lǐng)導(dǎo)”調(diào)整為“帶教老師”,將“同事”調(diào)整為“同學(xué)”。該量表采用Likert 7級評分法,由完全不符合到完全符合依次計(jì)1～7分,得分范圍為11～77分,得分越高表示反饋尋求行為越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.890。

1.3 資料收集 本研究采用電子問卷和紙質(zhì)版問卷收集資料,問卷內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表、用藥接近失誤報(bào)告障礙量表、帶教老師關(guān)懷氛圍感知量表、差錯(cuò)管理氛圍量表和反饋尋求行為量表。借助問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺生成電子問卷鏈接和二維碼,并打印紙質(zhì)版問卷,問卷中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語并詳細(xì)解釋本研究的目的、意義、填寫方法等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)相關(guān)數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密且僅供研究使用。

調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意與配合,電子問卷通過微信、QQ 等平臺發(fā)放問卷鏈接或二維碼;紙質(zhì)版問卷采用現(xiàn)場發(fā)放方式,并當(dāng)場回收。問卷填寫采取匿名方式,獲得護(hù)生知情同意由其自行填寫。電子問卷同一手機(jī)、電腦、IP地址僅能作答1次。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份,回收231份,將明顯規(guī)律作答、條目缺失值>5%、填寫時(shí)間<100 s的問卷視為無效問卷,予以剔除。最終本研究剔除無效問卷8份,獲得有效問卷223份,問卷有效率為96.54%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由雙人采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),多組間均數(shù)的比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析,影響因素分析采用多元線性回歸分析,采用AMOS 24.0軟件進(jìn)行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生接近失誤認(rèn)知與報(bào)告現(xiàn)狀 58.3%(130/223)的護(hù)生表示了解接近失誤的定義;57.8%(129/223)的護(hù)生表示發(fā)生過接近失誤;21.7%(28/129)的護(hù)生在發(fā)生接近失誤后會選擇上報(bào),其中89.3%(25/28)的護(hù)生會選擇上報(bào)給帶教老師。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、實(shí)習(xí)時(shí)長、在讀學(xué)歷和接近失誤發(fā)生及其上報(bào)經(jīng)歷和方式的實(shí)習(xí)護(hù)生的用藥接近失誤報(bào)告障礙量表得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙的單因素分析 (n=223)

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙、帶教老師關(guān)懷氛圍感知、差錯(cuò)管理氛圍、反饋尋求行為量表得分 護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙量表總分為(69.33±14.90)分,各維度得分率從高到低分別為權(quán)力等級、畏懼、面子、管理者反應(yīng)、用藥接近失誤認(rèn)識不統(tǒng)一。帶教老師關(guān)懷氛圍感知量表總分為(71.35±10.87)分。差錯(cuò)管理氛圍量表總分為(63.98±9.16)分,各維度得分率從高到低分別為差錯(cuò)思考、差錯(cuò)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)能力、差錯(cuò)溝通。反饋尋求行為量表總分為(54.05±12.14)分,各維度得分率從高到低分別為同學(xué)觀察式反饋尋求、帶教老師觀察式反饋尋求、帶教老師詢問式反饋尋求、同學(xué)詢問式反饋尋求。見表2。

2.4 實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙與帶教老師關(guān)懷氛圍感知、差錯(cuò)管理氛圍、反饋尋求行為的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示,用藥接近失誤報(bào)告障礙與帶教老師關(guān)懷氛圍感知、差錯(cuò)管理氛圍、反饋尋求行為均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 用藥接近失誤報(bào)告障礙量表總分與帶教老師關(guān)懷氛圍感知量表總分、差錯(cuò)管理氛圍量表總分、反饋尋求行為量表總分的相關(guān)性分析 (r)

2.5 實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙影響因素的多元線性回歸分析 以用藥接近失誤報(bào)告障礙(賦值:實(shí)測值)為因變量,以單因素分析和Pearson相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析,自變量賦值情況見表4。采用逐步回歸法進(jìn)行自變量篩選(α入=0.05,α出=0.10)。結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)時(shí)長、是否發(fā)生過接近失誤、帶教老師關(guān)懷氛圍感知、差錯(cuò)管理氛圍、反饋尋求行為對用藥接近失誤報(bào)告障礙均有影響,共同解釋用藥接近失誤報(bào)告障礙總變異的50%,且存在顯著的線性關(guān)系(P<0.001)。見表5。

