鄭好 邱明山

【摘 要】 隨著近年來(lái)干燥綜合征發(fā)病率的上升，其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等愈發(fā)受到重視。干燥綜合征和三焦有緊密的聯(lián)系。在上焦心肺發(fā)病，可予清熱補(bǔ)氣湯、沙參麥冬湯、生脈飲等化裁加減；在中焦脾胃發(fā)病，可予竹葉石膏湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯等化裁加減；在下焦肝腎發(fā)病，可予柴胡桂枝干姜湯、附子湯、六味地黃丸等化裁加減。不同病位的干燥綜合征表現(xiàn)有所不同。從三焦辨治為中醫(yī)治療干燥綜合征帶來(lái)更多的思路與方法。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；三焦；三焦辨證；氣化

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺的自身免疫性疾病，主要癥狀為口干、眼干［1］。在中醫(yī)學(xué)中，SS并無(wú)專門的病名及篇章整理論述，而散在“消渴”“燥證”“虛勞”等疾病的論述中。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提到：“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥?！保?］提示人體津液虧損，水液代謝的異常，同時(shí)水液代謝與三焦有緊密的聯(lián)系。三焦的功能正常，水道通暢，津液得以布散至全身，使周身肌骨關(guān)節(jié)、皮膚九竅得以滋潤(rùn)，不致成燥，人即安和［3］。

1 三焦氣化影響津液的輸布

津液是體內(nèi)各種正常水液的總稱，三焦氣化推動(dòng)敷布水液至全身，發(fā)揮滋潤(rùn)濡養(yǎng)、充養(yǎng)血脈的作用，津液不足則會(huì)導(dǎo)致臟腑、清竅失于濡潤(rùn)引發(fā)一系列干燥的癥狀?！峨y經(jīng)》中提到三焦的運(yùn)行水谷作用：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！蹦I為生氣之根，脾胃為生氣之源，肺為生氣之主。氣化過(guò)程是產(chǎn)生精、氣、血、津液等生命物質(zhì)的新陳代謝過(guò)程。人體的呼吸運(yùn)動(dòng)，體溫的穩(wěn)定，汗液、尿液的生成和排泄等，皆屬氣化的表現(xiàn)。氣化運(yùn)動(dòng)的有序進(jìn)行，是臟腑相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，同時(shí)也是三焦通暢的體現(xiàn)。人體的水液代謝是通過(guò)各個(gè)臟腑依賴三焦相互協(xié)調(diào)共同完成的［3］。同時(shí)人體的水液能布散至周身，必須以三焦作為水液代謝的通道實(shí)現(xiàn)。三焦的氣化功能推動(dòng)人體水液正常代謝及輸布，三焦是人體水液升降布散及濁液排泄的通道［4］。若三焦不利，氣化失司，則水液輸布與排泄障礙，水津不能四布，膀胱開(kāi)闔失度，濁陰彌漫，瘀滯不暢，出現(xiàn)消渴、肌膚甲錯(cuò)、煩躁、小便不利、大便干、痰飲、尿頻等癥［5］。

2 從三焦辨證論治SS

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)三焦的分界已有描述：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！睂④|干劃分為3個(gè)部位，橫膈以上臟腑為上焦，包括心、肺；橫膈以下至臍臟腑為中焦，包括脾、胃、肝、膽；臍以下器官為下焦，包括腎、大腸、小腸、膀胱［6］。肝在部位而言屬中焦，對(duì)于功能而言，肝與腎關(guān)系密切，屬下焦。三焦氣化功能以下焦命門真火為原動(dòng)力，以中焦化生的精微為物質(zhì)基礎(chǔ)，依賴上焦宣發(fā)、肅降功能。吳鞠通提出了“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”三焦辨證理論，給后世提供了治法原則。國(guó)醫(yī)大師路志正將SS命名為“燥痹”，認(rèn)為陰液虧損為燥痹之根本原因，滋陰是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的原則［7］。邱明山認(rèn)為，SS發(fā)病不外乎津液耗損和陰陽(yáng)失調(diào)，氣化不足，津液敷布失常。病機(jī)于上焦心肺責(zé)之肺陰虛耗，不能宣發(fā)布散津液。于中焦責(zé)之脾胃陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不能為胃行其津液，津液化生不足，運(yùn)化水谷精微的功能減退；或中焦脾胃陰虧，津液耗傷，不能以灌四傍。于下焦責(zé)之肝腎陰精虧虛，津血虧耗；或兼腎陽(yáng)不足，無(wú)法溫化、上承水液；或外感六淫、進(jìn)食過(guò)辛過(guò)燥之品而發(fā)干燥，故口干、眼干不能一味地滋陰，需要臨床辨證論治。

