何 濤 ,唐 健

(1.同濟(jì)大學(xué) 中國(guó)戰(zhàn)略研究院,上海 200092;2.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000)

一、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境問(wèn)題的提出

近年來(lái),隨著大健康產(chǎn)業(yè)改革的不斷深入,我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)取得了顯著成就,但依然存在“協(xié)同治理體制與多部門(mén)合作機(jī)制尚未形成”的矛盾。為了①鄭吉友:《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)體系研究》,《廣西社會(huì)科學(xué)》,2021 年第11 期。解決醫(yī)療與養(yǎng)老資源“融合不緊密”②夏天慧,范玲:《我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀研究》,《護(hù)理研究》,2018 年第11 期。的問(wèn)題,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體這一新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在新形勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生③郝曉寧,薄濤,塔娜,劉志:《我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的展望和思考》,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》,2016 第11 期。。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體是在醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上整合養(yǎng)老資源發(fā)展起來(lái)的,通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與不同級(jí)別的醫(yī)院組成一個(gè)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體,目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源共享和有效銜接,破解醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的發(fā)展瓶頸。目前,各地都將醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體作為雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療體系的重要工具和抓手。然而,在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的組建和發(fā)展過(guò)程中,因涉及利益相關(guān)者不同個(gè)體利益訴求差異,各方難以在共同性目標(biāo)上達(dá)成一致,這也導(dǎo)致分級(jí)診療醫(yī)療與養(yǎng)老資源互轉(zhuǎn)難以真正落地,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體在推進(jìn)過(guò)程中遇到重重阻力,最終無(wú)法實(shí)現(xiàn)利益協(xié)調(diào)并達(dá)成共識(shí)的目標(biāo)?；谏鲜霈F(xiàn)實(shí)問(wèn)題,本研究通過(guò)探究醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部不同利益相關(guān)者“相互博弈,難以協(xié)調(diào)”的內(nèi)在機(jī)理及其成因,并在此基礎(chǔ)之上提出相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體協(xié)同治理路徑優(yōu)化方案,這對(duì)于順利推進(jìn)“緊密型”醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐價(jià)值。

通過(guò)上述分析,探究醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理現(xiàn)代化最優(yōu)路徑的邏輯前提是理清其治理困境生成的內(nèi)在機(jī)理。學(xué)界對(duì)此進(jìn)行了多維度的審視與思考,主要集中在以下四個(gè)方面。一是從博弈視角出發(fā)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境進(jìn)行的探究,認(rèn)為各主體之間各自為政,未能有效協(xié)同。姚中進(jìn)等認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部往往在目標(biāo)上“難以達(dá)成一致,更多出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)、博弈和機(jī)會(huì)主義行為”①姚中進(jìn),董燕:《醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的利益協(xié)調(diào)困境及協(xié)同治理機(jī)制研究》,《中國(guó)醫(yī)院管理》,2021 年第1 期。。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未在相互博弈中建立“利益協(xié)調(diào)機(jī)制”,“尤其是缺乏公平有效的利益分配制度”②姚中進(jìn),黃婉晴,黎東生,許星瑩.《廣東省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成效分析及發(fā)展對(duì)策》,《中華醫(yī)院管理雜志》,2021 年第2 期。。李偉等認(rèn)為“核心醫(yī)院通過(guò)自身優(yōu)質(zhì)豐富的醫(yī)療資源與二級(jí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈”③李偉,吳洋,陳渝,胡光闊,趙曉霞:《醫(yī)療聯(lián)合體異質(zhì)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建研究》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》,2019 年第4期。。二是從運(yùn)行機(jī)制視角出發(fā)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境進(jìn)行的研究,認(rèn)為各主體之間相互割裂,資源不能共享。蔡蕾認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)處于“聯(lián)而不通、動(dòng)而乏力”“叫好不叫座”④蔡蕾,史紀(jì)磊,李理,單而芳:《基于圖限制合作博弈有效分配原則的醫(yī)療聯(lián)合體利益分配機(jī)制》,《系統(tǒng)管理學(xué)報(bào)》,2021 年第2 期。的困境。趙璐等認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部存在“轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)不明確、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、上下級(jí)醫(yī)院之間信息不夠通暢、報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題”⑤趙璐,王曉雯,孔祥金,于洗河,高語(yǔ)萌,許馨元,陳陽(yáng):《基于計(jì)劃行為理論的三甲醫(yī)院患者基層首診意愿影響因素研究》,《中國(guó)醫(yī)院管理》,2021 年第4 期。。魏妍炘認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體成員之間的“互聯(lián)互通仍存在較大困難”⑥魏妍炘,王振宇:《浙江省緊密型醫(yī)聯(lián)體托管合作的效果分析和思考—基于不完全契約理論》,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》,2020 年第9 期。。井世潔認(rèn)為目前許多醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體都面臨“向下轉(zhuǎn)診困難的問(wèn)題”⑦井世潔,沈昶邑:《醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)路徑探析—以上海市為例》,《社會(huì)建設(shè)》,2020 年第1 期。。三是從治理模式出發(fā)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境而進(jìn)行的剖析,主張緊密型優(yōu)于松散型。從醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理模式出發(fā),按照聯(lián)合的松緊程度來(lái)分,諸多學(xué)者都認(rèn)為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)主要有緊密型和松散型兩種模式。鳳啟龍認(rèn)為按照聯(lián)合行為方式分來(lái),醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體主要包括“縱向整合和橫向聯(lián)合”⑧鳳啟龍:《人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體:長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的價(jià)值導(dǎo)向》,《南京社會(huì)科學(xué)》,2021 年第5 期。。孫樹(shù)學(xué)等認(rèn)為從實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)來(lái)講,“緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體優(yōu)于松散型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體,松散型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體要向緊密型轉(zhuǎn)變”⑨孫樹(shù)學(xué),蔣曉慶,李維昊,劉玨:《松散型醫(yī)聯(lián)體賦能基層醫(yī)療服務(wù)體系—組織競(jìng)合、政策激勵(lì)與動(dòng)態(tài)能力提升》,《公共管理學(xué)報(bào)》,2021 年第3 期。。四是從治理技術(shù)手段視角出發(fā)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境而進(jìn)行的探討,強(qiáng)調(diào)要運(yùn)用信息技術(shù)破解現(xiàn)有困境。諸多學(xué)者都主張利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)來(lái)解決治理困境。湯少梁認(rèn)為“‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)聯(lián)體是未來(lái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)的理想模式”⑩湯少梁,龔穎:《“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體背景下分級(jí)診療的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析》,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》,2020 年第9 期。。汪三貴認(rèn)為運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加速實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療資源上下貫通、醫(yī)療信息互通共享、醫(yī)療業(yè)務(wù)高效協(xié)同”?汪三貴,黃奕杰,馬蘭:《西部地區(qū)脫貧人口內(nèi)生動(dòng)力的特征變化、治理實(shí)踐與鞏固拓展路徑》,《華南師范大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版),2022 年第3 期。。謝廣寬認(rèn)為使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在“醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院和監(jiān)管部門(mén)之間做到了信息互通”?謝廣寬:《互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響》,《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》,2015 年第10 期。。

