龔秀全 龔晨曦

摘 要：老年人死亡質(zhì)量是反映公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，聚焦于我國(guó)老年人死亡質(zhì)量變化情況，基于中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽因素追蹤調(diào)查（CLHLS）2005—2018五期的調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用分層APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型，從年齡、時(shí)期和隊(duì)列三個(gè)維度分解出中國(guó)老年人死亡安詳程度和臨終臥床天數(shù)的變化趨勢(shì)，并分性別、城鄉(xiāng)及收入進(jìn)行分組比較，以分析不同群體老年人死亡質(zhì)量差異。研究發(fā)現(xiàn)：第一，老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數(shù)的年齡效應(yīng)顯著，高齡老人的死亡安詳程度高的同時(shí)臨終臥床天數(shù)也較高。第二，和男性相比，女性臥床天數(shù)顯著更長(zhǎng)；在任何年齡段內(nèi)，城鎮(zhèn)老人比農(nóng)村老人死亡質(zhì)量高，高收入老人比低收入老人死亡質(zhì)量高，且兩者的差距隨年齡增長(zhǎng)在不斷擴(kuò)大。第三，從時(shí)期效應(yīng)來(lái)看，2002年以來(lái)我國(guó)所有群體老年人臨終前的臥床天數(shù)都呈上升趨勢(shì)，整體老年人死亡時(shí)的安詳程度沒(méi)有顯著變化，但城鎮(zhèn)老人和高收入老人安詳程度有所波動(dòng)。第四，各出生隊(duì)列老年人死亡質(zhì)量沒(méi)有明顯差距?；谝陨辖Y(jié)論，文章提出構(gòu)建以健康產(chǎn)出為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)體系、加強(qiáng)安寧療護(hù)體系建設(shè)等來(lái)提升老年人死亡質(zhì)量，并加大對(duì)農(nóng)村、女性和低收入老年人的支持力度，以縮小死亡質(zhì)量差距。

關(guān)鍵詞：年齡—時(shí)期—隊(duì)列效應(yīng)；死亡質(zhì)量；安詳程度；臥床天數(shù)

中圖分類號(hào)： C913.6? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?? 文章編號(hào)：1000-4149（2023）02-0079-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.016

收稿日期：2022-03-20；修訂日期：2022-08-30

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“老年臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化及其保障機(jī)制研究”（20BGL269）。

作者簡(jiǎn)介：龔秀全，華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；龔晨曦，華東師范大學(xué)

社會(huì)發(fā)展學(xué)院

博士研究生。

一、引言

隨著老年人口數(shù)量的上升，臨終人口規(guī)模快速增長(zhǎng)，未來(lái)我國(guó)對(duì)臨終服務(wù)的需求將會(huì)不斷增加，如何滿足日益龐大的老年人口不斷增長(zhǎng)的“優(yōu)逝”需要，成為全社會(huì)需要共同面臨的問(wèn)題。為提升老年人的死亡質(zhì)量，我國(guó)開(kāi)展了長(zhǎng)期的探索。1990年，世界衛(wèi)生組織呼吁各國(guó)將姑息治療納入國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策后，亞洲國(guó)家開(kāi)始對(duì)臨終患者死亡質(zhì)量進(jìn)行探索［1］。1994年，原衛(wèi)生部出臺(tái)規(guī)定要求護(hù)理院或護(hù)理站要對(duì)臨終患者展開(kāi)臨終護(hù)理，并將臨終關(guān)懷科正式納入與內(nèi)科、外科、婦科、兒科等并列的臨床學(xué)科，使其可以合法進(jìn)行登記注冊(cè)。接下來(lái)的近十年中，臨終關(guān)懷理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到了發(fā)展，但由于當(dāng)時(shí)我國(guó)人口老齡化形勢(shì)并不嚴(yán)峻，加上養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展不成熟，因此并未引起足夠的關(guān)注。進(jìn)入21世紀(jì)后，人口老齡化加劇，引起了國(guó)家和社會(huì)對(duì)老年群體需求的重視，老齡工作部門對(duì)死亡質(zhì)量關(guān)注度增加［2］。國(guó)家先后發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》、《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》中鼓勵(lì)為老年人提供安寧療護(hù)等服務(wù)，推動(dòng)了安寧療護(hù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與老齡事業(yè)之間的跨越［3］。2016年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出“要覆蓋全生命周期，針對(duì)生命不同階段的主要健康問(wèn)題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”【 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm】，這是我國(guó)首次從國(guó)家層面明確將涵蓋從胎兒到生命終點(diǎn)的全周期健康服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)任務(wù)。在健康中國(guó)戰(zhàn)略的指引下，各級(jí)政府部門日益重視臨終健康服務(wù)體系建設(shè)。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年開(kāi)始組織開(kāi)展安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)在多地試點(diǎn)，并在2021年發(fā)布的《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》中明確提出加快發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)。

然而，受醫(yī)療資源分布及社會(huì)環(huán)境的影響，不同群體老年人在醫(yī)療服務(wù)的可及性、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)資源等方面可能存在較大差距，并且這種差距最終會(huì)造成老年人死亡質(zhì)量的差異?；诖丝紤]，本研究從年齡—時(shí)期—隊(duì)列視角出發(fā)，將分別體現(xiàn)主觀和客觀死亡質(zhì)量的兩個(gè)指標(biāo)量化，把焦點(diǎn)放在了不同性別、城鄉(xiāng)、收入水平的老年人上，以考察老年人的死亡質(zhì)量變化情況及其群體差異。

