胡蓉麗,余 惠,劉 建,陳麗映

廣州市紅十字會醫(yī)院,廣東 510220

會陰部是人體最重要的體表器官密集部位,外生殖器、泌尿道器官和消化道器官分布于此,由于鄰近排泄口,傷口發(fā)生感染概率極高[1]。毀損性熱壓傷主要特征是損傷范圍廣、損傷程度深,修復(fù)十分困難,致死率極高,一直以來是臨床修復(fù)的難點[2],會陰部毀損傷在臨床上少見,一旦發(fā)生,由于創(chuàng)面部位特殊、損傷程度深,傷口累及肛門受到糞便、腸液等污染,影響創(chuàng)面愈合,甚至加重感染,導(dǎo)致治療和護理難度加深。針對此類病人,臨床上使用大便失禁管理套件引流大便[3],而大便失禁管理套件長期使用,水囊長期壓迫直腸壁,可造成腸道出血、潰瘍及直腸瘺等并發(fā)癥。我科于2019年6月11日收治1例45歲會陰部嚴重毀損性熱壓傷的男性病人,本例病人清創(chuàng)后使用負壓封閉式引流技術(shù)(VSD)治療,同時聯(lián)合使用自制大便引流裝置引流大便,經(jīng)過積極治療及個性化護理,病人傷后第55天創(chuàng)面完全愈合轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)醫(yī)院治療。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,45 歲,工作時被高溫鋼帶 (溫度 700 ℃)卷入機器,導(dǎo)致軀干、會陰、雙臀部、右下肢、左大腿被擠壓約 40 min,傷后送往當?shù)蒯t(yī)院救治(具體不詳),自覺腹脹,并急診行腹部 CT 示腹腔內(nèi)臟器未見明顯異常,傷后 30 h 轉(zhuǎn)入廣州市紅十字會醫(yī)院。入院體格檢查:體溫 36.8 ℃,心率 95/min,呼吸 20/min,血壓 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,意識淡漠,全身腫脹明顯,肢端冷,創(chuàng)面主要位于軀干、 臀部、會陰、右下肢及左大腿,燒傷面積TBSA約 40%,均為Ⅲ度燒傷。創(chuàng)面均呈焦痂樣改變,惡臭明顯,右下肢運動及感覺缺失;陰莖重度腫脹,已完全壞死,陰囊腫脹明顯,局部張力升高,留置尿管后引流通暢,可引出少量醬油色尿液。 腹部膨隆,腸鳴音弱。實驗室檢查顯示:白細胞28.18×109/L,紅細胞 9.93×1012/L,血紅蛋白164 g/L,血小板計數(shù)164×109/L,中性粒細胞23.33×109/L,血肌酐148 μmoI/L,尿素11.2 mmol/L,血肌紅蛋白>3 000 μg/L,血肌酸激酶 11 438 U/L,葡萄糖8.1 mmol/L,血鈉132 mmol/L,血鈣1.77 mmol/L,總蛋白38.1 g/L,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白0.91 g/L,血乳酸5.81 mmol/L。入院診斷:軀干、臀部、會陰、右下肢及左大腿熱壓傷 40% Ⅲ度。

1.2 治療

入院后立即予抗休克、抗感染、抑酸護胃、臟器保護、營養(yǎng)支持等對癥治療,請骨科、泌尿外科會診,立即行“右大腿中上段截肢+殘端異體皮覆蓋術(shù)”,傷后第4天行“軀干、會陰、雙下肢探查異種皮覆蓋術(shù)+氣管切開機械通氣術(shù)”,傷后5 d、8 d、15 d、24 d、43 d分5次行清創(chuàng)、異種皮覆蓋術(shù)、負壓封閉引流術(shù)、自體網(wǎng)狀皮片移植術(shù);病人傷后腹脹明顯,傷后第4天開始進食流質(zhì)飲食,予間斷胃腸減壓及肛管排氣治療,傷后第8天手術(shù)中予留置肛管連接一次性負壓引流器持續(xù)引流大便,使用開塞露納肛,保持大便通暢,禁食不禁藥,并限制口服入量,行全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN),傷后第13天負壓引流滲漏液,背部可見大量墨綠色糞便,予拆除全部負壓引流裝置,見基底大部分肉芽生長良好,部分仍有壞死組織未脫離,清洗后予以磺胺嘧啶銀粉外涂包扎,拔除肛管。傷后第 55 天,創(chuàng)面完全愈合,轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)醫(yī)院。