通過(guò)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境的分析,我們可以看出,相關(guān)研究主要從博弈現(xiàn)狀、運(yùn)行機(jī)制、治理模式、治理技術(shù)手段等視角對(duì)其治理困境進(jìn)行了分析,為深化醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的理論研究與實(shí)踐提供了基礎(chǔ)和借鑒。但現(xiàn)有研究也存在一定局限性。比如,對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題討論較多,而對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理過(guò)程中存在的問(wèn)題討論相對(duì)較少,從而對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的運(yùn)行機(jī)制和實(shí)踐困境缺乏深刻認(rèn)識(shí);側(cè)重于關(guān)注醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的不同主體之間困境,忽視了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理主體之間的協(xié)同性和系統(tǒng)性,因此,“缺乏對(duì)其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的深入分析”①黃嚴(yán),張璐瑩:《激勵(lì)相容:中國(guó)“分級(jí)診療”的實(shí)現(xiàn)路徑—基于S 縣醫(yī)共體改革的個(gè)案研究》,《中國(guó)行政管理》,2019 年第7 期。?；诖?本研究從醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的過(guò)程和機(jī)制出發(fā),嘗試應(yīng)用“利益相關(guān)者理論”的分析框架來(lái)對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理面臨的松散化問(wèn)題進(jìn)行理論解析和博弈分析,在此基礎(chǔ)之上,對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體協(xié)同性治理進(jìn)行科學(xué)、合理的路徑創(chuàng)建,以期能夠更好地回應(yīng)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理過(guò)程中“相互博弈掣肘、主體松散失靈”等一系列難點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題。

二、利益相關(guān)者理論:醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的理論框架

(一)利益相關(guān)者理論引入醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理研究的緣起

20 世紀(jì)60 年代左右,利益相關(guān)者理論在西方國(guó)家逐步發(fā)展起來(lái)?？偟膩?lái)講,利益相關(guān)者理論就是綜合“平衡”和“兼顧”各個(gè)利益相關(guān)者的利益要求而進(jìn)行的管理活動(dòng),其核心思想就是強(qiáng)調(diào)“平衡性”、“兼顧性”和“整體性”。與之對(duì)應(yīng)的是傳統(tǒng)的股東至上主義,該主義認(rèn)為“公司是由持有該公司普通股的個(gè)人和機(jī)構(gòu)所有”的傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn),其中心主旨是只注重股東的利益,而對(duì)與公司或者企業(yè)相關(guān)的非股東利益沒(méi)有做出回應(yīng)。20 世紀(jì)70 年代以后,信奉股東至上主義的西方發(fā)達(dá)國(guó)家企業(yè)普遍遇到了生態(tài)環(huán)境、社會(huì)責(zé)任、人文關(guān)懷和環(huán)境倫理等一系列現(xiàn)實(shí)困境,而要破解這些困境都與企業(yè)運(yùn)營(yíng)時(shí)是否考慮了“非股東”的利益緊密相關(guān),這也是利益相關(guān)者理論在西方企業(yè)界得到重視的主要原因之一。進(jìn)入20世紀(jì)80 年代,該理論在企業(yè)界的影響迅速擴(kuò)大并開(kāi)始影響美英等國(guó)公司治理模式的選擇,最后促進(jìn)了企業(yè)管理方式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了承擔(dān)公益性職能以外,作為一種營(yíng)利機(jī)構(gòu),都想從患者病人或養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象身上獲取更多的現(xiàn)實(shí)利益,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體是“一種典型的利益相關(guān)者組織”②徐一華,陳春,王濤,周蒙滔:《利益相關(guān)者視角下的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體利弊分析》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B)》,2015 年第12期。。然而,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體畢竟不能等同于一般性質(zhì)的“營(yíng)利性企業(yè)”,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體不完全屬于“營(yíng)利性組織”,帶有明顯的公益性和福利性,屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。因此,正是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體這一特殊組織屬性,運(yùn)用利益相關(guān)者理論對(duì)其進(jìn)行學(xué)理分析就有了可能。

國(guó)外來(lái)講,較早將利益相關(guān)者理論和方法引入衛(wèi)生領(lǐng)域并進(jìn)行深度分析的是美國(guó)的布萊爾(Blair)和懷特(Whitehead)。20 世紀(jì)90 年代以后,各種類(lèi)型的衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)用該理論和方法廣泛地對(duì)涉及到的衛(wèi)生政策進(jìn)行了分析。國(guó)內(nèi)來(lái)講,進(jìn)入21 世紀(jì)后,該理論在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展才開(kāi)始受到學(xué)界和衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)部門(mén)的關(guān)注。最初,研究者為了進(jìn)行衛(wèi)生領(lǐng)域衛(wèi)生項(xiàng)目的評(píng)估和優(yōu)化而引入了利益相關(guān)者分析方法,隨后將此方法逐漸擴(kuò)展至不同性質(zhì)醫(yī)院博弈分析、醫(yī)療糾紛治理和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革諸多領(lǐng)域,并且也化解了諸多棘手的矛盾和利益分配難題。目前,國(guó)內(nèi)學(xué)界利用利益相關(guān)者理論對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體進(jìn)行分析主要集中在參與者之間的相互作用及其博弈方面。劉英梅等認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體模式下期望收益是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源共享的前提,“大于零則傾向于合作,小于零則傾向于不合作”③劉英梅,董立友:《醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療資源共享的博弈分析》,《中國(guó)物價(jià)》,2014 年第9 期。。在利益的驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體演變成核心醫(yī)院的市場(chǎng)擴(kuò)張,張群群認(rèn)為“雙向轉(zhuǎn)診成為變相的‘虹吸’”④張群群:《交易費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)組織與治理機(jī)制——諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主奧利弗·威廉姆森的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)和借鑒意義》,《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》,2010 年第3 期。。

通過(guò)上述分析,我們可以看出目前研究者們主要是從宏觀(guān)視角運(yùn)用利益相關(guān)者理論對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體進(jìn)行了分析,但沒(méi)有深入剖析醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部主體之間的博弈關(guān)系,特別是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體這一新鮮事物中各主體之間的博弈困境和如何提供有效的治理路徑。然而,只有識(shí)別和厘清醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體“內(nèi)部主體間的博弈動(dòng)機(jī)、博弈策略及博弈行為”①孫濤,殷東,張家睿,王真,翟春城,時(shí)宇,謝奉哲,王景慧,張淑娥:《我國(guó)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的理論研究現(xiàn)況與實(shí)踐進(jìn)程》,《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》,2019 年第31 期。,才能更清晰地從整體上描繪出其內(nèi)部相互博弈的現(xiàn)狀。因此,需要進(jìn)一步剖析醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部主體博弈關(guān)系及運(yùn)行機(jī)制,這也是本研究要深入探究的切入點(diǎn)。

(二)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者界定及其分類(lèi)

