蘇曉芳,王慶華

濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東256603

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》中明確指出:“加強(qiáng)人文關(guān)懷,構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系”[1]。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展重視數(shù)字證據(jù)和病人疾病,忽視病人疾病遭遇和內(nèi)心感受,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張,急需人文關(guān)懷回歸[2]。有研究發(fā)現(xiàn),敘事護(hù)理可提高醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷能力,有益于緩解緊張醫(yī)患關(guān)系[3]。敘事護(hù)理是指護(hù)士通過關(guān)注、傾聽、理解回應(yīng)病人的故事和困境,重新解構(gòu)疾病故事,為其提供相應(yīng)護(hù)理措施[4]。敘事護(hù)理促進(jìn)護(hù)患之間有效溝通,提高病人就醫(yī)滿意度,符合現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式和整體護(hù)理的發(fā)展[5]。目前,對(duì)護(hù)士敘事護(hù)理的研究主要集中于敘事護(hù)理知信行研究[6],對(duì)護(hù)士敘事護(hù)理能力研究較少,本研究采用橫斷面方法,調(diào)查護(hù)士敘事能力現(xiàn)狀,分析其影響因素并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年4月—2022年7月,采用便利抽樣法,選取山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院214名護(hù)士作為研究對(duì)象,其中,女性197人,男性17人,年齡(30.17±5.56)歲,工作年限(6.98±5.64)年。納入標(biāo)準(zhǔn):獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并完成注冊(cè)護(hù)士;工作滿6個(gè)月;知情同意,自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士;因產(chǎn)假、病假等原因不在崗位者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調(diào)查表:根據(jù)研究目的和研究?jī)?nèi)容自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、婚姻狀況、是否有子女、工作醫(yī)院、工作年限、敘事護(hù)理熟悉度、家人關(guān)懷、朋友關(guān)懷、同事關(guān)懷等項(xiàng)目。②敘事能力自評(píng)量表(Narrative Competence Scale,NCS):采用南方醫(yī)科大學(xué)馬婉貞等[7]編制版本,共包含3個(gè)維度,為關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)。各條目評(píng)分采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從完全不符合到完全符合依次計(jì)1～7分,總分27～189分,得分越高表示護(hù)理敘事能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′sα系數(shù) 0.95,各維度Cronbach′sα系數(shù)為0.835～0.912,重測(cè)信度為0.717,各因子的重測(cè)信度為0.649～0.720,內(nèi)容效度指數(shù)為0.89。

1.2.2 資料收集

采用問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法,問卷星生成二維碼,進(jìn)行微信發(fā)放,同一個(gè)IP地址只能提交1次。涉及的人口學(xué)資料和醫(yī)學(xué)敘事能力共16個(gè)變量,依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析樣本含量應(yīng)滿足涉及變量數(shù)10倍的原則,加20%的失訪率,所需樣本量在192份以上。本次線上線下共收集數(shù)據(jù)226份,剔除回答時(shí)間<100 s,所有回答均為1個(gè)答案,答案前后有明顯邏輯錯(cuò)誤,回收有效問卷214份,有效回收率為94.69%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次研究實(shí)際調(diào)查研究對(duì)象214人,女197人(92.06%),男17人(7.94%);年齡(30.17±5.56)歲;工作年限(6.98±5.64)年;工作年限<5年96人(44.85%),≥5～10年83人(38.78%),>10～20年28人(13.08%),>20年7人(3.27%);婚姻狀況:未婚70人(32.71%),已婚144人(67.29%);是否有子女:是120人(56.07%),否94人(43.93%);最高學(xué)歷:?？?6人(12.15%),本科179人(83.64%),碩士9人(4.20%);職稱:護(hù)士61人(28.50%),護(hù)師72人(33.64%),主管護(hù)師77人(35.98%),副主任護(hù)師4人(1.87%);職務(wù):護(hù)士長(zhǎng)8人(3.74%),責(zé)任護(hù)士120人(56.07%),帶教老師13人(6.07%),?？谱o(hù)士22人(10.28%),無職務(wù)44人(20.56%),其他7人(3.27%)。敘事護(hù)理熟悉度:從未接觸68人(31.78%),不太熟悉111人(51.87%),熟悉23人(10.75%),非常熟悉12人(5.61%)。

2.2 護(hù)士敘事能力量表及各維度得分(見表1)