2 護理

2.1 會陰部護理

2.1.1 會陰部創(chuàng)面負壓引流管的護理

會陰部創(chuàng)面治療十分困難,通過傳統(tǒng)換藥治療,無法達到治療效果。研究表明,會陰部創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)后應(yīng)用持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)縮短創(chuàng)面基底床準備時間,盡早手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面,才能縮短住院時間及創(chuàng)面修復(fù)時間[4]。病人傷后第8天行清創(chuàng)、VSD術(shù),采用VSD聯(lián)合對流沖洗能快速稀釋引流創(chuàng)面分泌物[5],將專用硅膠管接中心負壓吸引裝置,負壓維持在-0.06～-0.04 MPa,24 h不間斷負壓吸引;同時使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)負壓沖洗,調(diào)節(jié)滴速為每分鐘20滴,以灰色標簽粘貼輸液器上做醒目標識。每班觀察管道是否固定妥當,是否有效吸引(有效吸引時可見透明貼膜緊貼創(chuàng)面,可見明顯的管型),引流液顏色、量等。每日更換一次性輸液器、引流袋及連接管,引流瓶達2/3滿時則更換,更換時嚴格遵守無菌原則,防止醫(yī)源性感染。定時側(cè)身,并確保管道通暢,勿牽拉、壓迫、折疊,保持密閉性。術(shù)后引流液為暗紅色,術(shù)后第1天引流量1 000 mL,術(shù)后第2天引流量1 700 mL,術(shù)后第5天,引流液轉(zhuǎn)為微紅色,引流量800 mL,拆除VSD引流裝置,見基底大部分肉芽生長良好,改為換藥治療。傷后第15天,行植皮術(shù)。

2.1.2 自制大便引流裝置,合理引流大便

大便失禁管理套件(fecal management systems,FMS)由低壓高容球囊、軟硅膠導(dǎo)管和引流袋 3 部分組成,適用于水樣便或稀糊便的病人[6]。研究表明,使用大便失禁管理套件聯(lián)合VSD治療會陰部皮膚撕裂傷效果明顯[7],但大便失禁管理套件價格偏貴,限制了其普及應(yīng)用。有研究顯示,對大便失常病人實施留置肛管持續(xù)低負壓引流能顯著提高引流效果,減少對肛周皮膚的損害,降低醫(yī)療成本,具有較高臨床應(yīng)用價值[8]。因此,本例病人使用了自制大便引流裝置,病人傷后第8天行雙下肢、會陰部、雙臀部、軀干清創(chuàng)KCI(美國KCI公司新型負壓封閉技術(shù))負壓引流術(shù),手術(shù)過程中,充分暴露肛門位置,使用液狀石蠟充分潤滑肛管前端,肛管沿尾骨生理性彎曲方向螺旋式緩慢插入肛門18～22 cm,會陰部使用醫(yī)用手術(shù)薄膜封閉,以達到固定肛管和保持有效負壓引流的目的。將肛管連接一次性負壓引流器,將糞便、腸液、氣體經(jīng)肛管引流出體外。①2 h擠壓一次性負壓引流器,保證較高的負壓,當病人產(chǎn)氣過多時,及時將氣體排空;常規(guī)每日更換一次性負壓引流器,若達2/3滿時及時更換。②定時從近心端向遠心端擠捏肛管,避免堵塞。③保持肛管有效連接與固定,在病人翻身時避免肛管脫落、糞便溢出等情況,如有滑脫、滲漏隨時更換。④每班檢查肛周薄膜有無松脫,確保有效固定。⑤每班觀察大便顏色、性質(zhì)及量,并準確記錄。使用該裝置未出現(xiàn)腸道壓迫、出血等現(xiàn)象,保證有效引流大便,保持4 d有效負壓吸引。術(shù)后第5天,去除自制大便引流裝置及負壓吸引,觀察創(chuàng)面肉芽生長良好,達到預(yù)期治療效果,為下一步植皮提供有利條件。