本研究重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：近年來(lái)我國(guó)老年人死亡質(zhì)量是否有改善？不同群體老年人的死亡質(zhì)量是否有顯著差異？同時(shí)，隨著壽命的延長(zhǎng)及時(shí)期的推進(jìn)，不同群體老年人的死亡質(zhì)量差異是進(jìn)一步擴(kuò)大還是縮小？

二、文獻(xiàn)綜述

在“死亡質(zhì)量”作為學(xué)術(shù)概念被廣泛應(yīng)用之前，學(xué)者們往往將高死亡質(zhì)量稱為“善終”（good death）。1972 年韋斯曼（Weisman）教授最先將“善終”

定義為人們意識(shí)到并接受即將到來(lái)的死亡，且能夠妥善處理重要的事情，而后安詳離世［4］。這一“優(yōu)逝”狀態(tài)體現(xiàn)患者在生命的最后階段，不僅能在接受臨終服務(wù)的同時(shí)維持其該有的尊嚴(yán)，還能平靜地離世［5］。21世紀(jì)初，各國(guó)在致力于提高公民健康水平、延長(zhǎng)公民壽命的同時(shí)，開(kāi)始高度關(guān)注臨終者在去世階段的生命狀態(tài)，“死亡質(zhì)量”的概念正式進(jìn)入學(xué)界視野，而不同學(xué)者對(duì)死亡質(zhì)量的概念界定各不相同。從個(gè)體層面來(lái)看，帕特里克（Patrick）等從臨終需求的角度出發(fā)，認(rèn)為死亡質(zhì)量是一個(gè)人的死亡偏好與其實(shí)際死亡方式的一致程度，也就是臨終者的需求是否得到滿足［6］。從臨終經(jīng)歷的角度來(lái)看，博朗（Braun）等將死亡質(zhì)量界定為“臨終者對(duì)臨終階段生活質(zhì)量和死亡過(guò)程中的經(jīng)歷及感受的綜合評(píng)價(jià)” ［7］，這種解釋偏重描述臨終者在整個(gè)臨終階段的準(zhǔn)備以及經(jīng)歷。學(xué)者們對(duì)死亡質(zhì)量的內(nèi)涵解釋雖然不同，但大多數(shù)均涉及生理、心理、社會(huì)和精神四個(gè)維度［8-9］。

不同組織對(duì)死亡質(zhì)量的定義大體相同。世界衛(wèi)生組織與世界臨終關(guān)懷聯(lián)盟將死亡質(zhì)量的評(píng)估分為四個(gè)維度，包括政策環(huán)境、死亡教育、臨終醫(yī)療藥物的可得性和臨終關(guān)懷的社會(huì)推廣程度［10］。歐洲臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)在對(duì)歐洲各國(guó)的死亡質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估時(shí)，主要考察死亡教育、止痛藥使用情況、相關(guān)支持政策、社會(huì)環(huán)境及公眾的態(tài)度等方面［11］。經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)則將公眾對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的參與程度也納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)安寧療護(hù)環(huán)境、專業(yè)人力資源、醫(yī)療護(hù)理的可負(fù)擔(dān)度和質(zhì)量以及公眾參與五個(gè)方面，評(píng)估全球80多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的死亡質(zhì)量。從以上各個(gè)組織對(duì)死亡質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不難看出，社會(huì)層面的死亡質(zhì)量主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是相關(guān)政策環(huán)境，即該國(guó)家或地區(qū)出臺(tái)或發(fā)布的促進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展的相關(guān)政策；二是服務(wù)提供，包括臨終醫(yī)療藥物的可得性、安寧療護(hù)服務(wù)的可及性和質(zhì)量以及安寧療護(hù)相關(guān)工作人員的專業(yè)性等；三是社會(huì)環(huán)境，由公眾對(duì)死亡和安寧療護(hù)的認(rèn)知、態(tài)度、討論以及安寧療護(hù)的社會(huì)推廣程度共同構(gòu)成［12］。

死亡質(zhì)量受到個(gè)體條件與外部環(huán)境的諸多因素影響，對(duì)于這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外學(xué)界已形成共識(shí)。老年人生命終末期的健康狀況、文化水平共同構(gòu)成了其死亡質(zhì)量的個(gè)體差異。老年人臨終前健康狀況能夠反映其臨終前的自理能力和生活質(zhì)量，從而影響其死亡質(zhì)量［13］。除此之外，老年臨終患者因死亡而產(chǎn)生的焦慮、恐懼及未了的心愿會(huì)影響其心理健康，這時(shí)他們就不僅需要專業(yè)的臨終護(hù)理來(lái)緩解其身體的疼痛，還需要心理層面的疏導(dǎo)［14］。然而，我國(guó)的臨終患者往往以恐懼、失落的情緒來(lái)表達(dá)自己的心靈需求，缺乏訴求表達(dá)的途徑，這會(huì)導(dǎo)致他們的心靈需求被低估或忽視［15］。因此文化程度高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高的老人由于更容易獲得和接受安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，減小對(duì)死亡的恐懼并獲得專業(yè)的臨終服務(wù)，從而更容易有較高的死亡質(zhì)量［16］。除此之外，臨終地點(diǎn)在家中的患者死亡質(zhì)量普遍更高。當(dāng)死亡臨近時(shí)，身體機(jī)能的衰退和對(duì)死亡的擔(dān)憂通常會(huì)引起焦慮和恐懼［17］，而熟悉的環(huán)境和關(guān)系能給臨終者帶來(lái)一種安全感和歸屬感。在我國(guó)，“落葉歸根”的觀念更是加重了臨終地點(diǎn)對(duì)死亡質(zhì)量的影響［18］。