20 世紀(jì)80 年代以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)界從不同維度采用多錐細(xì)分法②多錐細(xì)分法即多個(gè)維度分解看待不同種類(lèi)的利益相關(guān)者,查克漢姆、克拉克遜、威勒等學(xué)者都是主張這一方法的代表人物。彭愷,周均清:《利益相關(guān)者理論與歷史街區(qū)復(fù)興》,《城市問(wèn)題》,2012 年第11 期。對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行了劃分和界定。

通過(guò)表1 中相關(guān)的代表性人物和劃分依據(jù)及劃分類(lèi)別,我們可以看出國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)利益相關(guān)者界定和分類(lèi)進(jìn)行了不斷的探索,根據(jù)多維分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分為多維度類(lèi)別,不同類(lèi)型利益相關(guān)者在組織中承擔(dān)的角色功能并不一樣。

表1 利益相關(guān)者界定及其分類(lèi)

表2 醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者劃分

隨著該理論的不斷發(fā)展,也不僅限于在企業(yè)管理領(lǐng)域進(jìn)行利益相關(guān)者的研究。就醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者的劃分來(lái)講,金燕認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的利益相關(guān)者分為政府、核心醫(yī)院、其他成員醫(yī)院、非成員醫(yī)院、患者五個(gè)方面③金燕,魯勝錕,李紹華:《我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的利益相關(guān)者分析》,《中國(guó)醫(yī)院管理》,2013 年第10 期。。李相榮認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體模式下各利益相關(guān)主體主要有醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)需求方、籌資方三個(gè)方面④李相榮,湯榕:《基于利益相關(guān)者視角下的醫(yī)聯(lián)體模式動(dòng)力和阻力影響因素分析》,《現(xiàn)代醫(yī)院管理》,2018 年第5期。。相關(guān)學(xué)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者的劃分為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理研究引入利益相關(guān)者理論奠定了良好的基礎(chǔ)。弗里曼(Freeman)是利益相關(guān)者理論研究的核心人物,他將利益相關(guān)者定義為能夠影響企業(yè)目標(biāo)或者是受到企業(yè)目標(biāo)影響的個(gè)人或群體。本文將弗里曼關(guān)于利益相關(guān)者理論的定義延伸到基于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的治理領(lǐng)域中,即“那些能夠影響醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的治理目標(biāo)實(shí)現(xiàn),或者能夠在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的治理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程影響的任何個(gè)體和群體”都可當(dāng)作該行為的利益相關(guān)者。通過(guò)上述分析,綜合弗里曼(Freeman)、威勒(Wheeler)、米切爾和伍德(Mitchell and Wood)及國(guó)內(nèi)學(xué)者陳宏輝對(duì)利益相關(guān)者的劃分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)利益關(guān)涉程度大小,我們可以將醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者劃分為核心利益相關(guān)者、次核心利益相關(guān)者和邊緣利益相關(guān)者三個(gè)層次。

通過(guò)上述表格我們首先確定了核心醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、患者和養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象等為核心利益相關(guān)者,他們是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體必不可少的群體,與此具有緊密的直接利害關(guān)系,對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的利益目標(biāo)起著十分重要的作用;其次,將地方政府、投資方、醫(yī)生歸為次核心利益相關(guān)者,他們與醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體形成較為密切的關(guān)系,但其重要性地位顯然低于核心利益相關(guān)者;最后,將其他成員醫(yī)院與社會(huì)組織歸為邊緣利益相關(guān)者。相較前兩類(lèi),這種類(lèi)型的利益相關(guān)者在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部處于較低層次,重要性、參與度和利益關(guān)切度相對(duì)均較低。三種不同層次、不同類(lèi)型的利益相關(guān)者作為有機(jī)整體,為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體協(xié)同善治共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享利益。因此,本研究將醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理的利益相關(guān)者確定為政府、核心醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院、患者、醫(yī)生以及其他利益相關(guān)者。

三、“松散型”醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境內(nèi)在機(jī)理的理論解釋

從利益相關(guān)者理論來(lái)審視當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境問(wèn)題,不同利益相關(guān)者對(duì)于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體都具有不可推卸的責(zé)任,通過(guò)對(duì)政府、核心醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院、患者、醫(yī)生不同行為主體進(jìn)行利益相關(guān)者分析,正是因?yàn)椴煌袨橹黧w基于自身利益的博弈才導(dǎo)致了現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體“多為松散型,運(yùn)行效果不理想”①崔兆涵,王虎峰:《整體性治理視角下緊密型醫(yī)共體的構(gòu)建邏輯與實(shí)施路徑》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》,2021 年第2期。,這也成為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理困境的根本原因。綜上所述,利益相關(guān)者理論為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體參與主體博弈動(dòng)機(jī)行為分析提供了重要的理論框架。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體三大利益相關(guān)者主體中,利益均沾與共享、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偱c責(zé)任共擔(dān)是確保其可持續(xù)發(fā)展的前提,三大利益相關(guān)者主體運(yùn)行機(jī)制的核心特征是博弈和協(xié)同關(guān)系,三大不同利益主體發(fā)展的基礎(chǔ)是治理目標(biāo)一致性。喬治·霍曼斯認(rèn)為,作為理性的人,其行為“要么旨在獲取報(bào)酬,要么旨在規(guī)避懲罰”②李詩(shī)和,薛涵月:《行為主義交換論視角下的醫(yī)患沖突問(wèn)題思考》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)》,2017 年第5 期。,“總是要對(duì)成本和報(bào)酬的具體分配比例作出權(quán)衡和判斷”③劉定剛,王凈:《醫(yī)聯(lián)體相關(guān)主體競(jìng)爭(zhēng)性與合作性的關(guān)系》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)》,2018 年第2 期。。也就是說(shuō),在社會(huì)交換過(guò)程中,人們通過(guò)計(jì)算成本與報(bào)酬的比率并與自己的心理期望值進(jìn)行比較,都期望付出的成本或投入與得到的報(bào)酬或利潤(rùn)成正比。因此,從有限理性假設(shè)角度出發(fā),三種類(lèi)別的利益相關(guān)者都會(huì)基于自身利益最大化來(lái)開(kāi)展業(yè)務(wù),正是因?yàn)椴煌嫦嚓P(guān)者的動(dòng)機(jī)和行為使得醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體各主體在實(shí)際運(yùn)行中各自為政,結(jié)構(gòu)松散,并由此造成了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體這一特定組織在整體上處于渙散無(wú)力和低效能的狀態(tài),所以需要對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益相關(guān)者的運(yùn)行機(jī)制和博弈現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

