郭 崢，侯一鳴，王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150000；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

合方是根據臨床證治的需要，在中醫(yī)“方證對應”思想指導下將兩首或以上方劑相合為用。仲景《傷寒論》開合方之先河，并在后世得以廣泛運用，但對于合方應用之理法，至今論述不多。尤其是在兒科，合方運用雖廣，卻尚未有過詳細闡述，故本文圍繞合方思想在兒科中的臨證運用，重點探析合方運用于兒科的優(yōu)勢以及具體運用?，F作詳細介紹如下。

1 合方思想概述

1.1 合方之內涵

合方作為方劑化裁的一種特殊形式，并非簡單意義上的取任意兩方合用，而是以所合方劑功用與所治病證病機相一致為根本法則，在中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想指導下將兩首或兩首以上方劑重新進行組方[1]?！昂戏健迸c《內經》中記載的“重方”不謀而合，《素問·至真要大論》中指出：“奇之不去則偶之，是謂重方”，此即蘊含了合方思想形成的理論基礎。直至在林億等所校注的《傷寒論》按語中才明確提出“合方”一詞。

1.2 合方之源流

合方思想源始于《內經》《傷寒論》中所確立的方證體系，仲景所創(chuàng)的桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等皆是合方的典型代表。隋唐時期的一些方劑中亦充分體現出合方思想，如《千金要方》中溫脾湯是由四逆加人參湯與大黃甘草湯組成；《輔行訣臟腑用藥法要》中的大玄武湯是由真武湯與理中丸組成。至宋金元時期，宋廷校定的《傷寒論》盛行于世，合方思想得到進一步推廣，在《太平惠民和劑局方》中收錄了大量經典合方，如附子理中丸、玉燭散等。同時期以金元四大家為代表的諸多醫(yī)家皆廣泛運用合方。明清時期，合方的使用已尤為普遍，眾醫(yī)家遵行仲景經方之旨，結合時方之特點靈活運用。隨著溫病學派的興盛，葉天士、吳瑭等溫病大家創(chuàng)制出較多行之有效的合方，如《溫病條辨》中的術附姜苓湯、承氣合小陷胸湯等[2]。直至當代，諸多醫(yī)家傳承、豐富和發(fā)展了合方思想，國醫(yī)大師張琪提出“合方治病”思想，劉渡舟、熊繼柏、劉景源、賈春華、賈六金等中醫(yī)大家皆推崇使用合方，并運用于各科各系統(tǒng)疾病的治療。

1.3 合方之模式

合方相合主要有3種基本形式，即經方合經方、經方合時方、時方合時方[3]。仲景之方因其精簡效佳被后世尊稱為“經方”，經方合經方是指將兩首或以上的仲景方合用以增其效力，如《傷寒論》所創(chuàng)之桂枝麻黃各半湯，亦如《溫病條辨》之承氣合小陷胸湯，皆是經方相合的代表方劑；仲景之后所創(chuàng)制諸方被稱為“時方”，經方與時方相合在臨床實踐中尤其常見，如柴胡四物湯、柴平湯，為臨床常用方劑。劉渡舟倡導經方時方合用，并稱其為“古今接軌方”，用“古方”以補“時方”之纖弱，用“時方”以補“古方”之不全；時方與時方合用亦是受合方思想影響而產生，充分發(fā)揮合方之用。正如明代薛己所創(chuàng)之名方八珍湯，由補氣健脾之四君子湯配伍補血和血之四物湯，聯(lián)合兩方所主功效特色，同時達到雙補氣血之意，拓展了方劑的使用范圍與療效。

2 合方治病之優(yōu)勢

2.1 全面兼顧病情

合方之用可以充分適應復雜多變的病證特點，全面兼顧病情。若病證單純，病情輕淺，往往僅用一方即可奏效，然臨證多以復雜病證為主，單方治療則有顧此失彼之弊，故采用合方的模式，以合為全[4]。不同方劑組合是在單方治療達不到綜合治療效果的前提下應運而生的，是應對復雜病情的重要方法。合方之治療優(yōu)勢可充分體現于傷寒六經辨證之合病、并病中，如治療表證未除而邪已內陷少陽的柴胡桂枝湯證，此為太陽、少陽兩經并病之勢，單純使用解表劑或和解少陽劑皆勢單力薄，非獨用所能力及，故用調和營衛(wèi)之桂枝湯以散未盡之表邪，用和解樞機之小柴胡湯以祛少陽病邪，兩方相合，兼顧全面，太少表里之邪皆可得解。