2.2 營養(yǎng)支持

重度燒傷病人長期高分解代謝,機體處于負氮平衡和營養(yǎng)不良狀態(tài),營養(yǎng)支持在重度燒傷救治中發(fā)揮著重要作用[9-10]。我國《成人燒傷營養(yǎng)指南》指出,合理的營養(yǎng)支持能夠降低重度燒傷后機體的持續(xù)高代謝,促進創(chuàng)面愈合[11]。病人入院時,責任護士根據(jù)“營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法NRS2002”測評病人,評分為6分,清蛋白20.1 g/L,前清蛋白145.7 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白0.91 g/L,提示病人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險,且為重度營養(yǎng)不良。通過多學(xué)科合作,采取腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)的方式進行營養(yǎng)支持,改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)管理

早期胃腸道營養(yǎng)支持,能有效維護胃腸道功能,降低高代謝反應(yīng),減少并發(fā)癥及全身性感染發(fā)生,改善機體營養(yǎng)狀況,提高治療效果[12]。根據(jù)病人病情適時調(diào)整營養(yǎng)方案,從調(diào)整飲食形態(tài),利于大便引流通暢,到禁食,減少大便次數(shù)與大便量,全腸外營養(yǎng)(TPN),改善營養(yǎng)狀態(tài),做到個性化護理,利于病人創(chuàng)面修復(fù)。

2.3.1 調(diào)整飲食形態(tài),利于大便通暢

傷后第3天,根據(jù)病人胃腸功能指導(dǎo)病人進食流質(zhì)飲食,如雞蛋羹、米糊、牛奶、肉湯等。每次50～100 mL,限制口服量每天1 500 mL以內(nèi)。遵醫(yī)囑口服枸櫞酸莫沙必利片5 mg每天3次,酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊1 260 mg每天2次,促進胃腸功能的恢復(fù)?？诜楣侨芤?5 mL每天2次,開塞露經(jīng)肛管注入直腸內(nèi)每天1次,保持大便通暢,病人排黃色糊狀便每天1～3次,大便量每天60～310 mL。

2.3.2 圍術(shù)期禁食,減少大便次數(shù)及大便量

傷后第8天,為減少圍術(shù)期大便次數(shù)及大便量,病人禁食不禁藥、行全腸外營養(yǎng)支持,傷后9～12 d,引流出黃色水樣便每天0～3次,大便量約每天100 mL。 傷后14～16 d,3 d共排黃色糊狀便2次,大便量共約70 mL。經(jīng)圍術(shù)期的術(shù)前腸道準備及術(shù)后禁食,病人大便量及次數(shù)明顯減少。

2.4 腸外營養(yǎng)管理

病人會陰部清創(chuàng)術(shù)后行清創(chuàng)、VSD,為減少糞便及腸液的量,術(shù)前1 d～術(shù)后8 d禁食不禁藥,行全腸外營養(yǎng)支持,2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南推薦,重癥病人的常規(guī)目標喂養(yǎng)量為25～30 kcal/(kg·d)[13],目前的文獻建議成人重癥燒傷病人需每日提供1.5～2.0 g/kg的蛋白質(zhì)[14],根據(jù)病人目標熱量配置腸外營養(yǎng)液,病人術(shù)前第1天至術(shù)后第8天,予輸注腸外營養(yǎng)液,總能量約1 500 kcal/d,碳水化合物輸入量占總能量的55%～60%,蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪為3～4 g/(kg·d)[15],并添加水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素、ω-3魚油脂肪乳等。腸外營養(yǎng)液由靜脈配置中心統(tǒng)一配置,嚴格遵守無菌操作原則,經(jīng)病人中心靜脈導(dǎo)管單獨輸液管勻速輸注,速度100～150 mL/h。通過采取以上營養(yǎng)支持,病人出院前營養(yǎng)風(fēng)險評分為3分,清蛋白33.7 g/L,前清蛋白259.2 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白1.72 g/L,病人營養(yǎng)狀況明顯改善。