(一)政府層面:推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院協(xié)同治理與失靈局面并存

政府在推動(dòng)醫(yī)院協(xié)同治理的過(guò)程中,同時(shí)也表現(xiàn)出失靈的局面,主要表現(xiàn)在政府與醫(yī)院之間的目標(biāo)價(jià)值取向④李樂(lè)樂(lè):《基于博弈理論和激勵(lì)相容原理的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)主體行為研究》,《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版),2020 年第6 期。、治理公平與效率之間⑤康翠萍,蘇妍,劉璇:《政策性與法律性統(tǒng)一:新時(shí)代教育發(fā)展規(guī)劃之應(yīng)然范式》,《教育科學(xué)》,2021 年第2 期。、政府內(nèi)部各職能部門(mén)之間的博弈⑥王浦劬,雷雨若,呂普生:《超越多重博弈的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制建構(gòu)論析—我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的困境與出路》,《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》,2018 年第2 期。三個(gè)方面。(1)政府與醫(yī)院目標(biāo)價(jià)值取向之間的博弈。在公立醫(yī)院改革過(guò)程中,政府是主導(dǎo)力量,其目標(biāo)價(jià)值取向是保持醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性,為人民群眾的健康利益負(fù)責(zé)。而醫(yī)院價(jià)值是“經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和病人價(jià)值的綜合體”⑦徐新,許紅雁,黃幸青,金新政,楊國(guó)平,梁丹,彭奕華:《基于病人價(jià)值鏈的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理探析》,《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》,2008 年第4 期。,具有多重目標(biāo)價(jià)值屬性。從政府的目標(biāo)價(jià)值和醫(yī)院的目標(biāo)價(jià)值取向來(lái)看,兩者之間既有相同的地方,也有不同的地方。相同的地方在于社會(huì)價(jià)值和病人價(jià)值取向方面,兩者是一致的;不同的地方在于醫(yī)院具有經(jīng)濟(jì)目標(biāo)價(jià)值取向,就是說(shuō),作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的醫(yī)院有著自身的利益。正是因?yàn)檎c醫(yī)院目標(biāo)價(jià)值取向之間存在差異,因此就產(chǎn)生了博弈的現(xiàn)象。(2)政府治理中公平與效率之間的博弈。從政府構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的目標(biāo)來(lái)講,主要有兩個(gè)方面:一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平,促進(jìn)人民群眾病有所醫(yī)和病有良醫(yī),讓最廣大人民享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),這是政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理領(lǐng)域中的公平問(wèn)題;二是優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)養(yǎng)資源的合理配置,提高醫(yī)養(yǎng)資源的使用效率,這就是政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理領(lǐng)域中的效率問(wèn)題。然而,面對(duì)我國(guó)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療養(yǎng)老需求與目前有限的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)能力之間的矛盾,建立公平合理的醫(yī)養(yǎng)機(jī)制已成為一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)。因此,公平與效率成為政府治理目標(biāo)中博弈的焦點(diǎn),其在實(shí)踐層面的表現(xiàn)就是由以提高醫(yī)院效益為優(yōu)先導(dǎo)向的目標(biāo)轉(zhuǎn)向以服務(wù)廣大患者病人為優(yōu)先導(dǎo)向的目標(biāo)轉(zhuǎn)向,從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革中“效率優(yōu)先”走向“效率與公平并重”,進(jìn)而達(dá)到政府治理目標(biāo)在公平與效率之間博弈的“相對(duì)均衡點(diǎn)”,確保醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域改革穩(wěn)步進(jìn)行。(3)政府內(nèi)部各職能部門(mén)之間的博弈。我國(guó)醫(yī)療與養(yǎng)老保障體系分屬于不同的政府職能管理部門(mén)。由于政府各職能部門(mén)管理的領(lǐng)域不同,在管理決策中的價(jià)值取向也不完全一致,“政府職能缺位與越位并存”①趙奕鈞,鄧大松:《人工智能驅(qū)動(dòng)下智慧養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建研究》,《江淮論壇》,2021 年第2 期。。進(jìn)一步講,由于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體部門(mén)壁壘未打破,造成了醫(yī)療養(yǎng)老政府部門(mén)多頭管理的矛盾局面。具體而言就是醫(yī)保部門(mén)管理醫(yī)保,民政部門(mén)管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu),衛(wèi)健部門(mén)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策容易政出多門(mén),政策制定和政策落地困難。

(二)核心醫(yī)院層面:追逐自身利益與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的矛盾

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,傳統(tǒng)的公立醫(yī)院已經(jīng)從原來(lái)的公益組織演變成為自負(fù)盈虧獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體,在此背景下,“追求利潤(rùn)成為一大目標(biāo)”②古新功,萬(wàn)君康:《藥品價(jià)格管制三方信息博弈模型研究》,《經(jīng)濟(jì)管理》,2013 年第6 期。。從宏觀(guān)上來(lái)看,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下,經(jīng)濟(jì)實(shí)體性是公立醫(yī)院存在的基礎(chǔ)條件。換而言之,經(jīng)濟(jì)實(shí)體性是公立醫(yī)院的自然屬性。然而,公立醫(yī)院除了盈利性和競(jìng)爭(zhēng)性的特征外,注重公益性目標(biāo)是其另一大特征。但是在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,公立醫(yī)院這一自然屬性容易背離其公益性目標(biāo)。從微觀(guān)上來(lái)看,面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的實(shí)體,一般將追求收益和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)作為首要的價(jià)值取向。然而,如果將三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全置于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中而不進(jìn)行有效的監(jiān)管,此時(shí)追逐經(jīng)濟(jì)利益、努力擴(kuò)大自身的規(guī)模就成為其唯一的目標(biāo),核心醫(yī)院和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目標(biāo)價(jià)值取向上將沒(méi)有區(qū)別。進(jìn)而言之,在利益的驅(qū)動(dòng)下,擁有豐富資源的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)有對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行壟斷的傾向,并因此缺乏與低層次醫(yī)院進(jìn)行合作的動(dòng)力。但是,單純以追求經(jīng)濟(jì)效益作為目標(biāo)將迫使公立醫(yī)院逐利性不斷增強(qiáng),進(jìn)而偏離了公立醫(yī)院公益性屬性,也違背了其承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的初衷。另外,由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身已經(jīng)具備了相應(yīng)的資源優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力,因此既無(wú)意愿也無(wú)動(dòng)力與其他同類(lèi)機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)合作。然而,為了回應(yīng)行政命令、保障社會(huì)聲譽(yù)等要求,作為社會(huì)公益事業(yè)重要組成部分的核心三級(jí)醫(yī)院又不得不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作,對(duì)其進(jìn)行幫扶。但這種缺乏內(nèi)在動(dòng)力的行為容易讓三級(jí)核心醫(yī)院陷入“完成指令任務(wù)與其自身內(nèi)部動(dòng)力不足”的困境。

(三)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合層面:轉(zhuǎn)型升級(jí)困難,醫(yī)療資源不足