2.2 緊扣病因病機

疾病是一個發(fā)展、變化的動態(tài)過程，其治療重點在于抓住病因病機，隨證變方，使理、法、方、藥相合[5]。臨床需要綜合全面分析其病因病機，進而選擇相對應的方劑治療，若病證較為單一，病機簡單，可單用一方進行加減化裁，即所謂“有是證用是方”，然疾病多表現復雜，病機以復合模式存在，非單一病機所能概括，而單方已不能滿足治療需要，因此合方應用便勢在必行。合方并非任意兩方的隨意配伍，而是通過分析疾病發(fā)病機理，包括病因、病機、證候、病位等內容，選擇適當的方劑進行相合，將方劑組合成與此時病情高度契合的“最佳匹配方”，綜合其效，互用互制，使方與證相對應統(tǒng)一，以滿足疾病的動態(tài)演變，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”與“整體觀念”的優(yōu)勢[6]。

2.3 相用互補增效

合方之確立是以辨證論治為依據，其治療效果既可合諸方之用，亦可相輔相成，取長補短。合方后各方劑之間會產生一種協(xié)同作用，能夠更加充分的發(fā)揮其治療作用，拓寬合方的應用范圍，使得單一方劑之不足得到彌補。同時合方之間存在著制約平衡的關系，如桂枝麻黃各半湯中，麻黃湯與桂枝湯各用半量，既可揚其發(fā)汗之長，又可避其峻汗之短；既可揚其調和營衛(wèi)之長，又可避其難發(fā)表郁之短，故合方運用中存在的制約平衡是互補增效的重要基礎。然合方之增效并非簡單的功效疊加，合方藥物重新組合，產生了新的配伍關系，突破了原有的“君、臣、佐、使”束縛，在原有功效的基礎上得以縱深發(fā)展，衍生出一種或幾種單一方劑所不具備的新的功效。

3 合方思想適用于兒科疾病

3.1 合方思維順應小兒生理、病理特點

合方思維之內涵在于“執(zhí)中致和”，通過多方并用，數法同施，調整人體達到陰陽調和，內外平衡的穩(wěn)態(tài)，則病無所生。這一思想在兒童疾患的防治中尤為重要，充分順應于小兒生理、病理特點。小兒生理上臟腑嬌嫩，形氣薄弱，生長發(fā)育迅速，病理上易虛易實，易寒易熱[7]，稍有疏忽便險象環(huán)生，小兒疾患運用合方，常從其生理、病理特點入手，以抓住疾病本質，標本兼顧施治。如小兒肺脾常虛、肝常有余，在感冒中除本證外，常夾痰、夾滯、夾驚，治療上單用解表散邪方劑雖表邪可除，但內傷難愈，故可根據兼夾證之不同分別以解表劑配伍清肺化痰、健脾消滯、平肝定驚等方劑[8]。小兒脾胃為后天之本，生理上具有脾常不足的特點，在邪氣影響下則會轉化為病理狀態(tài)下的“脾病”，臨床小兒肺系、心系、肝系、腎系等疾病均易影響稚弱脾胃，故臨證治“病臟”的同時更應時時固護脾胃，以扶脾固本為要，而合方之用可兼顧諸臟，驅邪與扶正兼施。合方在小兒疾病中運用，突出于一個“和”字，以恢復小兒平衡調和的生理狀態(tài)。

3.2 合方配伍符合小兒用藥特點

小兒臟氣清靈，用藥力求靈活輕巧，最忌濫用峻藥猛劑以圖速效[9]。合方雖為數方相合，但并非“大方重劑”。在兒科合方的運用中，所用單方多為配伍精當，藥味精簡的小方，很少使用藥味繁雜的方劑進行相合，臨床組方常用的二陳湯、三子養(yǎng)親湯、瀉白散、平胃散、四君子湯等皆屬此類，以精簡效方為合方的基本單位已成為兒科合方的重要配伍原則。

小兒疾病用藥與成人迥異，兒童用藥尤其注重通調內在臟腑，以恢復小兒稚弱臟腑之功能，促進其正常生長發(fā)育。合方運用于兒童疾病能夠較好地解決主次、標本的治療問題，可以在小兒治本臟為要的基礎上兼顧治標，往往可以取得較優(yōu)療效。合方之“合”充分體現出了中和、調和的思維。

4 合方思想在兒科中的具體運用

合方思想在兒科各系統(tǒng)疾病中運用廣泛，臨床醫(yī)家結合小兒生理、病理特點，分析兒童疾病發(fā)病特點，并緊扣病因病機，靈活運用合方，?？扇〉幂^佳療效?，F將合方在兒童呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)三大類疾病中具體運用介紹如下。

4.1 呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病位居兒童疾病譜首位，兒童常好發(fā)肺炎、哮喘、咳嗽變異性哮喘、反復呼吸道感染等，嚴重危害兒童身心健康。中醫(yī)將此類疾病概括為肺系疾病，總結其病因病機多為外感兼有內傷，病理產物以風、痰、瘀等夾雜為患，病情復雜且變化最速，故施以合方可發(fā)揮其治療優(yōu)勢，以求周全。如小兒肺炎一病，以肺氣郁閉為病機關鍵，用麻杏石甘湯為主方瀉肺平喘，根據病機之異靈活配伍合方，風寒盛則合射干麻黃湯宣肺散寒定喘；風熱盛合銀翹散疏風清熱；痰熱盛合清氣化痰湯清肺化痰；痰壅腑實合升降散通腑以平肺[10]。病至后期，多正虛邪戀，當祛邪扶正并驅，用六君子湯合麻杏石甘湯以健脾補肺，化痰止咳。

