田會(huì)君 陶豫東 趙大磊 王繼衛(wèi)

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)急診醫(yī)學(xué)科,鄭州市 450000

心源性心臟驟停是指心臟突然停止跳動(dòng),泵血功能終止,可導(dǎo)致大腦缺氧缺血,引發(fā)不可逆的腦損傷,須立即行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)以恢復(fù)患者心跳、呼吸和血液循環(huán)?；謴?fù)自主循環(huán)的患者中,神經(jīng)功能預(yù)后良好的患者占比較低。大腦缺血缺氧后的代謝水平仍較高,腦細(xì)胞會(huì)通過無氧酵解產(chǎn)生能量,使得乳酸堆積在腦內(nèi),且缺氧缺血可引起氧化應(yīng)激導(dǎo)致腦氧代謝失衡[1-2],不利于患者的預(yù)后,故在CPR成功后還應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者行對(duì)癥治療。亞低溫治療利用電腦降溫毯將患者的體溫控制在32～34 ℃之間,可降低基礎(chǔ)代謝[3]和氧化應(yīng)激水平,促進(jìn)腦氧代謝恢復(fù)。本研究探討亞低溫治療對(duì)心臟驟停后CPR成功患者炎癥水平、腦氧代謝和氧化應(yīng)激水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月至2020年12月89例心臟驟停后成功行CPR的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(44例)和亞低溫組(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)心源性心臟驟?；颊遊4],CPR成功;(2)患高血壓疾病;(3)患者自身體溫正常;(4)治療前無急性或慢性肺部疾病;(5)無糖尿病等慢性代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有肺部疾病或呼吸道感染;(2)多器官功能衰竭;(3)藥物過量、頭部損傷導(dǎo)致的心臟驟停;(4)患免疫缺陷疾病。常規(guī)組中男性30例,女性14例;年齡54～65(60.30±2.13)歲;心臟驟停行CPR后自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation,ROSC)時(shí)間8～16(13.26±1.05)min。亞低溫組中男性28例,女性17例;年齡54～65(60.42±2.17)歲;心臟驟停行CPR后ROSC時(shí)間8～16(13.48±1.12)min。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行氣管插管治療和呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.1 常規(guī)組 CPR后,給予患者降顱內(nèi)壓、平衡電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、控制感染等治療。

1.2.2 亞低溫組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者亞低溫治療?；颊逺OSC后,應(yīng)用電腦降溫毯(美國(guó)GAYMAR公司,型號(hào):MTA 7900)實(shí)施全身降溫。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度適當(dāng)應(yīng)用人工冬眠合劑(氯丙嗪和異丙嗪靜滴或肌注)。降溫速度為(0.5～1)℃/h,4～6 h后測(cè)定肛溫,降至33 ℃為宜,之后每2 h監(jiān)測(cè)一次肛溫,肛溫維持在32～34 ℃ 3 d,降溫治療結(jié)束后讓患者自然復(fù)溫,約8 h內(nèi)其體溫恢復(fù)到正常。

兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子水平 治療前(入院10 min內(nèi))、治療3 d后,采集患者的肘靜脈血3 mL,在4～5 ℃條件下3 500 r/min離心10 min,分離血清,采用邁瑞公司生產(chǎn)的BS-2800型生化分析儀測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平。

1.3.2 腦氧代謝情況 治療前(入院10 min內(nèi))、治療3 d后,采集患者的動(dòng)脈血2 mL,應(yīng)用明德生物科技公司生產(chǎn)的ST2000型血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差值[arterial jugular venous oxygen content difference,Da-jvO2]、腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CERO2)。

1.3.3 氧化應(yīng)激因子水平 治療前(入院10 min內(nèi))、治療3 d后,采集患者的肘靜脈血3 mL,在4～5 ℃條件下3 500 r/min離心10 min,分離血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(恒美HM-SY96A酶標(biāo)儀)檢測(cè)血清總抗氧化狀態(tài)(total antioxidant status,TAS)、丙二醛和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平。試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者治療期間電解質(zhì)紊亂、肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、心律不齊等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥因子水平的比較 治療前,兩組血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療3 d后,亞低溫組血清C反應(yīng)蛋白水平低于常規(guī)組(P<0.05),兩組血清降鈣素原水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥因子水平的比較 (x±s)

2.2 兩組腦氧代謝情況的比較 治療前,兩組Da-jvO2、CERO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療3 d后,亞低溫組Da-jvO2、CERO2水平均低于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦氧代謝情況的比較 (x±s)

2.3 兩組氧化應(yīng)激因子水平的比較 治療前,兩組血清TAS、丙二醛、SOD水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療3 d后,亞低溫組血清TAS、丙二醛水平均低于常規(guī)組,血清SOD水平高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激因子水平的比較 (x±s)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 治療期間,亞低溫組并發(fā)癥發(fā)生率(11.11%)低于常規(guī)組(29.55%)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