從外部環(huán)境來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)資源可及性與社會(huì)文化傳統(tǒng)觀念會(huì)對(duì)老年人死亡質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于慢性病或惡性腫瘤的影響，導(dǎo)致臨終老人需要依賴專業(yè)的臨終護(hù)理來(lái)減輕痛苦、改善死亡質(zhì)量［19］。但在中國(guó)社會(huì)文化環(huán)境中，囿于傳統(tǒng)觀念以及因死亡教育的缺失，人們“重生諱死”，缺乏對(duì)死亡的尊重［20］，處于生命末期的患者往往承受著過(guò)度治愈性治療，延長(zhǎng)了老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量受損的長(zhǎng)期消耗性臨終狀態(tài)［21］，使得患者最后時(shí)刻在痛苦中離世。中國(guó)老年人死亡質(zhì)量不高，面臨生命代價(jià)重與優(yōu)逝善終難［22］。正是這些影響死亡質(zhì)量的個(gè)體條件及外部環(huán)境因素的不同，造成了老年人死亡質(zhì)量的差異。

既有研究為后來(lái)者提供了寶貴的理論成果與經(jīng)驗(yàn)，然而主要聚焦于死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素，關(guān)于老年人死亡質(zhì)量變化情況及群體差異的研究較為鮮見(jiàn)。在研究方法上，我國(guó)對(duì)死亡質(zhì)量的研究大多是基于截面數(shù)據(jù)在靜態(tài)時(shí)點(diǎn)上的描述性分析，忽略了社會(huì)變遷對(duì)死亡質(zhì)量的影響。死亡老人出生隊(duì)列不同，成長(zhǎng)環(huán)境迥異。同時(shí)，近20年來(lái)，中國(guó)對(duì)老年人臨終健康保障日益重視，政策變化巨大。因此，利用年齡—時(shí)期—隊(duì)列模型區(qū)分年齡、時(shí)期、隊(duì)列這三個(gè)與時(shí)間相關(guān)的影響因素具有必要性，因?yàn)檫@是導(dǎo)致死亡質(zhì)量差異的個(gè)人或社會(huì)機(jī)制的歸因［23］。因此，本文在已有研究的基礎(chǔ)上，采用年齡—時(shí)期—隊(duì)列效應(yīng)模型，結(jié)合理論分析與實(shí)證分析，進(jìn)一步探究老年人口死亡質(zhì)量的變化情況及群體差異，以期豐富我國(guó)死亡質(zhì)量領(lǐng)域的研究視角與方法應(yīng)用，進(jìn)而為提升老年人口死亡質(zhì)量、推動(dòng)臨終服務(wù)體系的發(fā)展和完善提供實(shí)踐性參考。

三、數(shù)據(jù)來(lái)源與模型構(gòu)建

1. 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織的“中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey， CLHLS）。本文選用CLHLS在2005年、2008年、2011年、2014年及2018年共五次跟蹤調(diào)查的65歲及以上死亡老人樣本，對(duì)五期數(shù)據(jù)合并后得到2002—2018年死亡人口的截面數(shù)據(jù)，在刪除死亡質(zhì)量、年齡、時(shí)期等重要相關(guān)變量缺失樣本后，最終使用20851個(gè)樣本。

2. 變量設(shè)定

（1）被解釋變量。

基于杜普雷（Dupre）等的研究［24］，本文分別選取安詳程度和臥床天數(shù)作為死亡質(zhì)量的主觀和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。臨終者在生命末期受到生理、心理、社會(huì)等多個(gè)層面因素的影響，普遍具有明顯的疼痛癥狀，疼痛控制是臨終患者的首要需求，安詳程度反映了老人臨終前的痛苦程度，是評(píng)估臨終者死亡質(zhì)量的重要依據(jù)［25］，安詳程度越高，痛苦程度越低。因此本研究選取問(wèn)卷中“老人去世時(shí)表情是否痛苦？”作為老年人死亡質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，該問(wèn)卷的回答分為 6 類：非常痛苦、比較痛苦、一般、比較安詳、很安詳、說(shuō)不清，本文將“說(shuō)不清”合并到“一般”，然后分別將其賦值為1—5作為“安詳程度”。除臨終前的安詳程度外，引入老年人臨終前的“臥床天數(shù)”作為死亡質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，臥床天數(shù)反映了老年人臨終前健康狀況及臨終前的生活質(zhì)量［26］，本文對(duì)其取對(duì)數(shù)后進(jìn)行分析。