2.1 上焦如霧，治宜清宣 上焦心肺宣發(fā)敷布水谷精氣功能如霧露一樣彌漫灌溉全身。SS上焦發(fā)病以心肺為主，肺為華蓋，為水之上源，肺氣的宣發(fā)作用，向上向外布散水谷精微；肺氣的肅降作用，向內(nèi)向下布散水谷精微。肺的宣發(fā)與肅降相協(xié)調(diào)，則水液得以正常的輸布代謝。心主神明，助肺調(diào)控津液運(yùn)行。肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻，與大腸相表里，故上焦有燥在SS中常表現(xiàn)為口、鼻、咽、肌膚、毛發(fā)、大便皆干燥，心慌心悸，入睡困難，舌質(zhì)紅，苔少津或有裂紋。邱明山把握肺為嬌臟，故“治上焦如羽”，用藥以輕清、宣散為宜。對(duì)于感受外感六淫、進(jìn)食過(guò)辛過(guò)燥之品者，常用清燥救肺湯、清熱補(bǔ)氣湯加減清燥潤(rùn)肺；對(duì)于肺陰不足、虛火上炎者，用麥門冬湯、沙參麥冬湯、生脈飲、桑菊飲等為基礎(chǔ)方加減化裁滋陰潤(rùn)燥生津；SS常合并間質(zhì)性肺病，出現(xiàn)干咳少痰或無(wú)痰，在選用輕清宣散的藥味如桔梗、薄荷、紫蘇等時(shí)，也須顧護(hù)脾胃，即滋陰而不礙脾，又可培土生金以護(hù)肺。國(guó)醫(yī)大師朱良春仿一貫煎、清燥救肺湯之意化裁，重用穿山龍、生地黃清肺通絡(luò)滋陰［8］。范永升［9］治療SS陰虛燥熱、肺失宣降證，方選麥門冬湯、一貫煎、沙參麥冬湯。金實(shí)［10］常用增液布津湯及生津顆粒，亦常在方中加性微寒之金銀花、連翹，取銀翹散之意，使藥輕清涼潤(rùn)祛上焦之邪。

2.2 中焦如漚，治宜溫健 中焦脾胃腐熟水谷、輸布精微物質(zhì)的功能如同漚物浸漬，上輸于心肺，濡養(yǎng)全身。《脾胃論》云：“氣少作燥，甚則口中無(wú)涎?！逼㈤_(kāi)竅于口，其華在唇，在液為涎，主肌肉，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。若脾胃氣機(jī)失調(diào)，脾胃陰傷，燥熱內(nèi)生，氣機(jī)受阻，精不上榮，水津不布，故癥見(jiàn)口干、眼干，還伴隨四肢乏力、肌肉消瘦、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚干燥、納差、噯氣、舌干少津，脈細(xì)數(shù)?！秱摐\注補(bǔ)正》所言：“燥氣太過(guò)……必賴太陰脾濕以濟(jì)之。”邱明山重視脾為后天之本，為水谷升降之樞紐，治療SS時(shí)常顧護(hù)脾胃。對(duì)于脾胃陰虧者，因脾喜燥惡濕，滋陰過(guò)度容易傷脾陽(yáng)，單純予養(yǎng)陰生津藥容易出現(xiàn)便溏、納差等不良反應(yīng)，應(yīng)在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)健脾之品，使脾胃得運(yùn)，津液得生，治療以清燥養(yǎng)陰、滋胃生津、健脾行氣為主，常用益胃湯、消渴方、竹葉石膏湯為基礎(chǔ)方加減。對(duì)于脾陽(yáng)虧虛者，在臨床上常用理中湯、苓桂術(shù)甘湯、四君子湯加減溫脾陽(yáng)調(diào)脾氣以通調(diào)水道。若口干明顯者，加沙參、玄參、麥冬。在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的同時(shí)兼顧內(nèi)生燥毒；如口腔舌上生瘡者，加白花蛇舌草、金銀花、連翹；并在清熱解毒的同時(shí)，加黃芩、牡蠣、牛膝引火下行，取重鎮(zhèn)之意在于使上焦虛熱下行和填補(bǔ)下焦真陰；咳痰明顯者，加用姜半夏、竹茹化痰，還可加烏梅、白芍、五味子等酸性藥物促進(jìn)唾液的分泌。張仲景曰：“口燥，但欲漱水不欲咽，有瘀血也。”邱明山認(rèn)為，SS不是一夕一朝發(fā)病的，臨床上常見(jiàn)很多老年患者不重視導(dǎo)致疾病遷延不愈、病程長(zhǎng)。津血同源，津傷易致血少而成瘀，血液行滯不暢，病久成瘀，邱明山常在溫中健脾滋陰的同時(shí)配合桂枝茯苓丸活血化瘀。劉健［11］認(rèn)為，脾氣虧虛是SS血瘀狀態(tài)形成的病機(jī)關(guān)鍵，以“從脾治痹”和“健脾化濕通絡(luò)法”為理論指導(dǎo)，自創(chuàng)中藥復(fù)方制劑，由黃芪、薏苡仁、蜈蚣及雷公藤4味中藥組成的新風(fēng)膠囊治療SS。國(guó)醫(yī)大師路志正［7］根據(jù)李東垣的用藥總結(jié)出補(bǔ)脾佐以和胃，升提佐以降氣，滋陰佐以化濕，清熱佐以溫散，運(yùn)用路氏潤(rùn)燥湯加減治療SS。國(guó)醫(yī)大師朱良春［8］推崇張錫純之“淡養(yǎng)脾陰”的觀點(diǎn)，注意補(bǔ)脾陰、養(yǎng)胃津、行中氣、通腑氣，治療SS兼有關(guān)節(jié)痛，以石斛為首選之藥，藥用石斛、沙參、黃精、山藥、玄參、天花粉、生首烏、蒲公英、玉蝴蝶等。

