付晶晶 廖喜琳 呂開月 路漪凡 滕蘭軒 黃夢(mèng)珍

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧市 530001;2 廣西中醫(yī)大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校,南寧市 530022

【提要】 腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),腦卒中患者普遍存在久坐行為。超過三分之一的腦卒中患者首次發(fā)病后的5年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā),而久坐不動(dòng)是腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。本文就久坐行為的概念、危害、測(cè)評(píng)方法,以及腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為減少腦卒中患者久坐行為的干預(yù)研究提供借鑒和參考。

目前腦卒中是全球第二大死因和第三大致殘?jiān)?2019年全球腦卒中發(fā)病人數(shù)達(dá)1 220萬,死亡人數(shù)達(dá)655萬[1]。在我國,腦卒中是成年人致殘、致死的首要病因,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]。腦卒中患者普遍存在久坐行為:住院腦卒中患者一天中87%～100%的時(shí)間處于坐位或臥床休息狀態(tài)[3];居家腦卒中患者也存在久坐不動(dòng)的現(xiàn)象,每天久坐時(shí)間超過9.3 h[4-5]。超過三分之一的腦卒中患者首次發(fā)病后的5年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā),久坐不動(dòng)可增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。國外已在多個(gè)領(lǐng)域開展久坐行為相關(guān)研究,但這類研究在我國起步較晚。本文從久坐行為的概念、危害、測(cè)評(píng)方法,以及腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述,以期為腦卒中久坐行為相關(guān)研究提供參考。

1 久坐行為的概念

久坐行為在外文文獻(xiàn)中的表達(dá)有“sedentary behavior”“sedentary time”“sitting”等,國內(nèi)相關(guān)表達(dá)有“靜坐”“靜坐少動(dòng)”“靜坐不動(dòng)”“久坐不動(dòng)”等。久坐行為即能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量的體力活動(dòng)[7]。

2 久坐行為的危害

2.1 增加腦卒中發(fā)病、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)研究顯示,缺乏體力活動(dòng)會(huì)增加普通人群患腦卒中的概率[8]。有研究發(fā)現(xiàn),60歲以下低體力活動(dòng)人群[每日久坐時(shí)間(用于看電腦、電視)>8 h]的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群(每日久坐時(shí)間<4 h)的4.5倍,是每日久坐時(shí)間<4 h且身體活動(dòng)水平較高者的7倍[9]。腦卒中幸存者的久坐不動(dòng)現(xiàn)象比健康同齡人更嚴(yán)重[10],而長時(shí)間久坐可能會(huì)增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。林奕蝶等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者卒中后參與中高強(qiáng)度的體育鍛煉可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)腦卒中患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,減少久坐時(shí)間,從而降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 增加共病患病率 成年人的久坐行為與多種慢性病發(fā)病相關(guān)[13]。美國心臟協(xié)會(huì)總結(jié)相關(guān)證據(jù)后發(fā)現(xiàn),久坐行為是導(dǎo)致老年人發(fā)生心血管疾病的關(guān)鍵因素[14]。有研究顯示,每日久坐時(shí)間增加1 h,心血管疾病發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加33%[15]。Bankoski等[16]發(fā)現(xiàn),久坐時(shí)間較長和久坐中斷次數(shù)較少與代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。van der Berg等[17]的研究顯示:每日久坐時(shí)間增加1 h,2型糖尿病的發(fā)病概率增加22%,患代謝綜合征的概率增加39%。雷雅麟等[13]發(fā)現(xiàn)每日久坐時(shí)長大于3 h易增加骨關(guān)節(jié)疾病的患病概率,原因可能為:久坐行為導(dǎo)致骨吸收增加,骨礦物質(zhì)含量降低,影響骨骼質(zhì)量,最終增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[18]。久坐不動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致腿部血流減少、肌肉萎縮、身體機(jī)能減退,這顯著增加了跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。跌倒、骨折在老年腦卒中患者中很常見,可能會(huì)引發(fā)軟組織損傷、頭部損傷和肢體功能受損等,嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量,同時(shí)對(duì)于跌倒及其相關(guān)不良后果的恐懼也導(dǎo)致了老年腦卒中患者卒中后的長時(shí)間久坐。