（2）解釋變量。

對(duì)老年人死亡質(zhì)量差異的研究需要考慮縱向和橫向兩個(gè)時(shí)間維度。縱向上，隨著時(shí)代的演變，老年人死亡質(zhì)量的變化反映的是社會(huì)變遷因素的影響；橫向上，在同一時(shí)期不同年齡老年人死亡質(zhì)量的不同體現(xiàn)的是個(gè)體的歸因。在沒(méi)有時(shí)期和隊(duì)列效應(yīng)的情況下，死亡質(zhì)量隨年齡的變化情況廣泛適用于不同時(shí)期和隊(duì)列的老年人。而不同時(shí)期和隊(duì)列老年人死亡質(zhì)量的差異可以表明，特定時(shí)期和隊(duì)列有一種社會(huì)變遷因素影響了死亡質(zhì)量。因此，本文在研究老年人死亡質(zhì)量變化情況及其群體差異時(shí)，選擇年齡、時(shí)期、隊(duì)列作為解釋變量同時(shí)進(jìn)行分析。對(duì)于這三個(gè)解釋變量的處理則是基于APC模型的邏輯。APC模型本質(zhì)上是一個(gè)分層交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型，該模型根據(jù)老年人的時(shí)間相關(guān)信息排列出一個(gè)矩陣，其中的列對(duì)應(yīng)于每個(gè)死亡時(shí)期中收集到的各個(gè)年齡的觀察數(shù)據(jù)，而行則是每個(gè)隊(duì)列的觀察數(shù)據(jù)。在該模型中，年齡為連續(xù)變量，時(shí)期和隊(duì)列為分類變量。年齡為老年人口的死亡年齡，根據(jù)數(shù)據(jù)中的

［（死亡年份-出生年份）*12 +（死亡月份-出生月份）］/12計(jì)算后四舍五入得出，計(jì)算后被調(diào)查者的死亡年齡取值范圍為65—123歲，考慮到樣本分布及變量極端值對(duì)模型擬合的影響，將110歲以上的老年人統(tǒng)一計(jì)算為110歲，本文將年齡及年齡的平方項(xiàng)同時(shí)納入模型中。通常情況下，分析年齡—時(shí)期—隊(duì)列效應(yīng)時(shí)，時(shí)期和隊(duì)列需要根據(jù)研究問(wèn)題和樣本數(shù)據(jù)的時(shí)間跨度來(lái)劃分，一般學(xué)者們將2—5年劃分為一個(gè)時(shí)期或隊(duì)列。考慮到本研究的時(shí)期跨度僅有17年，因此將老年人的死亡年份每?jī)赡陝澐譃橐粋€(gè)時(shí)期，

共劃分出2002—2003、2004—2005、2006—2007、2008—2009、2010—2011、2012—2013、2014—2015、2016—2018 八個(gè)時(shí)期。在處理隊(duì)列變量時(shí)，由于受樣本量的限制，將1895年以前和1940年及之后出生的老年人分別列為一個(gè)隊(duì)列，1895—1940年間出生的老年人每3年列為一個(gè)隊(duì)列，共得到17個(gè)隊(duì)列組。

（3）控制變量。

結(jié)合已有的文獻(xiàn)研究，本文選擇的控制變量包括老年人的個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和臨終健康等。老年人個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位主要包括性別、婚姻狀況、職業(yè)、收入、城鄉(xiāng)類型、居住安排等。其中老年人家庭人均收入水平在死亡時(shí)期前50%為高收入群體，后50%為低收入群體。其他控制變量的具體賦值如表1所示。

3. 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表1報(bào)告了各變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。1/3的受訪老年人的臨終安詳程度為一般，6.95%的老年人臨終前非常痛苦，

不到一半

老年人臨終前較為安詳或很安詳。老人平均臥床天數(shù)為158天，臨終前近半年需要臥床度過(guò)。樣本老年人平均死亡年齡約80.5歲，其中女性老年人占48.7%，40.2%的老年人為在婚狀態(tài)，一半以上為喪偶、離異或單身。根據(jù)城鄉(xiāng)分布來(lái)看，36.2%的老年人來(lái)自城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大部分老年人來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，一半的老年人來(lái)自東部地區(qū)。老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況包括其職業(yè)和家庭人均年收入，約2/3老年人的職業(yè)為農(nóng)民。一半以上老年人生前得過(guò)重病，說(shuō)明老年人臨終前普遍健康狀況較差。獨(dú)居老年人占樣本的23.8%，大部分老年人臨終前與親屬同住或居住在醫(yī)院、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)。

表2匯報(bào)了不同年齡和時(shí)期死亡老人死亡質(zhì)量的分性別和城鄉(xiāng)比較結(jié)果。表2中，將比較安詳和很安詳合并為安詳。從年齡視角來(lái)看，無(wú)論分性別還是城鄉(xiāng)，高齡老人死亡時(shí)處于安詳狀況的占比較高，幾乎是低齡老人的兩倍，任何年齡段的女性安詳狀況占比都高于男性，城鎮(zhèn)老年人高于農(nóng)村老年人。男性和城鎮(zhèn)群體中，65—74歲老年人臥床天數(shù)最低，女性和農(nóng)村群體中則是75—84歲老年人臥床天數(shù)最低。無(wú)論是整體還是分組群，105歲及以上的高齡老人都比95—104歲老人的平均臥床天數(shù)低。從時(shí)期特征來(lái)看，老年人臨終安詳概率和臥床天數(shù)沒(méi)有明顯的變化規(guī)律，在同一時(shí)期，女性臨終安詳狀況占比和臥床天數(shù)幾乎都高于男性，城鎮(zhèn)安詳狀況占比一般高于農(nóng)村。