表1 護(hù)士敘事能力量表及各維度得分 單位:分

護(hù)士護(hù)理敘事能力總分為80～189(145.77±21.72)分,臨床護(hù)士敘事能力處于中等水平。

2.3 不同特征護(hù)士敘事能力得分

將研究對(duì)象按性別、婚姻狀況、是否有子女、年齡、工作年限、敘事能力熟悉程度、朋友關(guān)懷程度、同事關(guān)懷程度、家人關(guān)懷程度分類,分析其敘事能力程度情況,結(jié)果顯示,工作年限、敘事能力熟悉程度、朋友關(guān)懷程度、同事關(guān)懷程度、家人關(guān)懷程度敘事能力程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)士敘事能力多元性回歸分析

表2 不同護(hù)士敘事能力得分比較 單位:分

2.4 護(hù)士敘事能力影響因素

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的護(hù)理敘事能力熟悉程度、朋友關(guān)懷程度、家人關(guān)懷程度、同事關(guān)懷程度、工作年限為自變量,敘事能力總分為因變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值:護(hù)士工作年限(≤5年=1,>5年～10年=2,>10～20年=3,>20年=4);敘事能力熟悉程度,從未接觸=1、不太熟悉=2、熟悉=3、非常熟悉=4;同事關(guān)懷程度,一般關(guān)懷=1、比較關(guān)懷=2、關(guān)懷=3、非常關(guān)懷=4是護(hù)理敘事能力的影響因素,見表2。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士敘事能力處于中等水平

本研究顯示,護(hù)士護(hù)理敘事能力總分為80～189(145.77±21.72)分,臨床護(hù)士敘事能力處于中等水平,低于馬婉貞等[7]研究結(jié)果。其原因可能是本研究的研究對(duì)象是臨床護(hù)士,研究群體不同,國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理起步較晚,雖然近年來對(duì)敘事護(hù)理的培訓(xùn)增多,醫(yī)院重視水平不一,接受水平不一,護(hù)士敘事能力仍需提高。敘事護(hù)理能力各維度從高到低依次為關(guān)注傾聽、反思再現(xiàn)、理解回應(yīng),分析其原因可能是本研究中納入的研究對(duì)象以工作年限低于10年、責(zé)任護(hù)士、工作環(huán)境為三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士為主體有關(guān),尤其是研究中工作年限低于10年的護(hù)士占83.64%,工作積極性較高,職業(yè)倦怠發(fā)生率較低,醫(yī)院對(duì)該等級(jí)護(hù)士群體加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)患溝通的培訓(xùn),護(hù)士完成治療性護(hù)理工作反思自身的不足,護(hù)理管理者注重發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)幫助該群體護(hù)士反思總結(jié),所以反思再現(xiàn)維度得分較高。

3.2 臨床護(hù)士敘事能力受多種因素影響

工作年限、敘事能力熟悉程度、同事關(guān)懷程度是護(hù)士敘事能力的影響因素,醫(yī)院培訓(xùn)針對(duì)低年資護(hù)士注重技能培訓(xùn),敘事護(hù)理新理論培訓(xùn)針對(duì)高年資護(hù)士及護(hù)理管理層。本研究中入職在5年以下護(hù)士占44.85%,工作年限>20年護(hù)士敘事護(hù)理能力低于入職5年護(hù)士,其原因可能是該部分護(hù)士接觸護(hù)理理論較多,出現(xiàn)倦怠,提示護(hù)理管理者應(yīng)合理安排培訓(xùn)項(xiàng)目,激發(fā)各等級(jí)護(hù)士工作主動(dòng)性和積極性,護(hù)士敘事能力有較高的提升空間,管理者應(yīng)引起足夠重視。本研究中68名(31.78%)護(hù)士從未接觸過敘事護(hù)理,111名(51.87%)不太熟悉敘事護(hù)理,只有12名(5.61%)護(hù)士非常熟悉并學(xué)習(xí)過敘事護(hù)理,與于翠香等[8]研究結(jié)果接近。可能原因是目前開展敘事護(hù)理教育院校不多,敘事護(hù)理理論尚未普及,故敘事護(hù)理的知曉率偏低,護(hù)士?jī)H從培訓(xùn)知曉此理論,臨床應(yīng)用較少。護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的熟悉程度是護(hù)士敘事護(hù)理能力的影響因素(P<0.05),護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理熟悉程度越高,敘事能力越強(qiáng),本研究結(jié)果與鄭啟秘等[9]結(jié)果一致。我國(guó)敘事護(hù)理處于起步發(fā)展階段,各醫(yī)學(xué)院校未開展敘事護(hù)理的課程[10],護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的認(rèn)知水平較低。護(hù)士認(rèn)為病人會(huì)表達(dá)自己的內(nèi)心情感,但是由于缺乏溝通時(shí)間、敘事護(hù)理知識(shí)與敘事護(hù)理技巧,表現(xiàn)為說教性、隨意性、過度生硬的語(yǔ)句,造成護(hù)士敘事護(hù)理失效行為,不利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立。提示護(hù)理教育者和管理者應(yīng)加強(qiáng)敘事護(hù)理培訓(xùn),提升護(hù)士的敘事護(hù)理認(rèn)知水平和實(shí)踐能力[11]。本研究結(jié)果表明,同事關(guān)懷程度是護(hù)士敘事能力高低的影響因素。同事關(guān)懷是指護(hù)士體會(huì)來自同事對(duì)自己家庭、生活、工作等多方面的支持與照顧,不僅提升護(hù)士組織契合度和科室融洽度,還可以緩解護(hù)士職業(yè)壓力,降低護(hù)士職業(yè)倦怠[12],提升護(hù)士職業(yè)滿足感和服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)敘事能力的提高,增強(qiáng)人文關(guān)懷能力。有研究表明提高護(hù)士感知的管理關(guān)懷有利于激發(fā)護(hù)士工作效率,提高人文關(guān)懷能力,營(yíng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境和提高病人就醫(yī)體驗(yàn)[13]。本研究中性別、職稱、朋友關(guān)懷程度、家人關(guān)懷程度單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但未進(jìn)入回歸方程,其原因可能是朋友關(guān)懷、家人關(guān)懷中的一般關(guān)懷分別是15名(7.01%)、4名(1.87%)所占比例較少,男護(hù)士選取樣本量較少,后期可通過擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證是否對(duì)護(hù)士敘事能力產(chǎn)生影響。

