陳世賢 劉佳妮 李娟

【摘 要】 通過總結經方合方理論及其應用優(yōu)勢和組方思維，檢索文獻報道的臨床療效顯著的治痹經方合方，納入小烏桂湯、芍藥甘草湯合四妙散、當歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯、甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯等合方，從方劑組合、藥物配伍、適用范圍、現代研究等方面探討經方合方治療風濕痹病的優(yōu)勢。

【關鍵詞】 痹??；經方；合方；小烏桂湯；芍藥甘草湯合四妙散

西醫(yī)學結締組織病如類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、痛風、骨關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡等屬于中醫(yī)學“痹病”范疇，具有病機復雜，多臟器受累的特點［1］。中醫(yī)經方具有藥簡效專的優(yōu)點，講究方證對應、契合病機、靈活辨證。然而，對于痹病表現出的非單一復合病證，單純應用某一經方難以做到全面覆蓋，因此，治療痹病常需應用經方合方，以達到集中優(yōu)勢，取長補短，全面兼顧病情，適應復雜病機，體現中醫(yī)整體觀念。筆者以小烏桂湯等合方為例，探討經方合方理論在痹病治療中的運用。

1 經方合方理論

1.1 定 義 經方涵義目前普遍認為是指東漢張仲景之著作《傷寒雜病論》中所記載的經典方劑，與宋元之后出現的時方相對應。經方合方是方劑加減變化的一種特殊形式，即按照病證治療需要，將兩首或兩首以上的經方相合為用。

經方合方之應用始見于張仲景，其臨證核心原則在于方證對應，即“有是證用是方”，當患者病情表現出存在兩種或兩種以上證候時，即可將經方合而為用。張仲景在其著作中已有應用多首合方的記載，如麻桂合方系列（桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯）、厚樸七物湯、大青龍湯、小半夏加茯苓湯、竹葉石膏湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。

1.2 應用優(yōu)勢 經方合方應用具有多項優(yōu)勢：一則擴大治療范圍，如《傷寒論》中記載太陽證兼并少陽證，治以柴胡桂枝湯，用桂枝湯調和營衛(wèi)，小柴胡湯和解少陽，以達祛解太少表里病邪之功效。二則產生新的治療效果，如桂枝去芍藥湯與麻辛附子湯，兩方本身均無治療水飲之功效，然而兩者合用可衍生出治療水飲病的甘草麻黃湯和麻黃附子湯。三則揚長避短，如麻桂各半湯，麻黃湯取半量使之發(fā)汗而不傷正，加用桂枝湯以調和營衛(wèi)，從而治療病久邪郁正傷的病證。四則功效協同，如八珍湯中四君子湯具有補氣之功，四物湯具有補血之效，兩方合用，促進氣血相互化生，利于各方功效的發(fā)揮。

1.3 使用思路 合方在臨床應用時可依據辨病、辨證、對癥等方面進行思考組方。辨病合方，如黃疸合并脅痛使用小柴胡湯合茵陳蒿湯，原發(fā)性腎病使用小柴胡湯合四物湯合五苓散。辨證合方，如氣郁血瘀證使用四逆散合四物湯，肝郁脾虛證使用四逆散合六君子湯。對癥合方，如咳嗽、發(fā)熱使用小柴胡湯合小青龍湯合小陷胸湯，哮喘使用四逆湯合小青龍湯。在臨證時需注意辨別兼夾證候，分清主次，排除方劑之禁忌證，適當加減藥量，根據患者具體病情靈活運用合方。

2 治療痹病之經方合方

經方合方理論在現代治療痹病中已有廣泛的應用，其中具有代表性的合方主要有陳寶田治療風寒濕痹證之經驗方小烏桂湯［2-4］、陳瑞春治療濕熱痹證之經驗方芍藥甘草湯合四妙散［5］、王付治療血虛寒凝痹證之經驗方當歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯、甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯等。