此外,久坐行為還會(huì)影響腦卒中患者的心理健康,增加其負(fù)性情緒。李星茹等[20]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中康復(fù)期患者的居家久坐行為是腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素,伴有久坐行為的腦卒中患者罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是不伴有久坐行為的腦卒中患者的3.29倍。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)腦卒中患者的久坐行為進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防、管理,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以降低腦卒中患者共病患病風(fēng)險(xiǎn)。

3 久坐行為的測(cè)評(píng)方法

目前,國內(nèi)外尚無專門用于測(cè)評(píng)腦卒中患者久坐行為的方法,常用一般的久坐行為測(cè)評(píng)方法替代,包括主觀測(cè)評(píng)法和客觀測(cè)評(píng)法。主觀測(cè)評(píng)法包括以電話或家庭訪談方式進(jìn)行的調(diào)查問卷測(cè)評(píng)法和編碼活動(dòng)日記測(cè)評(píng)法?？陀^測(cè)評(píng)法包括加速度計(jì)測(cè)評(píng)法和生理指標(biāo)測(cè)評(píng)法。

3.1 主觀測(cè)評(píng)法

3.1.1 國際體力活動(dòng)問卷 國際體力活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)由國際共識(shí)小組于1998年研制,可用于測(cè)量評(píng)估各國人口身體活動(dòng)水平[21]。IPAQ由長問卷和短問卷組成,長問卷包括職業(yè)、交通、園藝、家務(wù)、休閑和久坐;短問卷包括步行、久坐、中度和較劇烈的體力活動(dòng)[22]。Craig等[21]在來自12個(gè)國家的18～65歲成年人中進(jìn)行IPAQ的信效度檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)IPAQ的信效度良好。但I(xiàn)PAQ的信效度在更多人群中測(cè)試的結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Ruescas-Nicolau等[23]研究發(fā)現(xiàn),IPAQ可有效地評(píng)估慢性腦卒中患者總身體活動(dòng)時(shí)間。謝傳桃等[24]將IPAQ應(yīng)用于腦卒中高危人群,發(fā)現(xiàn)該人群工作日靜坐時(shí)間為(232.7±111.6) min/d,休息日靜坐時(shí)間為(235.0±75.4)min/d。目前,國內(nèi)未見IPAQ在腦卒中患者中的信效度研究,其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1.2 全球體力活動(dòng)問卷 全球體力活動(dòng)問卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ)[25]是慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方法的一部分。GPAQ包括19個(gè)問題,用于評(píng)估工作、交通、娛樂時(shí)的活動(dòng)水平和久坐時(shí)間。Bull等[25]在2 657名成年人中開展GPAQ信效度研究,結(jié)果證明該問卷信效度較好。

3.1.3 中國成人靜態(tài)行為問卷 中國成人靜態(tài)行為問卷由田甜等[26]于2019年編制,用于測(cè)量看電視、使用電腦/上網(wǎng)、閱讀圖書雜志、坐著聊天或打電話、開車/乘坐交通工具、用餐、興趣愛好、小睡片刻、坐著工作/學(xué)習(xí)和其他活動(dòng)等10種靜態(tài)行為所用的時(shí)間。田甜等[26]對(duì)該問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)信效度良好。付忠榮等[27]采用該問卷對(duì)230例社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)社區(qū)腦卒中患者日均久坐時(shí)間為(7.10±2.75)h,約有79.6%的患者每日久坐時(shí)間≥5 h。