4. 研究方法與模型

由于年齡、隊(duì)列、時(shí)期都是與時(shí)間相關(guān)的變量，當(dāng)其中兩個(gè)變量確定時(shí)，第三個(gè)變量也就被唯一確定，三者之間具有數(shù)學(xué)關(guān)系，即：年齡=時(shí)期-出生隊(duì)列，三者具有先天的共線性。僅僅分析年齡、時(shí)期、隊(duì)列因素中的某一個(gè)或任意兩個(gè)因素時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)混淆，且這三個(gè)因素中的任意一個(gè)均不能完全獨(dú)立于另外兩個(gè)因素，因此數(shù)據(jù)分析時(shí)會(huì)面臨兩個(gè)難點(diǎn)：首先是數(shù)據(jù)的限制，使用某一時(shí)間點(diǎn)的橫截面數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)混淆年齡和隊(duì)列效應(yīng)，使用單個(gè)隊(duì)列的縱向面板數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)混淆年齡和時(shí)期效應(yīng)；其次是傳統(tǒng)的線性回歸模型存在識(shí)別問(wèn)題，而無(wú)法區(qū)分年齡效應(yīng)、時(shí)期效應(yīng)和隊(duì)列效應(yīng)。因此，需要對(duì)時(shí)間進(jìn)行有效的分解，在標(biāo)準(zhǔn)模型中

同時(shí)識(shí)別這三個(gè)變量的作用。

有學(xué)者

通過(guò)引入廣義線性混合模型框架，解決了過(guò)去阻礙年齡—時(shí)期—隊(duì)列效應(yīng)分析發(fā)展的“模型識(shí)別問(wèn)題”，提出了分層APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型（Hierarchical Age Period Cohort-Cross-Classified Random Effects Models），即HAPC分析［27］。

該模型將年齡作為第一層的變量，假設(shè)年齡為固定效應(yīng)，以觀測(cè)個(gè)體層面的變化，而時(shí)期和隊(duì)列作為第二層的變量，設(shè)定為隨機(jī)效應(yīng)，以衡量外在社會(huì)環(huán)境的變化。HAPC分析充分利用特定隊(duì)列和時(shí)期的優(yōu)勢(shì)，打破了原有的簡(jiǎn)單線性關(guān)系，可以解決年齡、時(shí)期與隊(duì)列三個(gè)變量之間的共線性問(wèn)題，并有效檢驗(yàn)三者各自的效應(yīng)。

本研究對(duì)死亡質(zhì)量構(gòu)建HAPC模型以估計(jì)其年齡、時(shí)期、隊(duì)列效應(yīng)，因變量安詳程度和臥床天數(shù)都為連續(xù)變量，因此具體模型如下。

第一層模型為個(gè)體層面模型：

Yijk=β0jk+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+εijk

（1）

第二層模型為時(shí)期和隊(duì)列層面模型：

β0jk=γ0+γ1kperiodk+γ2jcohortj（2）

整合兩層模型得：

Yijk=γ0+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+γ1kperiodk+γ2jcohortj+εijk（3）

其中，Yijk代表在出生隊(duì)列j和時(shí)期k的第i個(gè)老年人的安詳程度或臥床天數(shù)。下標(biāo)i=1，2，…，njk代表嵌入在第k個(gè)時(shí)期和第j個(gè)隊(duì)列的個(gè)體，個(gè)體數(shù)量共有njk個(gè)；下標(biāo)k代表9個(gè)時(shí)期；下標(biāo)j代表17個(gè)隊(duì)列。β代表回歸系數(shù)，age表示老年人的死亡年齡，age2表示老年人的死亡年齡的二次項(xiàng)，即將死亡質(zhì)量設(shè)定為二次曲線，然后對(duì)age進(jìn)行了中心化處理，并將其除以10以解決系數(shù)太小的問(wèn)題。X為除年齡外的個(gè)體層面的變量，包括個(gè)人基本特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和臨終狀況等。εijk～N（0，σ2）代表個(gè)體層面的隨機(jī)誤差。

第二層模型表示時(shí)期和隊(duì)列的隨機(jī)效應(yīng)，其中γ0為第二層次的截距，即時(shí)期k和隊(duì)列j內(nèi)老年人死亡質(zhì)量的平均水平。γ1k表示時(shí)期k所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)，γ2j表示隊(duì)列j所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)。若γ1k或γ2j顯著，則說(shuō)明不同時(shí)期或隊(duì)列的死亡質(zhì)量存在差異，死亡質(zhì)量存在時(shí)期或隊(duì)列效應(yīng)。

四、實(shí)證分析結(jié)果

表3、表4分別匯報(bào)了老人安詳程度和臥床天數(shù)APC交叉分類

估計(jì)結(jié)果，其中固定效應(yīng)主要報(bào)告年齡效應(yīng)以及性別、婚姻狀況等控制變量的回歸系數(shù)，隨機(jī)效應(yīng)指死亡質(zhì)量的時(shí)期效應(yīng)和隊(duì)列效應(yīng)。

在安詳程度APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型中，男性和低收入群體的隊(duì)列效應(yīng)不收斂；在臥床天數(shù)APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型中，女性和低收入群體的隊(duì)列效應(yīng)不收斂，故在對(duì)上述群體死亡質(zhì)量差異分析中，不再另作隊(duì)列效應(yīng)差異探討。