2.5 全程加強心理護理

重度燒傷病人常出現(xiàn)焦慮、懼怕、悲觀失望,對治療失去熱情和信心,產(chǎn)生絕望心理,有自殺傾向等心理問題[16]。該病人不僅要承受熱壓傷帶來的疼痛,嚴重外生殖器損傷加重了其心理的不安。病人正處于青壯年時期,出生于農(nóng)村,職業(yè)工人,思想比較傳統(tǒng),又因工作崗位意外導(dǎo)致生殖器及一側(cè)下肢缺失,從入院起一直呈憂慮狀態(tài)、情緒低落,且對預(yù)后的生活質(zhì)量十分擔心,初期表現(xiàn)求生意志低下,拒絕與護士交流,甚至拒絕配合一些相關(guān)的治療和護理操作。有研究表明,給予特重度燒傷病人實施心理護理聯(lián)合健康教育不僅能改善病人的負面情緒,還能引導(dǎo)病人保持樂觀心態(tài)積極面對生活[17]。針對這些情況,首先指導(dǎo)其配偶全程陪護,幫助病人樹立信心,再通過跟工廠的溝通,工廠領(lǐng)導(dǎo)會定期來探望病人,派1名工友晚上陪護。早期為緩解因創(chuàng)面疼痛導(dǎo)致的焦慮,遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸丙帕他莫、杜非合劑、地佐辛注射液等緩解疼痛,遵醫(yī)囑口服鹽酸帕羅西汀片20 mg每天1次,緩解焦慮、抑郁癥狀。圍術(shù)期讓病人及其家屬詳細了解一些截肢術(shù)后康復(fù)相關(guān)的知識及外生殖器重建的知識,有助于緩解和消除因認知缺乏導(dǎo)致的心理問題。全程主動與病人交流溝通,及時發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒。從生活上關(guān)心病人,了解病人的興趣愛好,指導(dǎo)病人通過聽音樂、玩手機、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力,每天在用餐時間及換藥時間通過中央音樂系統(tǒng)播放音樂。醫(yī)護人員耐心傾聽病人的不良感受,給予真誠的安慰,鼓勵病人充分發(fā)揮主觀能動性,正確對待疾病,配合治療,啟發(fā)病人運用循序漸進的方式接受現(xiàn)實,以積極的心態(tài)面對人生。病人傷后第52天,情緒穩(wěn)定,每晚睡眠大于6 h,遵醫(yī)囑停用鹽酸帕羅西汀片,病人焦慮、抑郁癥狀明顯緩解,樂意交流。

3 小結(jié)

本例病人會陰部毀損性熱壓傷,清創(chuàng)后聯(lián)合VSD治療,但該創(chuàng)面容易被排泄物污染,影響創(chuàng)面愈合甚至誘發(fā)感染,護理難度大?？偨Y(jié)本例護理成功經(jīng)驗如下:護士積極參與病人的救治,嚴密監(jiān)測病情,自制大便引流裝置既可以對肛門起支撐作用又可以合理引流大便,并做好會陰部創(chuàng)面的護理,與醫(yī)生、營養(yǎng)科一起制定個性化的營養(yǎng)治療計劃,利于大便通暢,減少大便次數(shù)與大便量,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),雖在引流大便過程中,由于病人大便無法完全達到水樣便狀態(tài),出現(xiàn)大便滲漏,但明顯達到治療效果,經(jīng)過及時處理,減少創(chuàng)面感染。全程加強心理護理,促進病人康復(fù)出院。