2.1 小烏桂湯 小烏桂湯是全國名中醫(yī)陳寶田所創(chuàng)立的治療痹病的經方合方，由小續(xù)命湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯三方合方而成。小續(xù)命湯源自《千金要方》，曰：“治卒中風欲死，身體緩急……諸風服之皆驗?！本哂袦亟浲?、扶正祛風之功效。現代研究表明其加減治療RA［6］，與針灸聯合治療頸椎病具有確切療效［7］。烏頭湯源自《金匱要略》，曰：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！本哂袦亟浬⒑?、除濕止痛之功效?？捎糜诒憩F為寒濕證候的周身之頑固疼痛［8］，與甘姜苓術湯合用治療腰痛［9］，與附子湯合用治療骨折后疼痛。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略》，曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸……桂枝芍藥知母湯主之?！本哂徐铒L除濕、溫經散寒、滋陰清熱之功效。現代研究表明，其與白虎湯合用，對RA急性活動期寒熱錯雜證患者能夠強力、迅速地緩解癥狀［10］；與四味羌活湯或桂枝附子湯合用，可增強祛風除濕、緩急止痛之效。

合方組成：麻黃、桂枝、當歸、黨參、石膏、干姜、炙甘草、川芎、白芍、北黃芪、川烏、知母、防風、附子、牡丹皮。麻黃、桂枝發(fā)汗解表，祛邪外出；白芍緩急止痛；黃芪、黨參、防風、甘草補中益氣，實衛(wèi)固表；干姜、附子、川烏溫里散寒，溫經止痛；當歸、川芎、牡丹皮行氣活血；石膏、知母防止辛溫之品耗傷正氣。諸藥配伍，可達補益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血通絡、祛風散寒除濕之效。在臨床應用時可加用羌活、威靈仙、獨活、牛膝、杜仲、桑寄生、薏苡仁、土茯苓等藥物以擴大應用范圍［4，11］。

我科臨床應用小烏桂湯30余年，在中醫(yī)辨證與辨病結合理論指導下，聯合甲氨蝶呤治療RA對ACR20、ACR50、ACR70，以及中醫(yī)證候評分的改善顯著優(yōu)于甲氨蝶呤單藥［12］；小烏桂湯能夠顯著降低膠原誘導性關節(jié)炎（CIA）大鼠關節(jié)炎評分及病理學評分，降低CIA大鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，升高白細胞介素（IL）-10水平［13］；此外，小烏桂湯含藥血清體外能夠抑制CIA大鼠成纖維滑膜細胞增殖，并可抑制其分泌TNF-α、基質金屬蛋白酶-1［14］。以上提示小烏桂湯治療RA具有較高的臨床價值。

小烏桂湯中小續(xù)命湯善于祛風，烏頭湯長于散寒除濕，桂枝芍藥知母湯善治寒熱錯雜證，三方合用可主治風寒濕痹及稍有化熱之象。

2.2 芍藥甘草湯合四妙散 芍藥甘草湯合四妙散為陳瑞春創(chuàng)立的治療痹病之風濕熱痹證的經驗合方。芍藥甘草湯源自張仲景的《傷寒論》，曰：“傷寒脈浮，自出汗……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！本哂幸骊幹寡?、柔肝止痛的功效，可“鎮(zhèn)上下內外之痛”?，F代研究顯示，芍藥甘草湯可改善RA患者的炎癥指標，對軀體和四肢的橫紋肌及平滑肌性臟器均有解痙鎮(zhèn)痛作用［15］。四妙散記載于《成方便讀》，具有清利濕熱、舒筋壯骨之效，與升降散、宣痹湯合用治療濕熱蘊結型痛風［16-17］，與二至丸合用治療AS［18］。