目前,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互分離,醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間彼此相對(duì)獨(dú)立且服務(wù)體系又較為松散,在此背景下,有限的醫(yī)養(yǎng)資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足患者病人和老年人的需要。因此,為老年人提供緊密型且相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)就成為迫切的任務(wù)。(1)對(duì)于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,他們有興趣、有意向開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù),但是往往面臨著轉(zhuǎn)型升級(jí)難的問(wèn)題。一是進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法享受民政部門(mén)的優(yōu)惠政策。由于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)分屬于不同的行政部門(mén)管理,所以當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)后無(wú)法完全享受民政部門(mén)的政策優(yōu)惠和財(cái)政支持;二是基本藥物目錄不足以滿(mǎn)足醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)入駐老人用藥需求。隨著更多患者病人和老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu),基本藥物目錄上所列藥品已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病人的用藥需求;三是缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。目前養(yǎng)老是微利行業(yè),盡管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)需求巨大,但現(xiàn)在仍然缺少促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制和保障措施。(2)部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受制于醫(yī)療服務(wù)能力不足的窘境。一般專(zhuān)科醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于缺乏專(zhuān)業(yè)的高端醫(yī)療設(shè)備和高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員,醫(yī)療資源配置不能滿(mǎn)足醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體日常運(yùn)行的需要,由此帶來(lái)的后果是醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)合作大部分停留在日常的常規(guī)檢查層面,專(zhuān)業(yè)性比較弱。(3)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付困難,配套政策欠缺。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的實(shí)際運(yùn)行中,醫(yī)保支付困難成為橫亙?cè)诒姸噌t(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)發(fā)展的“攔路虎”,成為需要面臨和解決的另一困境。而醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之所以會(huì)產(chǎn)生這種情況,主要是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度目前在我國(guó)沒(méi)有廣泛推廣開(kāi)來(lái)。

(四)基層醫(yī)院層面:自身資源匱乏與面臨大醫(yī)院虹吸效應(yīng)的矛盾

基層醫(yī)院由于自身服務(wù)能力較弱,難以切實(shí)為老年人提供多維度的專(zhuān)業(yè)性、系統(tǒng)性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。作為其他成員醫(yī)院,同時(shí)也是邊緣利益相關(guān)者,其技術(shù)力量有限,自身存在很多難以克服的問(wèn)題,歸納起來(lái)因自身資源匱乏導(dǎo)致其自身競(jìng)爭(zhēng)能力弱體現(xiàn)在三個(gè)方面。(1)基層醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人“人心上浮”。就醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的聯(lián)合形式來(lái)講,目前大多數(shù)是由大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)主導(dǎo)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作,在聯(lián)合的過(guò)程中,等級(jí)越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)能力越強(qiáng)。因此,從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō),醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合是典型的“不對(duì)等合作關(guān)系”①劉文生:《醫(yī)聯(lián)體:離分級(jí)診療還有多遠(yuǎn)》,《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》,2016 年第17 期。。一方面,基層醫(yī)院普遍存在著專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不足、醫(yī)療技術(shù)水平不高、醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題;另一方面,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制尚不健全,也缺少吸引高層次和高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才的環(huán)境和氛圍。上述兩個(gè)方面的因素將導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住人才,產(chǎn)生的直接結(jié)果是醫(yī)生普遍渴望到大醫(yī)院工作,這是基層醫(yī)院因缺乏優(yōu)秀醫(yī)療資源而導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)能力弱的根本原因。(2)基層醫(yī)院為醫(yī)生提供的發(fā)展平臺(tái)受限?；鶎俞t(yī)院為醫(yī)生提供的發(fā)展平臺(tái)有限,從硬件來(lái)講,基層醫(yī)院環(huán)境與設(shè)施較差,不能為醫(yī)生提供工作所需的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和儀器平臺(tái)。從軟件來(lái)講,基層醫(yī)院特色專(zhuān)科建設(shè)能力不足,也缺乏干事創(chuàng)業(yè)的氛圍。(3)大醫(yī)院虹吸效應(yīng)突出?，F(xiàn)實(shí)生活中大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸效應(yīng)不斷加劇,患者紛紛涌向大醫(yī)院就診,形成了大醫(yī)院人滿(mǎn)為患,小醫(yī)院門(mén)可羅雀的局面。大醫(yī)院虹吸效應(yīng)產(chǎn)生的原因來(lái)源于兩個(gè)方面。從客觀(guān)層面上來(lái)講,大醫(yī)院在硬件和軟件兩個(gè)方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),這是患者在就診的時(shí)候首先選擇大醫(yī)院的根本原因。另外,大醫(yī)院為了提高自身經(jīng)濟(jì)效益,增加患者到醫(yī)院就診就成為通常采取的方法,在此背景下,面對(duì)病人有轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院的需求時(shí),大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意識(shí)淡薄甚至不愿意下轉(zhuǎn)患者到基層醫(yī)院。從主觀(guān)層面上來(lái)講,醫(yī)患關(guān)系中信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為突出。受限于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)性,對(duì)于普通患者來(lái)講,他們幾乎無(wú)法根據(jù)自己的病情來(lái)選擇適合自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu),也沒(méi)有辦法根據(jù)自身已有的知識(shí)判斷醫(yī)生診療水平的高低。在上述主客觀(guān)兩方面影響因素的作用下,患者為規(guī)避因誤診產(chǎn)生的嚴(yán)重后果,習(xí)慣于通過(guò)選擇擁有較好的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院級(jí)別高、高水平醫(yī)生多的大醫(yī)院來(lái)就診。進(jìn)而言之,在眾多前期患者“從眾行為”的壓力和誘導(dǎo)之下,后來(lái)患者進(jìn)一步喪失了自身的判斷能力,不斷地強(qiáng)化了去大醫(yī)院看病動(dòng)機(jī)和行為,最終在醫(yī)患領(lǐng)域形成了惡性循環(huán),同時(shí)這也是我國(guó)現(xiàn)階段分級(jí)診療制度難以真正落地落實(shí)的重要原因。

(五)患者層面:有效供給不足與優(yōu)質(zhì)廉價(jià)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求旺盛的矛盾

患者始終以獲得優(yōu)質(zhì)廉價(jià)高效的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)為目標(biāo),但現(xiàn)實(shí)情況是市場(chǎng)有效供給不足與老人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求旺盛并存的兩難困境。從供給層面來(lái)講,市場(chǎng)有效供給不足體現(xiàn)在三個(gè)方面。(1)基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)資源有限,有效供給不足。一方面,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)、醫(yī)療服務(wù)水平低,患者就近不能享受到依據(jù)大醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),因此他們并不輕易到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就近求醫(yī)問(wèn)診,這就是分級(jí)診療制度難以順利推行的重要原因。另一方面,現(xiàn)行醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容主要局限在基本生活照料和簡(jiǎn)單的養(yǎng)老護(hù)理等方面,隨著生活水平不斷提高和需求的多樣化,老年人需求量較大的養(yǎng)生護(hù)理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)則供給不足。(2)高端的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)費(fèi)用太貴,普通消費(fèi)者承受不起。目前市場(chǎng)上需求量大且物美價(jià)廉的中檔型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占份額低,而高檔型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因費(fèi)用過(guò)于昂貴導(dǎo)致老年人對(duì)該類(lèi)型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)力不足,并因此產(chǎn)生部分養(yǎng)老空置床位,養(yǎng)老需求與供給錯(cuò)位。(3)醫(yī)養(yǎng)資源在不同層級(jí)的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)匹配不均衡。一方面是患者就醫(yī)的從眾心理。在現(xiàn)實(shí)的就醫(yī)情境中,由于大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)水平高,這就成為了患者就醫(yī)時(shí)優(yōu)先選擇的對(duì)象,結(jié)果形成了大醫(yī)院“人山人?！迸c小醫(yī)院“冷冷清清”的鮮明對(duì)比。另一方面是患者就醫(yī)觀(guān)念的轉(zhuǎn)變。隨著人們生活水平的提高,患者從原來(lái)“碎片化”的單一種類(lèi)醫(yī)療服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦訉?zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化和具有連續(xù)性的全程治療和康復(fù)療養(yǎng)服務(wù),這就進(jìn)一步增加了大醫(yī)院的就診和養(yǎng)老康復(fù)壓力。從需求層面來(lái)講,在醫(yī)養(yǎng)需求背景和嚴(yán)重老齡化社會(huì)環(huán)境下,醫(yī)養(yǎng)需求旺盛,諸多老齡人口希望得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。然而,仍然存在老年群體的養(yǎng)老需求旺盛與社會(huì)供給不足的矛盾,這些矛盾體現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)結(jié)構(gòu)不合理,缺少護(hù)工人才等問(wèn)題。