雖然問卷測(cè)評(píng)方法操作簡單、成本低,但由于存在回憶偏倚,其結(jié)果的可靠性存疑,還需要結(jié)合其他評(píng)估方法以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.1.4 編碼活動(dòng)日記 編碼活動(dòng)日記由Vanroy等[28]于2014年研制,用于評(píng)估書寫障礙和注意力集中困難腦卒中患者的身體活動(dòng)水平和能量消耗。編碼活動(dòng)日記包含時(shí)間、具體活動(dòng)、所處位置和活動(dòng)強(qiáng)度,所有活動(dòng)都與簡單的代碼相關(guān)聯(lián)?；顒?dòng)分為自理、家務(wù)、工作、治療、休閑和家庭活動(dòng),以及與移動(dòng)和交通相關(guān)的活動(dòng)等。研究人員還將腦卒中患者編碼的自我監(jiān)測(cè)活動(dòng)日記的活動(dòng)水平和總能量消耗值與研究人員觀察日記、活動(dòng)監(jiān)測(cè)器記錄的值進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)患者編碼的自我監(jiān)測(cè)活動(dòng)日記可用于評(píng)估其久坐行為[28]。但該日記的實(shí)施需要患者具備一定的理解能力,故不適用于認(rèn)知缺陷患者。另外,編碼活動(dòng)日記高估了能量消耗和適度活動(dòng)的時(shí)間,且與客觀測(cè)量身體活動(dòng)結(jié)果的相關(guān)性較差,需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其對(duì)身體活動(dòng)強(qiáng)度和能量消耗的測(cè)評(píng)效果[28]。

3.2 客觀測(cè)評(píng)法 客觀測(cè)評(píng)法包括加速度計(jì)測(cè)評(píng)法和生理指標(biāo)測(cè)評(píng)法。

3.2.1 加速度計(jì)測(cè)評(píng)法 加速度計(jì)是用于測(cè)量體力活動(dòng)和久坐時(shí)間的電子裝置,具有體積小、可儲(chǔ)存多天數(shù)據(jù)、可靠性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[29]。加速度計(jì)通常與彈性腰帶連接,受試者清醒時(shí)將其佩戴于髖部或臀部,游泳或洗澡時(shí)摘下[15,29]。現(xiàn)有研究表明,加速度計(jì)評(píng)估腦卒中住院患者[30]、腦卒中居家康復(fù)患者[4-5]的活動(dòng)的結(jié)果是有效且可靠的。ActivPAL加速度計(jì)被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者久坐行為的評(píng)估,它能夠確定身體位置和一定時(shí)間內(nèi)姿勢(shì)間轉(zhuǎn)換(即躺著/坐著、站立和行走)[31]。Pickford等[32]使用ActivPAL加速度計(jì)記錄腦卒中患者坐-站、站-坐姿勢(shì)轉(zhuǎn)換間的峰值速度,發(fā)現(xiàn)該加速度計(jì)可用于評(píng)估腦卒中后久坐干預(yù)措施的有效性。另外,一項(xiàng)對(duì)佩戴有ActivPAL加速度計(jì)的22例社區(qū)腦卒中患者展開的研究表明,佩戴7 d期間加速度計(jì)記錄的數(shù)據(jù)顯示這些患者的步數(shù)少于健康人,且行走節(jié)奏更慢,而久坐時(shí)間更長[33]。與主觀測(cè)評(píng)法相比,加速度計(jì)測(cè)評(píng)法雖然準(zhǔn)確性較高,但仍存在一些不足,如數(shù)據(jù)丟失、設(shè)備故障或松動(dòng)等,可影響測(cè)試結(jié)果。另外,對(duì)于偏癱患者,儀器放置在偏癱側(cè)與健側(cè)測(cè)量的結(jié)果可能存在差異,而這種差異可能是偏癱側(cè)減少了手臂自然擺動(dòng)且經(jīng)常握住扶手造成的[34]。今后在用加速度計(jì)進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí),應(yīng)避免將其放置在功能受損嚴(yán)重的部位,以免影響測(cè)量結(jié)果。