心臟驟?；颊逤PR成功后,腦血流重新灌注,大量自由基產(chǎn)生,引起一系列連鎖反應(yīng),導(dǎo)致患者出院存活率較低,因此及早進(jìn)行腦保護(hù)對(duì)于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后極為重要[5]。亞低溫治療通過降低患者體溫,減慢機(jī)體的新陳代謝速度,減少腦部耗氧,降低活性氧和興奮性氨基酸水平,抑制細(xì)胞凋亡、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和炎癥反應(yīng),避免腦組織進(jìn)一步損傷。其應(yīng)用在心臟驟停后成功行CPR的患者中,可能有助于其減輕氧化應(yīng)激水平。

心臟驟停后成功行CPR的患者常采用氣管插管進(jìn)行輔助治療,而氣管插管為有創(chuàng)通氣,行氣管插管的患者常在插管3～5 d后出現(xiàn)肺部感染,表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱,可影響腦部微循環(huán)[6-7]。因此防止心臟驟停成功行CPR的患者發(fā)生肺部感染具有重要意義。有研究證實(shí),亞低溫治療能通過降低機(jī)體溫度,減慢機(jī)體大腦和其他組織的代謝速度,抑制炎癥反應(yīng),減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生[8]。本研究結(jié)果顯示:治療3 d后,亞低溫組血清C反應(yīng)蛋白水平低于常規(guī)組,提示亞低溫治療可改善心臟驟停CPR治療成功后患者的炎癥情況。亞低溫治療可通過減少缺血損傷部位的白細(xì)胞聚集和浸潤(rùn),降低缺血-再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中,治療3 d后,兩組血清降鈣素原水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與亞低溫治療的時(shí)間偏短或納入的樣本量偏少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示:治療3 d后,亞低溫組Da-jvO2、CERO2水平均低于常規(guī)組,表明心臟驟停CPR后采用亞低溫治療有助于改善患者腦氧代謝。心臟驟停和行CPR時(shí),缺血缺氧的狀態(tài)使腦組織通過糖酵解獲取所需能量,腦組織中產(chǎn)生大量對(duì)腦細(xì)胞有毒性的乳酸,造成腦氧代謝異常[9]。在CPR后立即采用亞低溫治療可從多方面保護(hù)腦部神經(jīng):低溫能降低大腦的氧代謝,減少腦細(xì)胞的能量消耗,保護(hù)血腦屏障,減少腦細(xì)胞的損傷;隨著大腦供氧的逐漸恢復(fù),氧自由基、過氧化物等的水平也逐漸降低,從而減輕缺血-再灌注損傷[10]。

SOD反映機(jī)體自由基清除能力,丙二醛反映自由基生成和細(xì)胞膜損害的情況,TAS是人體抗氧化物質(zhì)的總和,三者均能反映機(jī)體抗氧化能力。本研究結(jié)果顯示:治療3 d后,亞低溫組血清TAS、丙二醛水平均低于常規(guī)組,血清SOD水平高于常規(guī)組;亞低溫組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組。這說明亞低溫治療有助于降低心臟驟停后成功行CPR患者的氧化應(yīng)激水平,減少并發(fā)癥發(fā)生。心臟驟?；颊叱晒π蠧PR后可出現(xiàn)缺血-再灌注損傷,氧供需失衡,內(nèi)源性有害因子物質(zhì)釋放增多,氧化應(yīng)激水平增加。亞低溫治療可抑制顱腦缺血缺氧損傷后炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子的生成和釋放,減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)一步減輕全身氧化應(yīng)激反應(yīng),降低血清TAS、丙二醛等氧化應(yīng)激因子的水平,同時(shí)抑制自由基介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng),保護(hù)SOD等抗氧化酶的活性,降低脂質(zhì)過氧化,保護(hù)神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)元,最終達(dá)到保護(hù)腦功能的目的[11]。亞低溫還可降低大腦的氧代謝率,減少細(xì)胞能量消耗,減少乳酸生成,但可維持正常的腦血流,改善機(jī)體微循環(huán)障礙,減少乳酸堆積和電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而減輕全身的氧化應(yīng)激反應(yīng),減少應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

綜上所述,CPR后采用亞低溫輔助治療心臟驟?；颊?能減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激,改善腦氧代謝,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足之處在于:因心臟驟停會(huì)引起腦缺血,患者會(huì)有成為植物人的風(fēng)險(xiǎn),而本研究未觀察CPR后采用亞低溫輔助治療是否能降低患者成為植物人風(fēng)險(xiǎn);本研究觀察的時(shí)間較短,部分研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。