(六)醫(yī)生層面:個(gè)人職業(yè)發(fā)展與基層醫(yī)養(yǎng)資源匱乏之間矛盾并存

醫(yī)生個(gè)人職業(yè)發(fā)展與社會(huì)需求之間的矛盾日漸凸顯。年輕醫(yī)生大多處于事業(yè)上升的黃金時(shí)期,預(yù)期職業(yè)生涯較長(zhǎng),對(duì)于個(gè)人的職業(yè)發(fā)展前景要求更高。然而,由于大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”,優(yōu)秀醫(yī)生不愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,這對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下流動(dòng)產(chǎn)生了阻力。與之相對(duì)應(yīng)的是廣大基層醫(yī)院需要大量的優(yōu)秀醫(yī)生和優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)資源,基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)資源匱乏與醫(yī)護(hù)人才需求量大的矛盾逐漸加深。從基層醫(yī)養(yǎng)資源層面來(lái)講,基層醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍缺乏優(yōu)秀的醫(yī)養(yǎng)資源。目前我國(guó)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院,基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施差、人才匱乏、投入資金不足的現(xiàn)象較為普遍。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員待遇較低、工作環(huán)境艱苦、業(yè)務(wù)發(fā)展空間小、患者對(duì)剛畢業(yè)的住院醫(yī)師缺乏信任等原因,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意去基層醫(yī)院工作,導(dǎo)致中國(guó)基層醫(yī)院人才匱乏。

四、緊密型:實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體協(xié)同治理的路徑走向

各個(gè)利益相關(guān)者的不同利益訴求和行為導(dǎo)向差異是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體發(fā)展嚴(yán)重滯后、治理效率低下的根本原因,同時(shí)也直接形成了目前醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理呈現(xiàn)松散型的現(xiàn)實(shí)困境。然而,如何建設(shè)緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體是“關(guān)鍵問(wèn)題”①陳也立,何文濤,劉姿,張欣莉:《緊密型醫(yī)聯(lián)體“院地”服務(wù)模式實(shí)踐與成效——以四川大學(xué)華西醫(yī)院為例》,《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》,2020 年第6 期。。緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體是在新時(shí)代、新環(huán)境背景下順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展趨勢(shì)和改革方向所打造的一種新型醫(yī)療養(yǎng)老協(xié)作形式,主要是指醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體單位內(nèi)人事管理、財(cái)物管理、資源管理等方面由主導(dǎo)醫(yī)院統(tǒng)一管理和調(diào)配,建立“同質(zhì)化組織與管理體系,實(shí)現(xiàn)責(zé)任與利益的統(tǒng)一”②易利華:《四種模式的探索之路》,《中國(guó)衛(wèi)生》,2017 年第4 期。,具體體現(xiàn)在“組織及管理機(jī)制、人員建設(shè)機(jī)制、利益分配機(jī)制、服務(wù)連續(xù)性機(jī)制和資源共享機(jī)制”③梁思園,何莉,宋宿杭,金音子,袁蓓蓓,孟慶躍:《我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實(shí)踐典型分析》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》,2016 年第5 期。五個(gè)維度。因此,唯有實(shí)現(xiàn)政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、核心醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者、醫(yī)生等利益相關(guān)者的緊密銜接和協(xié)同治理,才能從根源上對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理失靈的現(xiàn)狀提出解決方案,破解醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體松散型的現(xiàn)實(shí)困境,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療養(yǎng)老資源有效雙向流通。通過(guò)上述分析,緊密型“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”需要從內(nèi)部信息互聯(lián)互通、運(yùn)行機(jī)制、人力資源流動(dòng)和共享、利益分配機(jī)制和組織機(jī)構(gòu)協(xié)同模式五個(gè)方面進(jìn)行。

(一)促進(jìn)區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部信息互聯(lián)互通

通過(guò)促進(jìn)區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部信息互聯(lián)互通,強(qiáng)化各主體之間的內(nèi)在協(xié)同聯(lián)系,打破長(zhǎng)期以來(lái)相互分離化和信息孤島現(xiàn)象,改變當(dāng)前大醫(yī)院信息資源壟斷和小醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源不足的困境。(1)打造區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體資源共享信息平臺(tái)。通過(guò)打造醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體信息平臺(tái)有效銜接不同層級(jí)的醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu),提高不同級(jí)別醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療養(yǎng)老信息資源的共享率和資源利用率,建立一個(gè)以老人為中心、資源共享、互聯(lián)互通的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息共享系統(tǒng)。換而言之,通過(guò)打造醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體資源共享信息平臺(tái),將醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老人供需雙方的信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或?qū)Ｓ镁W(wǎng)絡(luò)互聯(lián)起來(lái),以專(zhuān)業(yè)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)向老年人提供網(wǎng)上掛號(hào)、疾病咨詢(xún)、遠(yuǎn)程診療、康復(fù)護(hù)理等一系列服務(wù),實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給主體在該平臺(tái)上醫(yī)養(yǎng)資源共享目的。(2)暢通醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診渠道。建立健全區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的大醫(yī)院、小醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診和檢查結(jié)果互認(rèn)制度,制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道,完善雙向轉(zhuǎn)診考核指標(biāo)。一是明確各醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的定位,合理地做好分工協(xié)作。雙向轉(zhuǎn)診包含上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)兩種方式。暢通上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)通道,重點(diǎn)是做好下轉(zhuǎn)工作,使基層醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮康復(fù)護(hù)理以及預(yù)防保健等功能。二從強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診制度保障。規(guī)范化上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的原則和流程,通過(guò)制定諸如《雙向轉(zhuǎn)診流程》及《雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度》落實(shí)轉(zhuǎn)診制度。三是完善雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)機(jī)制。在完善內(nèi)部控制和管理制度的基礎(chǔ)之上,優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診流程并對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控,建立轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲機(jī)制,強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診工作,通過(guò)定期評(píng)估、考核等方式規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度。(3)提高醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源使用效率。一是科學(xué)界定醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界。做好“醫(yī)”和“養(yǎng)”科學(xué)邊界界定和合理銜接就是使老年人在接受醫(yī)院專(zhuān)業(yè)治療后能及時(shí)轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受康復(fù)護(hù)理,避免過(guò)度占用醫(yī)院資源,以醫(yī)代養(yǎng)。二是充分運(yùn)用醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體資源共享信息平臺(tái)。具體來(lái)講,應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),基于云計(jì)算服務(wù),促進(jìn)信息共享,提高醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部資源的協(xié)同性和匹配性。綜合老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)提供商等信息,建設(shè)集醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)監(jiān)控于一體的綜合信息化管理平臺(tái),在該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)供需信息采集、流動(dòng)和調(diào)配的閉環(huán)管理。