1. 老年人死亡質(zhì)量的年齡、時(shí)期、隊(duì)列效應(yīng)分析

表3、表4的HAPC分析結(jié)果顯示，就婚姻狀況而言，在婚老年人臨終安詳程度反而低于未在婚老年人，臥床天數(shù)兩者沒(méi)有顯著差別。死亡質(zhì)量具有區(qū)域差異，東部和中部地區(qū)老年人臨終安詳程度高于西部地區(qū)老年人，同時(shí)臥床天數(shù)也較高。農(nóng)民雖然臨終時(shí)的安詳程度低于其他職業(yè)人群，但不能自理的臥床天數(shù)也更少。得過(guò)重病的老人臨終安詳程度低、臥床天數(shù)高，說(shuō)明健康狀況是影響老年人死亡質(zhì)量的重要因素。獨(dú)居老人臨終安詳程度低于與他人同住的老年人，同時(shí)臥床天數(shù)也較低。

年齡的一次項(xiàng)和年齡的平方均對(duì)安詳程度和臥床天數(shù)具有顯著影響，年齡的二次項(xiàng)系數(shù)顯著為負(fù)，說(shuō)明安詳程度和臥床天數(shù)具有年齡效應(yīng)，且年齡與安詳程度和臥床天數(shù)之間呈現(xiàn)倒“U”型的增長(zhǎng)趨勢(shì)。然而年齡二次項(xiàng)的系數(shù)較小且人類的壽命是有限的，安詳程度和臥床天數(shù)不會(huì)達(dá)到倒“U”型趨勢(shì)的頂點(diǎn)，而是隨年齡的增長(zhǎng)而增高，但增長(zhǎng)的趨勢(shì)逐漸變緩。

圖1展示了老年人死亡質(zhì)量隨年齡的變化趨勢(shì)，隨著年齡的增加，老年人臨終安詳程度和臥床天

數(shù)都有所增加。雖然老年人臨終安詳程度隨年齡增長(zhǎng)而增高，但受身體機(jī)能衰退的限制，臥床天數(shù)也呈上升的趨勢(shì)，因此老年人死亡質(zhì)量隨年齡的變化較為復(fù)雜。

每個(gè)時(shí)期或隊(duì)列所對(duì)應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)，為該時(shí)期或隊(duì)列平均死亡質(zhì)量與整個(gè)觀測(cè)時(shí)期或隊(duì)列平均死亡質(zhì)量差值的估計(jì)值；總時(shí)期效應(yīng)和總隊(duì)列效應(yīng)系數(shù)是不同時(shí)期或隊(duì)列平均死亡質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)差，檢驗(yàn)其是否顯著，能夠表明時(shí)期或隊(duì)列之間的死亡質(zhì)量是否存在顯著差異。圖2展示了死亡質(zhì)量的時(shí)期效應(yīng)變化趨勢(shì)，這些時(shí)期效應(yīng)系數(shù)代表該時(shí)期老年人死亡質(zhì)量相較于平均水平的偏離值，因此曲線的平均值都是0。

在控制年齡、隊(duì)列和老年人基本特征等變量后，安詳程度時(shí)期效應(yīng)不顯著，臥床天數(shù)時(shí)期效應(yīng)顯著。雖然2002年以來(lái)，老年人總體臨終安詳程度變化不大，但表3 HAPC分析結(jié)果顯示，2004—2005年老年人安詳程度時(shí)期效應(yīng)系數(shù)顯著為負(fù)，也就是說(shuō)該時(shí)期老年人安詳程度低于整個(gè)觀測(cè)時(shí)期的平均值。同時(shí)，2014年以來(lái)時(shí)期效應(yīng)為負(fù)但不顯著。從圖2可以看出，臥床天數(shù)在時(shí)期維度上的變化波動(dòng)較大，2008年之前老年人臥床天數(shù)一直低于整個(gè)觀測(cè)時(shí)期的平均值，2008年之后老年人臥床天數(shù)一直高于平均值且呈不斷上升趨勢(shì)。

根據(jù)表3、表4的估計(jì)結(jié)果，無(wú)論是安詳程度還是臥床天數(shù)的隊(duì)列效應(yīng)都不顯著。說(shuō)明各隊(duì)列老年人的死亡質(zhì)量與所有出生隊(duì)列的老年人平均死亡質(zhì)量之間差異較小，不同出生隊(duì)列老年人死亡質(zhì)量沒(méi)有明顯差距。

2. 老年人的死亡質(zhì)量差異分析：性別、城鄉(xiāng)和收入差異

基于表3、表4的HAPC估計(jì)結(jié)果，將調(diào)查樣本區(qū)分為男性與女性樣本、城鎮(zhèn)與農(nóng)村樣本及高收入與低收入老年人樣本后，分別用HAPC模型進(jìn)行分析，以預(yù)測(cè)各個(gè)組群死亡質(zhì)量的年齡和時(shí)期效應(yīng)，然后進(jìn)一步分析老年人年齡、時(shí)期效應(yīng)在性別、城鄉(xiāng)、收入之間的差異。