4 臨床護(hù)士敘事能力提升對(duì)策

4.1 開展敘事護(hù)理教育

敘事護(hù)理熟悉程度是護(hù)理敘事能力的重要因素,敘事護(hù)理知識(shí)熟悉度較低,多數(shù)護(hù)士從未接觸敘事護(hù)理,知曉率低,且護(hù)士“重疾病輕人文”的現(xiàn)象屢見不鮮,導(dǎo)致護(hù)患矛盾發(fā)生率激增,護(hù)理人文教育面臨缺乏相關(guān)知識(shí)體系且與專業(yè)課相分離現(xiàn)象[14]。護(hù)生人文關(guān)懷能力水平的高低決定臨床護(hù)理質(zhì)量水平。提升在校護(hù)生人文關(guān)懷能力是目前護(hù)理教育的重心。敘事護(hù)理教學(xué)富含人文關(guān)懷要素,敘事教學(xué)借用案例等創(chuàng)建真實(shí)的模擬環(huán)境,培養(yǎng)護(hù)生創(chuàng)新意識(shí),提升同理心,從而提高人文關(guān)懷能力。目前,國(guó)內(nèi)高校對(duì)敘事教學(xué)尚處于探索時(shí)期,于海容等[15]構(gòu)建敘事護(hù)理學(xué)課程知識(shí)體系,但目前尚未進(jìn)行課程教學(xué)。護(hù)生面臨專業(yè)課與選修課的多重學(xué)習(xí)壓力,學(xué)習(xí)興趣下降,學(xué)習(xí)自主性降低,護(hù)理教育者可依據(jù)現(xiàn)階段大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行教授。混合式教學(xué)和虛擬仿真技術(shù)提升護(hù)生自主性和學(xué)習(xí)興趣,有研究表明虛擬仿真平臺(tái)的建立可提升護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和實(shí)驗(yàn)技能。提示高?？筛鶕?jù)實(shí)際教學(xué)課程內(nèi)容增添敘事護(hù)理,通過反思日記、真實(shí)案例、情景模擬、虛擬仿真等教學(xué)方法,提升護(hù)生醫(yī)學(xué)敘事能力,進(jìn)而提升護(hù)生人文關(guān)懷能力。敘事護(hù)理教育是培養(yǎng)敘事能力的起始點(diǎn),讓護(hù)生在學(xué)習(xí)階段形成良好的敘事護(hù)理知識(shí),轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)態(tài)度,促進(jìn)敘事護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)敘事護(hù)理培訓(xùn)