(二)優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部有序高效的運(yùn)行機(jī)制直接影響醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行規(guī)范的形成,優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制具體體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是規(guī)定醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體各成員的具體責(zé)任。打破醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的行政體制障礙,“建立功能明確、權(quán)責(zé)清晰、長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制”①徐芳,王偉,嚴(yán)非:《分級(jí)診療背景下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的利益相關(guān)者分析:基于蘇州市兩區(qū)的實(shí)證研究》,《中國(guó)衛(wèi)生資源》,2020 年第6 期。。健全醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu),明確規(guī)定各成員的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),建立長(zhǎng)效、穩(wěn)定的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行機(jī)制,盡可能促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)同質(zhì)化。換而言之,就是健全分工合作機(jī)制,讓不同層次的醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確自身功能定位,以求各司其職,上下聯(lián)動(dòng),實(shí)現(xiàn)患者的有序分流。在此基礎(chǔ)之上,通過(guò)規(guī)定醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍、明確雙向轉(zhuǎn)診程序、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員的任務(wù)分工。二是制定科學(xué)合理的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、過(guò)程評(píng)價(jià)到實(shí)施效果的全過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體單位合作效果評(píng)價(jià)體系,結(jié)合國(guó)內(nèi)典型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體組織考核的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),績(jī)效考核的評(píng)價(jià)重點(diǎn)應(yīng)放在協(xié)同效率提升、一體化整合和服務(wù)能力提高等方面。三是嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行流程。首先,加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的管理體制與運(yùn)行機(jī)制建設(shè)。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療等機(jī)制科學(xué)運(yùn)行醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體?？茖W(xué)界定醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體不同級(jí)別醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位,制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則,通過(guò)在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)打通雙向轉(zhuǎn)診通道、完善醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的具體體制構(gòu)架與運(yùn)行預(yù)約系統(tǒng)等方式,為分級(jí)診療提供技術(shù)支撐。其次,建章立制,科學(xué)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行制度。在具體規(guī)章制度方面,法人治理結(jié)構(gòu)需要嚴(yán)格規(guī)范,可以考慮通過(guò)制定醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體章程,從而規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則,使制度運(yùn)行在章程的框架之下。調(diào)整其內(nèi)部利益平衡機(jī)制,并明確規(guī)定各成員單位的疾病診療康復(fù)護(hù)理范圍與相應(yīng)的責(zé)任義務(wù)。最后,完善醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行的內(nèi)部治理和外部評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)其內(nèi)運(yùn)行情況進(jìn)行量化評(píng)估,有效指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展工作,提升醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)績(jī)效。

(三)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)人力資源科學(xué)有序流動(dòng)

醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)“人力有序流動(dòng)是發(fā)展的關(guān)鍵”②張?chǎng)?《醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體人力資源整合的探索與實(shí)踐》,《延安大學(xué)學(xué)報(bào)》(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2018 年第4 期。。一是促進(jìn)醫(yī)療人才在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)縱向流動(dòng)。縱向流動(dòng)包括大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才下沉和上浮。首先,從人才下沉來(lái)講,從制度上建立人才在不同類(lèi)型醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)下沉利益平衡機(jī)制。換而言之,一方面,在公立醫(yī)院績(jī)效考核體系中增加上級(jí)醫(yī)院的患者下轉(zhuǎn)率、人才下沉情況等相關(guān)指標(biāo)確保上級(jí)醫(yī)院人才能夠順利下沉;另一方面,通過(guò)完善醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)助政策來(lái)彌補(bǔ)上級(jí)醫(yī)院在人才下沉過(guò)程中所產(chǎn)生的額外成本。通過(guò)上述兩個(gè)方面因素的綜合作用,這樣就從根本上確保了醫(yī)養(yǎng)人才能夠從大醫(yī)院或高等級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)流向基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次,通過(guò)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和不同層級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶等方式促進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才的跨區(qū)域流動(dòng)。推動(dòng)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人才流動(dòng)和交流機(jī)制,建立與各級(jí)別醫(yī)院人才流動(dòng)和培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。推動(dòng)大中型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流動(dòng),在三級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)行人才流動(dòng)機(jī)制,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源下沉。比如通過(guò)定期選派醫(yī)生到基層醫(yī)院開(kāi)展為期3 年為服務(wù)周期的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享機(jī)制,進(jìn)一步推動(dòng)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源下沉。同時(shí)從基層醫(yī)院定期選派醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干和管理干部骨干到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和進(jìn)修,提高基層醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。二是促進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老人才在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)共享。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)人力資源共享,一方面暢通優(yōu)秀人才下沉渠道,通過(guò)激勵(lì)措施將優(yōu)秀人才引流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);另一方面加大對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在崗培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)能力。通過(guò)多項(xiàng)舉措并行,最終達(dá)到提高基層醫(yī)療服務(wù)能力,推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)學(xué)科均衡發(fā)展,提升區(qū)域總體醫(yī)療水平。

(四)健全醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部主體利益分配機(jī)制

“利益分配機(jī)制是組建醫(yī)聯(lián)體成功的關(guān)鍵因素”①周奕男,葛慧欣,白鴿,熊雪晨,曹曉琳,何世英,羅力:《松散型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作成效評(píng)價(jià)和內(nèi)部博弈分析》,《中國(guó)衛(wèi)生資源》,2020 年第1 期。。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體自身缺乏持續(xù)運(yùn)行的內(nèi)在動(dòng)力,主要原因是利益分配機(jī)制不健全。實(shí)際上醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體利益分配機(jī)制依舊不明,多數(shù)情況下雙方只能通過(guò)自行協(xié)商解決,影響醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行的持續(xù)性和穩(wěn)定性。因此,建立健全醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部利益分配與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的重要途徑。從橫向來(lái)看,一是在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)“簽訂相應(yīng)的利益分配協(xié)議”②劉海蘭,何勝紅,雷光和,肖俊輝,曾理斌:《東莞市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀及發(fā)展建議——以深圳羅湖為鑒》,《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》,2019 年第4 期。。通過(guò)在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部建立科學(xué)合理、互利共贏(yíng)的利益分配機(jī)制,目的就是讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、核心醫(yī)院和成員醫(yī)院就利益分配達(dá)成協(xié)議,以便激發(fā)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體各成員的內(nèi)在動(dòng)力,從而順利推動(dòng)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診,避免“大鍋飯”現(xiàn)象。二是重構(gòu)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例,適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu),倡導(dǎo)患者在基層醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)。從縱向來(lái)看,一是完善醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部不同主體的協(xié)同機(jī)制。以遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)進(jìn)修等合作內(nèi)容為抓手,鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部不同層次不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診、檢查預(yù)約、住院轉(zhuǎn)診、電子病歷查閱、等合作形式,實(shí)現(xiàn)利益協(xié)同,逐步提高轉(zhuǎn)診滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等功能。二是提高醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體醫(yī)?；鹗褂眯?。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)控制機(jī)制,完善結(jié)余留用機(jī)制和可分配比例。由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部成員醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算支付考核權(quán),以便提升成員服務(wù)能力為目標(biāo),通過(guò)嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用和優(yōu)化成員收入結(jié)構(gòu)等措施和手段,提高醫(yī)保基金使用效率,最終提升醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體整體效能,為其內(nèi)部基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)賦能。