合方組成：赤芍、白芍、炙甘草、蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、獨活、秦艽、蠶砂、木瓜。其中四妙散善治下肢濕熱痹證，黃柏清下焦?jié)駸?，蒼術、薏苡仁淡滲利濕、舒筋除痹，牛膝補益肝腎、引藥下行，芍藥甘草湯酸甘化陰、和營定痛，再加入獨活、秦艽、蠶砂、木瓜等治療風濕痹痛的良藥，兩方合用，能產生清熱除濕、舒筋定痛之功效。臨證時可酌情加入防己、伸筋草、海桐皮、豨薟草等祛風除濕藥［5］。

臨床研究顯示，四妙散合芍藥甘草湯加減治療風濕性關節(jié)炎，療效確切［19］；四妙散加芍藥等藥物治療痛風，能夠使血尿酸水平降低，促進代謝功能增強，有效性和安全性較高［20］。

風、熱皆為陽邪，易傷津耗液，濕邪流連日久易郁而化熱，二方合用，一則斂陰養(yǎng)血防止邪氣耗傷津液進一步導致肢體失養(yǎng)，二則緩急止痛、清利濕熱，具有標本同治之意。

2.3 當歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯 此方為王付治療AS之血虛寒凝脈絡證之經驗方。當歸四逆湯出自《傷寒論》，曰：“少陰病，脈微而弱，身痛如掣者……當歸四逆湯主之?！本哂袦亟浬⒑?、養(yǎng)血通脈的功效。臨床報道雖以治療神經系統、血管、骨科、婦科疾病為多，但藥理研究表明，該方具有擴張末梢血管，增加有效血液灌注及循環(huán)血容量的功效，同樣適用于痹病中常出現的雷諾現象及動脈炎。臨床上與葛根湯合用治療神經根型頸椎病風寒濕痹證，患者疼痛癥狀明顯改善［21］。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，具有補血調血之功，為治療血證的基本方。通脈四逆湯為《傷寒雜病論》中回陽救逆之名方，具有破陰回陽、通達內外的功效。

合方組成：當歸、白芍、熟地黃、川芎、生附子、干姜、桂枝、細辛、通草、炙甘草、大棗。方中熟地黃補益精血；當歸、白芍緩急止痛，補血養(yǎng)血；川芎理血行氣；生附子、桂枝、干姜溫陽通經，散寒止痛；細辛溫通經脈；通草通利血脈，兼制辛燥傷陰；大棗、炙甘草益氣解毒，調和諸藥。諸藥合用，共奏溫經散寒、養(yǎng)血化瘀之功。

血虛寒凝證為虛實夾雜證，血虛導致肢體失于濡養(yǎng)，寒邪凝滯經脈導致血行不暢，當歸四逆湯驅散寒邪，四物湯補血養(yǎng)血，通脈四逆湯破陰回陽，三方合用，祛邪扶正并重，使得寒散血行，肢體得養(yǎng)。

2.4 甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯 甘草附子湯出自《傷寒論》，曰：“風濕相搏，骨節(jié)疼痛……甘草附子湯主之。”具有溫經散寒、祛風除濕之效。現代研究表明，甘草附子湯能夠有效降低RA患者IL-1、TNF-α水平［22］，抑制佐劑性關節(jié)炎小鼠關節(jié)炎癥、血管翳的形成和骨侵蝕［23-24］；緩解CIA大鼠滑膜炎癥［25］；降低RA患者類風濕因子以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平［26］。臨床與姜苓半夏湯合用治療慢性痛風性關節(jié)炎，血尿酸、紅細胞沉降率水平下降明顯［27］；其加減治療成人髖關節(jié)發(fā)育不良，患者疼痛評分、C反應蛋白水平、關節(jié)腔積液分級評分較治療前降低［28］。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，曰：“血痹，陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”具有益氣溫經、和血通痹之效?，F代藥理學研究發(fā)現，黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用［29］。臨床上與獨活寄生湯合用治療產后身痛療效顯著［30］，與蒲灰散合用治療痛風間隙期患者可明顯降低血尿酸水平，減少發(fā)作，減輕疼痛。