3.2.2 生理指標(biāo)測(cè)評(píng)法 生理指標(biāo)測(cè)評(píng)法是指運(yùn)用設(shè)備對(duì)人體生理指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)并經(jīng)轉(zhuǎn)換計(jì)算得出能量消耗值,以估計(jì)患者久坐行為水平,包括間接量熱法和心率監(jiān)測(cè)法。間接量熱法具體步驟為:讓受試者佩戴面罩,面罩與帶有內(nèi)置氣體分析儀的分析系統(tǒng)連接,通過監(jiān)測(cè)一定時(shí)間內(nèi)受試者的氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量來間接計(jì)算能量消耗。間接量熱法具有非侵入性,其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性高[35]。Verschuren等[36]在實(shí)驗(yàn)室條件下,應(yīng)用間接量熱法測(cè)量并計(jì)算腦卒中患者接近久坐行為的能量消耗,發(fā)現(xiàn)接近久坐行為的能量消耗很小。心率是一個(gè)與能量消耗密切相關(guān)的生理指標(biāo)。Barrett等[37]收集康復(fù)期腦卒中患者心率和加速度計(jì)的數(shù)據(jù),并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算,最終得出康復(fù)期腦卒中患者久坐行為的能量消耗值,發(fā)現(xiàn)將生理指標(biāo)用于測(cè)評(píng)久坐行為是可行的。以上兩種方法均使用生理指標(biāo)計(jì)算能量消耗,更能反映受試者久坐行為的真實(shí)情況。

4 腦卒中患者久坐行為的現(xiàn)狀

Ezeugwu等[38]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者對(duì)久坐行為的健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有限,認(rèn)為出院回家意味著休息,并將長期久坐視為正?，F(xiàn)象。腦卒中患者久坐行為較為普遍,且所占時(shí)間較多。Mattlage等[39]采用加速度計(jì)測(cè)評(píng)法對(duì)住院腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者每天用于久坐的時(shí)間占全天時(shí)間的94%,僅有5.1%的時(shí)間用于輕度活動(dòng)。Sj?holm等[40]發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)院的腦卒中患者一天中有74%的時(shí)間處于久坐狀態(tài),持續(xù)久坐1 h及以上占其一天久坐時(shí)間的44%。Joseph等[41]對(duì)社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示患者80%的時(shí)間用于久坐,15%的時(shí)間用于輕度運(yùn)動(dòng),5%的時(shí)間用于中度及以上的體力活動(dòng)。上述結(jié)果之間存在差異的原因可能是研究對(duì)象的病情嚴(yán)重程度不同。綜上所述,各個(gè)康復(fù)時(shí)期的腦卒中患者都存在久坐時(shí)間過長的問題,所以必須積極開展腦卒中患者久坐行為的相關(guān)干預(yù),以改善其久坐現(xiàn)狀。

5 腦卒中患者久坐行為的影響因素

付忠榮等[27]對(duì)230例社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)年齡、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量和疲勞情況是社區(qū)腦卒中患者久坐行為的影響因素。Hendrickx等[42]發(fā)現(xiàn)久坐行為與患者的體質(zhì)量指數(shù)、卒中嚴(yán)重程度、步行速度、步行距離、助行器、日常活動(dòng)能力等密切相關(guān)。除此之外,Hall等[10]的質(zhì)性研究表明,腦卒中后機(jī)體功能損傷、卒中相關(guān)損傷事件(如跌倒)、疲勞、久坐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠、物理環(huán)境(空間狹小、地面不平坦等)、擔(dān)心給他人帶來負(fù)擔(dān)等因素都會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者嚴(yán)重久坐不動(dòng)。改善相關(guān)因素是否可減少腦卒中患者的久坐行為,未來仍需開展研究加以驗(yàn)證。

6 腦卒中患者久坐行為的干預(yù)研究

6.1 以輕體力活動(dòng)中斷久坐行為 Healy等[43]研究發(fā)現(xiàn)間歇久坐的糖尿病患者的心血管代謝狀況較持續(xù)久坐的糖尿病患者更好。中斷久坐的方式中,體力活動(dòng)被推薦用于缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防[44]。English等[45]研究顯示,每30 min進(jìn)行一次久坐中斷可降低腦卒中幸存者的收縮壓,有益于其心血管健康。腦卒中幸存者長時(shí)間不間斷地久坐或睡眠,低強(qiáng)度的體力活動(dòng)是代替其久坐的適宜選擇[10]。減少腦卒中后久坐行為的措施包括,提供與站立和移動(dòng)有關(guān)的、有意義和令人愉快的活動(dòng),如個(gè)人護(hù)理活動(dòng)和家務(wù)[10]等。國際指南建議所有成年人每周應(yīng)進(jìn)行150～300 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng),或75～150 min的高強(qiáng)度體力活動(dòng)[46],但未給出中斷久坐的具體方法。綜上所述,中斷久坐行為是有效的,但缺乏對(duì)中斷的頻率,以及中斷活動(dòng)時(shí)長、強(qiáng)度的健康效應(yīng)研究。大多中斷干預(yù)研究的干預(yù)期較短,短期中斷干預(yù)效果是否與長期中斷干預(yù)效果相同,還有待進(jìn)一步研究[44]。