表4 自變量賦值

2.6 差錯(cuò)管理氛圍和反饋尋求行為在帶教老師關(guān)懷氛圍感知與用藥接近失誤報(bào)告障礙間的中介作用 運(yùn)用AMOS軟件建立中介模型,并對模型進(jìn)行修正,模型擬合結(jié)果表明該模型擬合合理:χ2/ν=1.643,擬合優(yōu)度指數(shù)=0.894,修正后擬合優(yōu)度指數(shù)=0.839,比較擬合指數(shù)=0.962,增量擬合指數(shù)=0.963,近似誤差均方根=0.071。中介作用擬合模型見圖1。應(yīng)用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性,對原始數(shù)據(jù)隨機(jī)抽取5 000次,結(jié)果顯示:帶教老師關(guān)懷氛圍感知可直接負(fù)向影響用藥接近失誤報(bào)告障礙(β=-0.260,P<0.05);差錯(cuò)管理氛圍(β=-0.148,P<0.05)、反饋尋求行為(β=-0.301,P<0.05)的中介效應(yīng)顯著,部分中介了帶教老師關(guān)懷氛圍感知與用藥接近失誤報(bào)告障礙(總的間接效應(yīng)值為-0.449,占總效應(yīng)的63.3%)。兩條路徑的中介效應(yīng)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,95%可信區(qū)間:-0.210～0.562)。見表6。

表6 差錯(cuò)管理氛圍和反饋尋求行為在帶教老師關(guān)懷氛圍感知與用藥接近失誤報(bào)告障礙間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙量表總分為(69.33±14.90)分,低于護(hù)士的(97.8±20.21)分[8]和兒科護(hù)士的(98.1±21.46)分[9]。有研究表明報(bào)告過程費(fèi)時(shí)是護(hù)生報(bào)告障礙的影響因素之一[17],本研究中的實(shí)習(xí)護(hù)生大多采用口頭上報(bào)給帶教老師的方式,不涉及報(bào)告系統(tǒng)的使用,過程簡單,故報(bào)告障礙得分較低。本研究中,實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙量表的5個(gè)維度中,得分率較高的維度是權(quán)力等級和畏懼,與護(hù)士和兒科護(hù)士[8-9]的結(jié)果不一致。權(quán)力等級維度得分較高的原因可能為臨床上實(shí)習(xí)護(hù)生做的任何決定或操作都需要經(jīng)過帶教老師的同意。畏懼維度得分較高的原因可能為實(shí)習(xí)護(hù)生與臨床護(hù)士發(fā)生接近失誤的后果不同,護(hù)生害怕醫(yī)院將自己的差錯(cuò)上報(bào)給學(xué)校,自己會同時(shí)受到醫(yī)院和學(xué)校的懲罰,影響實(shí)習(xí)和畢業(yè),所以選擇隱瞞不報(bào)。本研究中發(fā)生接近失誤的實(shí)習(xí)護(hù)生采用的上報(bào)方式均為口頭上報(bào),可能存在上報(bào)內(nèi)容不夠全面的問題,這提示醫(yī)院應(yīng)積極構(gòu)建針對實(shí)習(xí)護(hù)生接近失誤上報(bào)體系,方便發(fā)生接近失誤的實(shí)習(xí)護(hù)生直接上報(bào)。在護(hù)生實(shí)習(xí)過程中,護(hù)理管理者應(yīng)使其知曉目前的差錯(cuò)管理方法具有非懲罰性與匿名性,以減輕護(hù)生心理負(fù)擔(dān),提高其主動上報(bào)接近失誤概率,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏的不安全因素,并采取相應(yīng)的措施防止接近失誤的再次發(fā)生,確保患者安全。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)時(shí)長、是否發(fā)生過接近失誤、帶教老師關(guān)懷氛圍感知、差錯(cuò)管理氛圍和反饋尋求行為是實(shí)習(xí)護(hù)生用藥接近失誤報(bào)告障礙的主要影響因素。本研究顯示,實(shí)習(xí)時(shí)間較長的護(hù)生更愿意上報(bào)用藥接近失誤。原因可能為:實(shí)習(xí)進(jìn)展到中后期,護(hù)生已初步形成了臨床觀念,具備較強(qiáng)的安全意識,更加了解接近失誤上報(bào)的意義,因此也更愿意上報(bào)接近失誤。這與其他研究[8]結(jié)果“工作年限越長,護(hù)士感知的報(bào)告障礙也越少”類似。沒有發(fā)生過用藥接近失誤的實(shí)習(xí)護(hù)生上報(bào)接近失誤的障礙比發(fā)生過的更小,這可能是因?yàn)榘l(fā)生過接近失誤的護(hù)生的心理壓力更大,故不愿意上報(bào)接近失誤。