護(hù)士敘事護(hù)理能力是制約敘事護(hù)理發(fā)展的因素之一,提升敘事護(hù)理技巧有助于護(hù)士敘事能力的提高。目前醫(yī)院著重以護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)為主,缺乏人文關(guān)懷培訓(xùn)課程,李爽等[16]以布魯姆目標(biāo)分類理論及敘事教育學(xué)理論為依據(jù),創(chuàng)建規(guī)范化敘事護(hù)理培訓(xùn)課程,為臨床敘事護(hù)理培訓(xùn)提供指導(dǎo),但目前尚未進(jìn)行實(shí)證研究。護(hù)理管理者可制訂覆蓋全護(hù)士、全崗位、全職稱的系統(tǒng)化人文關(guān)懷培訓(xùn)方案,持續(xù)優(yōu)化供給側(cè)培養(yǎng)方式,改革培訓(xùn)方式。護(hù)理管理者可通過以下方式提升護(hù)士敘事護(hù)理能力:①傾聽。有效傾聽是以病人為中心感知病人需求,并產(chǎn)生共鳴的能力。希波克拉底曾說過:“治療疾病的有兩樣,一是語(yǔ)言,二是藥物,語(yǔ)言是獲取有效交流溝通的工具?！弊o(hù)士?jī)A聽培訓(xùn)可通過閱讀經(jīng)典文學(xué)作品、醫(yī)學(xué)視頻、影視作品等敘事材料,總結(jié)敘事護(hù)理要素,幫助護(hù)士提升共情能力,站在病人角度考慮病人利益和面對(duì)疾病的內(nèi)心情感變化。還需注重護(hù)士語(yǔ)言、表情、肢體動(dòng)作,確保護(hù)士真正傾聽病人,接受病人的故事,達(dá)到共情狀態(tài)。②理解。理解回應(yīng)是對(duì)病人所表達(dá)的內(nèi)容進(jìn)行回應(yīng)。護(hù)理培訓(xùn)可通過角色扮演、默劇表演、情景實(shí)踐等多種途徑,了解病人表情、手勢(shì)、姿態(tài)所代表的含義,通過臨床實(shí)踐提升理解能力并加以總結(jié)。③反思。反思是醫(yī)療實(shí)踐技能的核心。書寫平行病例和反思性日記是有效提升護(hù)士反思再現(xiàn)能力的方式。反思性日記記錄護(hù)士在護(hù)理工作中對(duì)自己行為的反思記錄,或其他人對(duì)護(hù)士某些習(xí)以為常進(jìn)行記錄,護(hù)士自身反思自己的行為,改變自身行為。平行病例是護(hù)士在記錄日常護(hù)理活動(dòng)時(shí),記錄護(hù)士和病人的故事以及他們的所見、所聞、所感,護(hù)理管理者可建立微信群、公眾號(hào)、面對(duì)面交流等形式,鼓勵(lì)護(hù)士分享日記和平行病例。用病人和護(hù)士的故事拉近護(hù)患關(guān)系,提升護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感,形成護(hù)患同心的治療關(guān)系。

4.3 提供多方位社會(huì)支持

社會(huì)支持是在社會(huì)環(huán)境中得到來自社會(huì)各方面物質(zhì)及精神支持,本研究中同事關(guān)懷程度是影響護(hù)士敘事能力的因素。護(hù)理管理者應(yīng)注重社會(huì)支持對(duì)社會(huì)敘事能力的提高作用。營(yíng)造良好的人文關(guān)懷環(huán)境:根據(jù)醫(yī)院、科室環(huán)境,建立多渠道、多方面線上線下護(hù)理關(guān)懷環(huán)境,合理應(yīng)用手機(jī)APP、微信(公眾號(hào)、朋友圈、微信群)、宣傳欄、面對(duì)面交流開展敘事護(hù)理及人文關(guān)懷活動(dòng)。建立護(hù)士關(guān)懷中心,提供護(hù)士敘事護(hù)理感想交流會(huì)、攝像、圖片等多途徑交流方式;在值班室放置花草和墻壁科室合影照片等,營(yíng)造良好的工作環(huán)境;關(guān)注護(hù)士身體健康及家庭情況,提供護(hù)士工作餐,夜班后減少培訓(xùn)及教育,關(guān)注護(hù)士最近家庭是否重大事件發(fā)生,給予幫助和支持。

5 小結(jié)

綜上所述,護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注臨床護(hù)士思想動(dòng)態(tài),解決護(hù)士工作難題,提供低年資護(hù)士更多理論學(xué)習(xí)及實(shí)踐機(jī)會(huì),提高護(hù)士福利待遇,關(guān)注低年資護(hù)士心理變化,提升護(hù)士心理健康。高年資護(hù)士工作年限長(zhǎng),面對(duì)病人有自己的處理方式,可定期舉辦談心交流會(huì),授權(quán)高年資護(hù)士,講述他們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),提升護(hù)士自信心,降低職業(yè)高原發(fā)生。完善職稱晉升體系、考核制度和激勵(lì)措施,提升護(hù)士合理競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和職業(yè)榮譽(yù)感。