兒童哮喘是臨床常見病、難治病，其發(fā)作迅速，病易遷延反復，治療頗為棘手。哮喘病之本在肺、脾、腎三臟虛損，頑痰夙瘀為發(fā)病夙根，外邪感觸為誘發(fā)因素，其治療重點在于標本同治，全面兼顧。發(fā)作期寒性哮喘治以溫肺散寒，化痰平喘，方用小青龍湯合射干麻黃湯加減。熱性哮喘治以清熱宣肺，化痰定喘，用麻杏石甘湯合定喘湯加減。哮喘持續(xù)期虛實夾雜多見，當細辨痰之寒熱、臟腑之虛，注意證候演變，動態(tài)辨證施治，常選用六君子湯、玉屏風散、都氣丸以補虛，合用射干麻黃湯、定喘湯以治實[11]。緩解期以正虛為本，尤注肺脾腎三臟，辨證以肺脾氣虛為主，則宜肺脾同調，以調肺之玉屏風散合治脾之六君子湯，補肺以固表，健脾以化痰[12]。若肺脾腎三臟俱虛，則以金水六君煎加味，培補脾腎益肺固表，三臟同調。

4.2 消化系統(tǒng)疾病

小兒脾常不足，加之易受外邪侵襲，飲食調護稍有不當，即可導致口瘡、泄瀉、積滯、便秘等一系列脾胃消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率僅次于肺系疾病。合方在消化系統(tǒng)疾病中應用廣泛，如小兒泄瀉一病，其病機可概括脾虛濕盛，而小兒之脾貴在運，故應以運脾化濕為治療原則，常用溫膽湯為基礎方分消濕邪[13]，健運脾胃，臨證風寒致瀉則合用藿香正氣散解表化濁，濕熱盛合葛根芩連湯清利濕熱，傷食作泄合保和丸健脾消食，脾虛較甚則合用四君子湯專注補脾。積滯是小兒最為常見疾病之一，若喂養(yǎng)不當，乳食不節(jié)，可致脾胃運化失常，乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行，治療重點在于恢復脾運，故用枳術丸理氣運脾消滯，若積于乳者合用消乳丸，積于食者合用保和丸，若食積化熱者可合用瀉黃散清瀉脾熱，若脾虛夾積者可合用健脾丸補運兼施。綜合分析在小兒脾胃疾病中所用合方中多選用簡效佳的小方，且用方之旨皆在一“運”字，以恢復脾胃運化功能為目的，充分順應于小兒脾胃特性[14]，符合小兒疾病倡用輕靈的用藥原則。

4.3 皮膚系統(tǒng)疾病

隨著社會經濟發(fā)展，兒童受飲食、環(huán)境等因素的影響，皮膚病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，濕疹、蕁麻疹、痤瘡等疾病在兒童中尤為常見[15]。小兒肌膚薄弱，臟腑嬌嫩，一旦內在臟腑失和則易顯病象于外，而發(fā)為皮膚疾患，此即《內經》所述 “有諸內者，必行于外”之義。由于兒童皮膚病發(fā)病具有內外聯(lián)系的顯著特點，故治療應當遵循內外合治的原則，而合方正能充分發(fā)揮這種治療優(yōu)勢，適用于兒童皮膚病。濕疹病因病機總不離一“濕”字，或為外感或為內傷，雖其病證復雜多變，但究其根本在于臟腑內傷，濕邪壅盛[16]，故治療當調和臟腑，疏泄水濕，可用健脾行氣利濕之二陳湯為基礎方，并根據具體病機病癥配伍方劑，若在外為風濕所侵，可合用消風散祛風除濕以解其表，若濕熱蒸盛，可合用薏苡竹葉散以助清利濕熱病邪，若日久脾虛明顯，可合用參苓白術散補脾利濕。合方運用治療青少年痤瘡亦具有顯著療效，痤瘡患兒多飲食肥甘，內蘊濕熱之體，脾胃運化失常，治療仍應遵循《內經》之旨，調內在臟腑以治其本，可用溫膽湯通利三焦?jié)駸?，使臟腑安和[17]，由肺經風熱所致者，可合用銀翹散專清肺經風熱，若腸胃濕熱熾盛，可合用茵陳蒿湯苦寒清利濕熱。

5 小結

合方思想在歷代醫(yī)家不懈地傳承、豐富與發(fā)展之下，如今已廣泛運用于臨床。合方運用能夠充分突顯出其治療優(yōu)勢，全面兼顧病情，緊扣病因病機，相用互補增效。諸多兒科醫(yī)家將其運用于兒科疾病的證治，順應于小兒生理、病理特點，符合小兒用藥特點，?？扇〉幂^好療效。