合方組成：制附子、炙甘草、桂枝、白術、黃芪、白芍、生姜、大棗。附子、桂枝溫通經絡，散寒止痛；白術、白芍、黃芪健脾除濕，益氣養(yǎng)血；炙甘草、生姜、大棗補脾和胃，調營止痛。諸藥合用，既除在表之風寒濕邪，又補在里之氣血虧虛證。

現代研究發(fā)現，甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯對寒濕疼痛模型小鼠表現出提高痛閾，抑制疼痛作用；對寒凝血瘀型大鼠關節(jié)炎疼痛模型表現出減輕炎性反應、緩解疼痛、改善關節(jié)腫大作用。在治療大鼠骨關節(jié)炎的同時改善了全身陽虛癥狀，促進了整體恢復。

甘草附子湯善于祛除外邪，黃芪桂枝五物湯善于益氣和血，兩者均具有溫陽之效，兩方合用兼具祛除外邪及補益陰陽的特點，可應用于以寒和虛為主的痹證。

3 小 結

筆者認為，痹病病因諸多，病機復雜，新感外邪可痹阻經絡，虛勞內傷可導致痰瘀內生，氣血運行不暢，肢體筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痹病。臨床上患者常表現出多重病因導致的復合證候，治療時需多方面兼顧，如患者外感內傷同時存在，宜補益與祛邪并重，單一的經方難達兼并療效，需運用經方合方擴大治療范圍?！夺t(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢……而氣足自無頑麻?！北圆‰m有分型，但凡治療其中之一證型，需同時顧及祛除風寒濕三邪，外邪流連日久易致虛實夾雜，非一般祛風寒濕方劑所能盡除，還需在祛邪的同時采用補血、補陽、補脾等治法。

痹病內涵豐富，病位主要在經脈、肢體、關節(jié)、肌肉、筋骨，但病久不愈，耗氣傷血，則累及臟腑?！端貑枴け哉撈吩唬骸肮使潜圆灰?，復感于邪……內舍于肺?！边@與西醫(yī)學結締組織病中的AS、系統性紅斑狼瘡等疾病繼發(fā)心、肺、腎等其他器官損害相似。因此，治療痹病尤其已出現臟腑痹證候時，更需使用經方合方，在治療肢體經絡的同時兼顧他臟產生的病癥。五臟痹多表現為本虛標實證候，因此在診療過程中首先需辨清本虛標實，補益氣血陰陽虧虛的臟腑，祛除痰濕、瘀血等病理產物，同時施以祛邪通絡法兼顧肢體經絡病癥。其次，具備未病先防觀念，一臟久病易損及他臟，及時安護未受邪之地，防止病情進一步發(fā)展。

應用于痹病治療的經方合方，多表現出適用于復合證型的特點，如小烏桂湯中三首治療風濕痹痛經方強劑合用，溫而不燥，通而不傷，能夠治療多種風濕??；如王付經驗合方中，補血養(yǎng)血、溫陽散寒并用，以治療血虛兼寒凝型痹病；如附子甘草湯與黃芪桂枝五物湯合方，表里兼治，氣血通調，能夠治療寒凝兼血瘀型痹病。所列經方合方中包含了多種祛風、散寒、通絡、止痛的藥物，再結合具體臨床癥狀靈活加減，從而使藥效能夠覆蓋全部證型，體現了“有是證用是方”，以及擴大治療范圍和功效協同的優(yōu)勢。

總之，經方合方應用歷史悠久，具有擴大治療范圍、產生新療效、揚長避短、協同功效等優(yōu)勢，結合痹病致病因素復雜、累及部位繁多、證型相互兼夾出現的特點，經方合方理論適用于此，可兼顧病情，體現中醫(yī)整體思維，在痹病治療領域得到較好的應用與發(fā)展。

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收稿日期：2023-01-18；修回日期：2023-02-20