6.2 應(yīng)用電子設(shè)備進(jìn)行中斷提醒 蔡雪等[47]使用計(jì)步器對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)計(jì)步器有助于減少2型糖尿病患者久坐時(shí)間,增加其能量消耗,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與研究樣本量過小、干預(yù)時(shí)間較短等有關(guān)。Katzan等[48]用計(jì)步器對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)在出院后的第一個(gè)月患者的每日步數(shù)略有增加,且出院后1～3個(gè)月的步數(shù)保持穩(wěn)定。但該研究人群病情較輕,病情較為嚴(yán)重的腦卒中患者應(yīng)用計(jì)步器是否能取得同樣的效果,需要更多的研究加以驗(yàn)證。此外,多數(shù)電子設(shè)備側(cè)重于身體活動(dòng)或能量消耗的總體水平監(jiān)測(cè),不包括具體的姿勢(shì)/動(dòng)作間轉(zhuǎn)換[49]。有少數(shù)監(jiān)測(cè)器可用于姿勢(shì)監(jiān)測(cè),Fanchamps等[50]研究發(fā)現(xiàn)Activ8 監(jiān)測(cè)器可以準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腦卒中患者康復(fù)期的身體行為,包括“直立姿勢(shì)”“躺/坐”“騎自行車”等。但該研究存在干預(yù)時(shí)間短,活動(dòng)場景預(yù)先設(shè)定等局限。綜上,電子設(shè)備在久坐行為的中斷干預(yù)方面效果較好,但存在成本高、干預(yù)時(shí)間短、設(shè)備功能局限等不足,還需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其效果。

6.3 智能手機(jī)應(yīng)用程序 隨著科技的迅猛發(fā)展,智能手機(jī)應(yīng)用程序也在醫(yī)療保健領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用。可在這些應(yīng)用程序中設(shè)計(jì)沉浸式故事情節(jié),吸引用戶參與體育活動(dòng),還可利用智能手機(jī)內(nèi)置工具(如全球定位系統(tǒng)、加速計(jì)、麥克風(fēng)、揚(yáng)聲器和攝像頭)收集的數(shù)據(jù)來測(cè)量用戶健康和健身參數(shù),向用戶及時(shí)反饋其身體活動(dòng)水平[51]。Arrogi等[52]應(yīng)用stAPP智能程序?qū)米】党扇诉M(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明應(yīng)用該程序能減少其工作日和周末的久坐時(shí)間。Kendzor等[53]使用計(jì)步器和手機(jī)對(duì)社區(qū)健康成人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示其每日久坐時(shí)間顯著地減少。今后可在這些應(yīng)用程序上設(shè)置久坐時(shí)間提醒,豐富其內(nèi)容,對(duì)久坐時(shí)間少、間斷次數(shù)多的患者予以獎(jiǎng)勵(lì),提高其活動(dòng)積極性,減少久坐行為。

7 小結(jié)與展望

久坐行為普遍存在于腦卒中患者,是腦卒中復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素,還是多種疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。減少久坐行為可以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),降低多種疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前,我國腦卒中患者久坐行為相關(guān)研究仍處于起步階段,后續(xù)研究可借鑒國外的成熟經(jīng)驗(yàn),發(fā)展適用于我國實(shí)際情況的腦卒中患者久坐行為評(píng)估方法,并可結(jié)合腦卒中患者生理特點(diǎn),積極開展久坐行為干預(yù)研究,制定適合我國腦卒中患者的久坐行為干預(yù)方案。最后,應(yīng)加強(qiáng)腦卒中患者的健康教育,拓展教育途徑,豐富教育內(nèi)容,讓其認(rèn)識(shí)到久坐行為可能帶來的不良后果,進(jìn)而避免久坐行為。