2.3 下焦如瀆，治宜疏養(yǎng) 人體水谷精微經(jīng)中焦輸送到下焦，下焦腎和膀胱排泄水液糟粕需要像溝渠一樣暢通無(wú)阻發(fā)揮吸收和排泄功能，從而達(dá)到補(bǔ)充腎精及排泄糟粕。氣能推動(dòng)津液的運(yùn)行，氣行則津布。下焦之肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣順則津液流通，同時(shí)以協(xié)調(diào)、穩(wěn)定脾胃氣機(jī)的升降，促進(jìn)水谷精微的轉(zhuǎn)輸和排泄。肝主藏血，濡養(yǎng)筋、爪、目，若燥傷肝，可使肝血不榮筋、目出現(xiàn)四肢麻木顫動(dòng)、筋脈拘攣、眼干、目花、眶周疼痛。腎主水，為一身陰液之根本，可調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎氣的推動(dòng)、腎陰的滋潤(rùn)、腎陽(yáng)的溫煦調(diào)控各個(gè)環(huán)節(jié)的水液代謝。腎為水臟，易被燥傷導(dǎo)致津液輸布、排泄障礙，也可出現(xiàn)口眼干燥、發(fā)枯、皮膚干燥、頭暈、乏力、氣短、尿少或尿頻、腰酸膝軟、猖獗齒、舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)弦對(duì)尺脈沉遲無(wú)力等。SS患者不僅有眼干、口干的癥狀，還合并關(guān)節(jié)痛、納差、多夢(mèng)等寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛表現(xiàn)。邱明山用柴胡桂枝干姜湯加減清上溫下，疏肝理脾。若合并腰背酸痛、怕冷、渴喜熱飲、大便溏等腎陽(yáng)虧虛表現(xiàn)，可用附子湯溫陽(yáng)通絡(luò)。雖此方中附子為辛甘大熱之品，但邱明山考慮其清竅干是因?yàn)槟I陽(yáng)不足以溫化水液，水液停聚下焦，清竅失于濡養(yǎng)而成，故用附子湯溫腎助陽(yáng)以恢復(fù)水液運(yùn)行，使津液得以上承至清竅。若出現(xiàn)五心煩熱、多夢(mèng)易醒、腰酸等腎陰不足表現(xiàn)者，常用六味地黃丸、都?xì)馔枳棠I陰、化腎氣、行氣血。朱良春［8］常用生地黃、女貞子、墨旱蓮、生白芍、枸杞子、桑寄生、雞血藤、威靈仙補(bǔ)肝滋腎填精，知母、黃柏、白薇清熱解毒。閻小萍［12］根據(jù)“燥痹根在腎”的理論，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，自擬補(bǔ)腎清熱育陰湯來(lái)益腎潤(rùn)燥通痹。高龍

等［13］以六味地黃丸加減，潮熱明顯者，加用地骨皮、青蒿等；腰膝酸軟者，加用續(xù)斷、杜仲；耳鳴耳聾者，加用靈磁石、川牛膝。鄭紹勇等［14］通過(guò)查找文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療肝腎陰虛型SS以六味地黃丸為基礎(chǔ)方居多，加減常用的中藥依次為枸杞子、麥冬、北沙參、白芍、當(dāng)歸、菊花、川楝子、女貞子、知母、黃柏等。劉維等［15］認(rèn)為，“留得一分陰津，便多一分生機(jī)”，治療SS急則用大定風(fēng)珠填補(bǔ)肝腎，緩則用加減復(fù)脈湯、黃連阿膠湯。

3 小 結(jié)

綜上所述，三焦與SS發(fā)病密切相關(guān)，上焦心肺向全身宣發(fā)輸布津液，心主神明，調(diào)控津液的運(yùn)行，同時(shí)助肺氣宣降津液，SS上焦發(fā)病多以肺陰虛為主，治以滋肺陰、清虛火為法。飲食入胃，經(jīng)脾化生水谷精微，以灌四傍，SS中焦發(fā)病多以脾胃陰虧或脾陽(yáng)虛弱為主，治以健脾氣、滋胃陰、溫脾陽(yáng)為法。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，維持津液輸布。腎陰為五臟陰液之本，腎陰的滋潤(rùn)以及腎陽(yáng)氣化推動(dòng)水液運(yùn)行，全身的形體官竅才得以滋養(yǎng)。SS下焦發(fā)病多以肝腎陰虛或腎陽(yáng)虛衰為主，故治以滋陰填精、溫陽(yáng)通絡(luò)為法。無(wú)論是上焦發(fā)病還是中焦發(fā)病，都須顧護(hù)脾胃，津液有所化源。久病成瘀，故治療SS病程較長(zhǎng)的患者時(shí)可適當(dāng)加活血化瘀之品。

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收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-27