本研究結(jié)果顯示,帶教老師關(guān)懷氛圍感知可直接影響實(shí)習(xí)護(hù)生的用藥接近失誤報(bào)告障礙,差錯(cuò)管理氛圍在其中起部分中介作用,表明帶教老師關(guān)懷氛圍感知可通過差錯(cuò)管理氛圍間接地影響用藥接近失誤報(bào)告障礙。有證據(jù)表明,教師的差錯(cuò)管理行為可促使護(hù)生從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)[18]。包容性領(lǐng)導(dǎo)具有容錯(cuò)性[19],護(hù)生感受到來自帶教老師的關(guān)懷、鼓勵與支持,而擁有更大自主權(quán)的護(hù)生會更多地進(jìn)行探索與反思,這可促進(jìn)護(hù)生從接近失誤中學(xué)習(xí),進(jìn)而有利于形成良好的差錯(cuò)管理氛圍;良好的差錯(cuò)管理氛圍不僅有利于組織快速發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)[13],而且對差錯(cuò)上報(bào)具有積極影響。鑒于此,護(hù)理管理者應(yīng)重視積極轉(zhuǎn)變自身的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格,著力于科室差錯(cuò)管理氛圍的構(gòu)建,這可促進(jìn)護(hù)生接近失誤的上報(bào)。鼓勵護(hù)生進(jìn)行差錯(cuò)溝通,有助于護(hù)生之間形成共享的差錯(cuò)知識結(jié)構(gòu)與差錯(cuò)處理方式。倡導(dǎo)對接近失誤進(jìn)行分析,在接近失誤發(fā)生后,更加關(guān)注導(dǎo)致其發(fā)生的系統(tǒng)問題而不是對犯錯(cuò)的個(gè)人進(jìn)行問責(zé),努力創(chuàng)造對接近失誤進(jìn)行思考與學(xué)習(xí)的環(huán)境,通過良好的差錯(cuò)管理氛圍強(qiáng)化帶教老師關(guān)懷氛圍感知對用藥接近失誤報(bào)告障礙的影響。

本研究結(jié)果顯示,反饋尋求行為在帶教老師關(guān)懷氛圍感知與用藥接近失誤報(bào)告障礙間起部分中介作用。研究表明,實(shí)習(xí)護(hù)生感知到的關(guān)懷越多,其反饋尋求行為越好[12]。反饋尋求行為是指為適應(yīng)組織和個(gè)人發(fā)展,個(gè)體積極主動地尋求組織中有價(jià)值的信息的行為[20]。在發(fā)生接近失誤后,護(hù)生感知到來自帶教老師的關(guān)懷和照顧,更容易融入集體,從而具備更好的觀察或詢問帶教老師、同學(xué)的條件,提高其反饋尋求行為;而且護(hù)生在發(fā)生接近失誤后,會存在不同程度的心理壓力,這時(shí)候若能感知到來自帶教老師或同學(xué)的關(guān)心和照顧,護(hù)生會更加積極主動地告訴帶教老師自己發(fā)生的接近失誤,希望通過尋求反饋來解決問題,減輕心理壓力,從而促進(jìn)接近失誤的上報(bào)。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視營造整體的關(guān)懷氛圍與反饋氛圍,提高帶教老師的關(guān)懷意識與能力,鼓勵護(hù)生積極地尋求反饋,并建立線上反饋平臺,支持、指導(dǎo)護(hù)生的反饋行為,使護(hù)生更加積極地進(jìn)行反饋,促進(jìn)接近失誤的上報(bào)。

綜上所述,帶教老師關(guān)懷氛圍感知可直接負(fù)向影響用藥接近失誤報(bào)告障礙,還可通過差錯(cuò)管理氛圍或反饋尋求行為對用藥接近失誤報(bào)告障礙間接產(chǎn)生影響。醫(yī)院應(yīng)積極構(gòu)建良好的差錯(cuò)管理氛圍,提高護(hù)生的反饋尋求行為,進(jìn)而提高實(shí)習(xí)護(hù)生對用藥接近失誤的上報(bào)率。但本研究的樣本量較小,且為單中心研究,未對其他地區(qū)和不同等級的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究,故未來還需對結(jié)果進(jìn)一步探討。