(五)構(gòu)建一體型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體組織機(jī)構(gòu)協(xié)同模式

緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體最顯著的特征是“內(nèi)部行政管理統(tǒng)一化”③周奕男,葛慧欣,白鴿,熊雪晨,曹曉琳,何世英,羅力:《松散型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作成效評(píng)價(jià)和內(nèi)部博弈分析》,《中國(guó)衛(wèi)生資源》,2020 年第1 期。。也就是說(shuō),通過(guò)組織架構(gòu)的重塑、外部政策的支持以及激勵(lì)機(jī)制的重置轉(zhuǎn)變權(quán)力運(yùn)用的向度與形式,從原來(lái)牽頭醫(yī)院運(yùn)用資源和權(quán)力與下級(jí)醫(yī)院之間爭(zhēng)奪患者轉(zhuǎn)向?qū)鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)“賦能”,提升醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體整體服務(wù)能力和效率。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),一是需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體整體性治理。換而言之,通過(guò)改變目前因行政科層制和序列分割所造成的治理障礙,打破醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部之間分離化的藩籬,重構(gòu)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的行政歸屬。具體來(lái)講,就是以產(chǎn)權(quán)歸屬將各醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)為一體,摒棄松散的、非市場(chǎng)化的、約束力低下的聯(lián)合方式,而代之為內(nèi)部組織嚴(yán)密的行政管理架構(gòu)。在此基礎(chǔ)之上,為進(jìn)一步提高醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體運(yùn)行效率,構(gòu)建常設(shè)的跨部門(mén)協(xié)作平臺(tái),將醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院的行政管理權(quán)力向該平臺(tái)進(jìn)行讓渡,目的就是要在此平臺(tái)上溝通協(xié)調(diào)重大事項(xiàng)決策以及政策執(zhí)行中的具體問(wèn)題,最終達(dá)到完善醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)形式的目的。也就是說(shuō),通過(guò)建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)人、財(cái)、物等一體化管理機(jī)制,讓其自身具有利益分配主導(dǎo)權(quán),同時(shí)在兼顧考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益保障的前提下,更多地對(duì)弱勢(shì)利益相關(guān)者進(jìn)行利益照顧和適當(dāng)傾斜。二是整合政府各相關(guān)部門(mén)職能,統(tǒng)籌管理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事務(wù)。以日本為例,該國(guó)是老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家之一。20 世紀(jì)60 年代起,日本便開(kāi)始發(fā)展和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式,到20 世紀(jì)90 年代,日本開(kāi)始探索構(gòu)建集保健、醫(yī)療與福利相結(jié)合于一體的整合性服務(wù)供給體系,經(jīng)過(guò)幾十年的改革和創(chuàng)新,從“制度層面和組織層面”①?gòu)埨^元:《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù):日本的探索與啟示》,《安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)》(人文社會(huì)科學(xué)版),2021 年第3 期。建成了全方位社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。日本從橫向和縱向兩個(gè)方面整合了醫(yī)養(yǎng)相關(guān)職能部門(mén),橫向是在中央政府以下的各級(jí)地方政府成立保健福利局,將醫(yī)療、保健、福利服務(wù)都整合到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理;縱向是將醫(yī)政局、健康局、醫(yī)藥生活衛(wèi)生局、社會(huì)援護(hù)局整合到厚生勞動(dòng)省。這就避免了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門(mén)權(quán)責(zé)不清、部門(mén)分割和九龍治水的弊端。借鑒日本成功經(jīng)驗(yàn),整合醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體密切相關(guān)的衛(wèi)健委、民政和醫(yī)保等部門(mén)職能,實(shí)施歸口統(tǒng)一管理,在中央和地方由整合后的領(lǐng)導(dǎo)分管,在其職權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

五、結(jié)語(yǔ):醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體協(xié)同治理與“分級(jí)診療——高度互補(bǔ)”

隨著我國(guó)老齡化逐漸加深,緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體這一新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在一定程度上可以緩解群眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題,有效克服醫(yī)療與養(yǎng)老資源相互分離化、碎片化、短缺化的現(xiàn)狀,從而最終達(dá)到提高醫(yī)療與養(yǎng)老資源的使用效率。緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理目標(biāo)新的組織形式,在醫(yī)療與養(yǎng)老資源融合過(guò)程中顯得尤為重要。緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的特點(diǎn)是“各組成部分高度互補(bǔ)”②陳炳亮:《不同派別的企業(yè)邊界觀(guān)理論評(píng)析》,《現(xiàn)代管理科學(xué)》,2011 年第7 期。。換而言之,協(xié)同治理的實(shí)質(zhì)是在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理中構(gòu)建起分級(jí)診療和高度互補(bǔ)的“協(xié)同”模式。所謂高度互補(bǔ)的“協(xié)同”模式,是指在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中,形成以政府主導(dǎo),市場(chǎng)為主體,核心醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院、患者、醫(yī)生作為重要的參與者,社會(huì)組織作為重要補(bǔ)充者的協(xié)同供給格局,以便推動(dòng)不同類(lèi)型的主體共同致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理。而有效的分級(jí)診療模式,則是清晰劃分不同級(jí)別醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職責(zé)和權(quán)限,其目的就是根據(jù)病人疾病的輕重緩急及治療的難易程度入駐不同類(lèi)型的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu),讓不同級(jí)別的醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療和康復(fù)作業(yè),也即在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng),從而提升醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體整體治理水平。

總之,醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理中只有構(gòu)建起“分級(jí)診療—高度互補(bǔ)”的“協(xié)同”模式,使醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體各方利益相關(guān)者在治理中達(dá)成利益共享、利益均沾和利益相對(duì)均衡共識(shí),彼此協(xié)同合作,共同致力于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的協(xié)同治理之道,才能徹底改變現(xiàn)在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境,為健康中國(guó)戰(zhàn)略下實(shí)現(xiàn)健康老齡化可持續(xù)發(fā)展提供解決之道。