從性別差異來(lái)看，圖3（a）、3（b）顯示，低齡老人中女性的臨終安詳程度較高，臥床天數(shù)較低，總體死亡質(zhì)量高于男性。但由于女性與男性的安詳程度和臥床天數(shù)隨年齡增長(zhǎng)的幅度不同，因此老年人死亡質(zhì)量年齡效應(yīng)的性別差異一直在改變，低齡老人中女性的死亡質(zhì)量更高，高齡老人群體中男性的死亡質(zhì)量更高。

從圖3（c）、3（d）可以看出，老年人死亡質(zhì)量的年齡效應(yīng)具有明顯城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老年人的安詳程度一直高于農(nóng)村老年人，臥床天數(shù)一直低于農(nóng)村老年人。因此，無(wú)論是基于死亡安詳程度還是臨終臥床，農(nóng)村老年人的死亡質(zhì)量一直低于城鎮(zhèn)老年人，且死亡質(zhì)量的城鄉(xiāng)差距隨年齡的增長(zhǎng)并沒(méi)有呈現(xiàn)明顯擴(kuò)大或縮小的趨勢(shì)。

不同收入群體死亡質(zhì)量的年齡效應(yīng)具有顯著差異，任何年齡段的高收入老人臨終安詳程度都大于低收入老人，同時(shí)臥床天數(shù)隨年齡增長(zhǎng)的幅度小于低收入老人。這導(dǎo)致高收入老人的死亡質(zhì)量一直高于低收入老人，且兩者之間的差距隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大。

表3顯示，女性和男性老年人的臨終安詳程度時(shí)期效應(yīng)不顯著。由圖4（a）可以看出，女性和男性老年人的臨終安詳程度隨時(shí)期變化的波動(dòng)較小，2002年以來(lái)，女性和男性老年人臨終安詳程度沒(méi)有明顯的下降或改善。而臥床天數(shù)時(shí)期效應(yīng)則具有顯著性別差異，女性老年人臥床天數(shù)的時(shí)期效應(yīng)顯著，在2008年之后，女性老年人臥床天數(shù)大體呈上升趨勢(shì)，而男性老年人臥床天數(shù)沒(méi)有明顯變化。因此整體來(lái)看，老年人死亡質(zhì)量的時(shí)期效應(yīng)具有性別差異。

分城鄉(xiāng)類型來(lái)看，農(nóng)村老年人的安詳程度時(shí)期效應(yīng)并不顯著，即2002年以來(lái)，外部環(huán)境變化對(duì)農(nóng)村老年人安詳程度的變化趨勢(shì)作用不顯著，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)農(nóng)村

死亡安詳程度的影響不明顯。如圖4（c）、4（d）所示，2002—2018年間，城鎮(zhèn)老年人安詳程度的時(shí)期效應(yīng)顯著，呈上下波動(dòng)的變化趨勢(shì)，不過(guò)近年來(lái)總體處于相對(duì)較高的水平；臥床天數(shù)的時(shí)期效應(yīng)顯著，先下降后增長(zhǎng)然后

平穩(wěn)。自2007年以來(lái)農(nóng)村老年人安詳程度緩慢下降，但時(shí)期效應(yīng)不顯著；臥床天數(shù)則處于增長(zhǎng)狀態(tài)。2002—2018年間，城鎮(zhèn)老年人死亡質(zhì)量一直高于農(nóng)村老年人。

從收入比較來(lái)看，在整個(gè)觀測(cè)時(shí)期內(nèi)，高收入群體具有更高的安詳程度和更低的臥床天數(shù)，其死亡質(zhì)量一直高于低收入群體。但從圖4（e）、4（f）可以看出，隨著時(shí)期的發(fā)展，不同經(jīng)濟(jì)地位群體的死亡質(zhì)量差距有縮小的趨勢(shì)，但這種差距的縮小是高收入群體的死亡質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)減少造成的。

五、結(jié)論與政策啟示

本文首次借助年齡—時(shí)期—隊(duì)列效應(yīng)模型，分析了我國(guó)老人死亡質(zhì)量的變動(dòng)情況及其基于性別、城鄉(xiāng)和收入的差異。研究發(fā)現(xiàn)：

①老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數(shù)的年齡效應(yīng)顯著。老年人死亡質(zhì)量隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化，高齡老人的死亡痛苦程度較低。由于低齡老人一般因身患絕癥而離世，對(duì)死亡的焦慮及對(duì)家人的留戀會(huì)增加其痛苦程度，隨著年齡的增長(zhǎng)，老人經(jīng)歷了親友的死亡等事件后，對(duì)死亡的恐懼可能會(huì)變低，死亡時(shí)的安詳程度也隨之增高。同時(shí)，受機(jī)體自然衰老的限制，老年人臨終前的臥床天數(shù)隨年齡的提高而增加。

②和男性相比，女性臥床天數(shù)顯著更長(zhǎng)，這可能是由于女性預(yù)期壽命相對(duì)更長(zhǎng)，但與此同時(shí)，不健康預(yù)期壽命也相應(yīng)更長(zhǎng)。任何年齡段的農(nóng)村老人死亡質(zhì)量都明顯低于城鎮(zhèn)老人。農(nóng)村老人臥床天數(shù)更長(zhǎng)，死亡安詳程度也相對(duì)更低。低收入老人的死亡質(zhì)量低于高收入老人，且兩者的差距隨年齡增長(zhǎng)在不斷擴(kuò)大。

③在2002—2018年期間，總體來(lái)看，老年人死亡時(shí)安詳程度并沒(méi)有顯著變化，但城鎮(zhèn)老人和高收入老人安詳程度的時(shí)期效應(yīng)顯著。我國(guó)雖然出臺(tái)了一些政策促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展以提升老人死亡質(zhì)量，然而政策主要在部分城市落地，在廣大農(nóng)村地區(qū)受重視程度不夠，缺乏有效的支持政策，從而整體效果有限。城鎮(zhèn)老人、高收入群體有可能獲得安寧療護(hù)服務(wù)，從而這些群體死亡時(shí)的安詳程度有所改善。2008年之后，無(wú)論任何群體，臥床天數(shù)都在不斷延長(zhǎng)。這可能是新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展延長(zhǎng)了老年人的不健康余命的原因。雖然這期間老年人預(yù)期壽命也在提高，但臥床天數(shù)也相應(yīng)提高，這無(wú)疑大大降低了老年人的死亡質(zhì)量。

④老年人安詳程度和臥床天數(shù)的隊(duì)列效應(yīng)都不顯著。這可能是由于樣本老年人雖然隊(duì)列跨期較長(zhǎng)，但成長(zhǎng)環(huán)境差別不大造成的。老年人的隊(duì)列幾乎均是新中國(guó)成立之前，幼年時(shí)期社會(huì)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且大部分樣本老年人出生在農(nóng)村，童年時(shí)期物質(zhì)相對(duì)貧乏。因此，各出生隊(duì)列老年人的死亡質(zhì)量沒(méi)有明顯差距。

基于以上結(jié)論，本文提出以下政策啟示：

①構(gòu)建以健康產(chǎn)出為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)體系，延長(zhǎng)健康余命。從死亡質(zhì)量年齡效應(yīng)來(lái)看，高齡老人死亡安詳程度更高，但臥床天數(shù)更長(zhǎng)。不健康的長(zhǎng)壽，反而降低了老年人的死亡質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)體系不應(yīng)該僅以延長(zhǎng)壽命作為主要目標(biāo)，而應(yīng)延長(zhǎng)健康預(yù)期壽命。

②進(jìn)一步加強(qiáng)臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)。從死亡質(zhì)量時(shí)期效應(yīng)來(lái)看，過(guò)去20多年，我國(guó)采取了一些措施加強(qiáng)臨終關(guān)懷體系建設(shè)，但老年人死亡質(zhì)量未得到明顯改善。我國(guó)未來(lái)需要進(jìn)一步從健康中國(guó)戰(zhàn)略高度明確臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃，采取切實(shí)有效措施來(lái)提升死亡質(zhì)量。

③采取有效措施縮小死亡質(zhì)量差異。我國(guó)長(zhǎng)期處于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農(nóng)村通常擁有較少的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，許多老年人缺乏專業(yè)的身體護(hù)理或疼痛控制，導(dǎo)致城鎮(zhèn)老年人與鄉(xiāng)村老年人死亡質(zhì)量的不平等。為遏制死亡質(zhì)量城鄉(xiāng)差距的進(jìn)一步擴(kuò)大，我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步加大農(nóng)村臨終健康服務(wù)體系建設(shè)。同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)女性老人特別是高齡女性老人和低收入老人的支持力度，以促進(jìn)死亡質(zhì)量的性別平等和階層平等。

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Research on the Difference in Quality of Death of the Chinese Elderly

from Perspective of Age-Period-Cohort

GONG? Xiuquan1， GONG? Chenxi2

（1.School of Social and Public Administration， East China University of Science

and Technology， Shanghai 200030， China; 2.School of Social Development，

East China Normal University， Shanghai 200241， China）

Abstract： Quality of death of the elderly is an important indicator reflecting the level of public health. Focusing on the changes in the quality of death among the elderly in China， this paper uses the data of CLHLS from 2005 to 2018， and applies

a stratified APC cross-classified random effect model.

The trends of the Chinese elderlys

peacefulness degree at death and bedridden days

before death

were decomposed from the three dimensions of age， period and cohort， and? were compared? by gender， urban and rural areas， in order to analyze the differences in the quality of death among different groups of the elderly. The research findings are as follows. Firstly， there is a significant age effect? between? peacefulness degree at death and the number of? bedridden days before death in the elderly. The higher age of the elderly， the higher degree of peacefulness and higher number of bedridden days at the end of life.

Secondly， women had significantly longer bedridden days than men. In any age group， the urban elderly had a higher quality of death than the rural elderly; Meanwhile，? the high-income elderly had a higher quality of death than the low-income elderly; Moreover， the gap between the two groups continued to widen with age. Thirdly， from the perspective of? period effect， the number of bedridden days before death in all groups of the elderly in our country is on the rise

in China since 2002. The peacefulness degree

of the elderly at death as a whole has not changed significantly， but

that? of the urban elderly and high-income elderly at death has fluctuated.

Fourthly， there was no significant difference in the quality of death of the elderly among each birth cohorts. Based on the above conclusions， the paper proposes to build a medical service system with the goal of health output， strengthen the construction of a palliative care system to improve the quality of death of the elderly， and increase support for the rural， female and low-income elderly to narrow the gap in the quality of death.

Keywords：age-period-cohort effect； quality of death； peacefulness degree； bedridden days

［責(zé)任編輯 劉愛(ài)華 ］