黃秀芹 孔旭輝 姚 晨 紀(jì) 門 周杰華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院1 醫(yī)保辦,2 院長室,江蘇省泰州市 225300)

按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups,DRG)是指按照患者主要診斷、治療方式、并發(fā)癥和合并癥、年齡等因素分為若干診斷組進(jìn)行管理的體系,可用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付。為了提高醫(yī)?；鹗褂眯?加快推進(jìn)支付方式改革,2021年印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào))》[1]。泰州市醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)算下DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),即病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China Healthcare Security Diagnosis-Related Groups,CHS-DRG)方案,采用分組器在376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化分組為970個(gè)DRG病組,其中包括呼吸系統(tǒng)感染/炎癥分組(ES2)。本研究分析2017—2021年泰州市某三級(jí)甲等醫(yī)院ES2病組的效果,為DRG付費(fèi)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索泰州市醫(yī)保病種基金結(jié)算公示系統(tǒng),收集某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院出院日期為2017年1月1日至2021年12月31日的住院患者,篩選出核心疾病診斷相關(guān)組為ES2的病例,共16 287例。DRG分組分別為ES20病組(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,<17歲)、ES25病組(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,不伴并發(fā)癥與合并癥)、ES23病組(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴一般并發(fā)癥與合并癥)、ES21病組(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥)。將上述患者的住院費(fèi)用按照藥品費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)用等進(jìn)行整理。

1.2 研究方法 采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理,使用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過變異系數(shù)和方差減少量分析ES2病組分組效果。使用變異系數(shù)進(jìn)行病組內(nèi)一致性評(píng)價(jià)[2]:變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值,變異系數(shù)值<1表示組內(nèi)同質(zhì)性好。使用方差減少量進(jìn)行病組間異質(zhì)性評(píng)價(jià):方差減少量=(總離均差平方和-n個(gè)子集的總離均差平方和的總和)/總離均差平方和,方差減少量值>0.4表示病組間異質(zhì)性大[3]。

2 結(jié) 果

2.1 ES2病組分組效果分析 16 287例患者中,ES20病組5 282例、ES21病組1 467例、ES23病組3 980例、ES25病組5 558例。ES20病組和ES25病組變異系數(shù)值<1,組內(nèi)一致性尚可;ES21病組和ES23病組變異數(shù)值>1,組內(nèi)差異較大;方差減少量值<0.4,各病組的組間異質(zhì)性欠佳。見表1。

表1 ES2病組分組效果

2.2 灰色關(guān)聯(lián)度分析 關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算結(jié)果顯示,2017—2021年的各項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)中,藥品費(fèi)與次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)為1,關(guān)聯(lián)度由高到低依次為藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、其他費(fèi)用及手術(shù)麻醉費(fèi)。見表2、表3。

表2 2017—2021年ES2病組患者各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

表3 ES2病組患者各項(xiàng)費(fèi)用與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序號(hào)

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2.3.1 ES2病組費(fèi)用構(gòu)成情況:2017—2021年,ES2病組費(fèi)用合計(jì)中藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)占比分別為42.95%、18.55%、10.44%,上述3項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)占比為71.94%,其余各項(xiàng)費(fèi)用占比較小。見表4。

表4 2017—2021年ES2病組住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)(%)

2.3.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度:2017—2021年,ES2病組的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為13.86%,年均變動(dòng)度為3.47%。2017—2018年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大(7.93%),2018—2021年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度有所降低,2020—2021年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小(2.43%)。2017—2021年住院費(fèi)用各分項(xiàng)中變動(dòng)值的絕對(duì)值由大到小依次為檢查費(fèi)(4.32%)、藥品費(fèi)(-3.13%)、治療費(fèi)(-1.52%)、床位費(fèi)(1.20%)、護(hù)理費(fèi)(1.09%)、其他(1.02%)、材料費(fèi)(-0.85%)、手術(shù)麻醉費(fèi)(-0.41%)、化驗(yàn)費(fèi)(0.2%)、診查費(fèi)(0.12%)。見表5。

表5 2017—2021年ES2病組住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(%)

2.3.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率:2017—2021年,住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的為檢查費(fèi)(31.13%),其次為藥品費(fèi)(22.55%)、治療費(fèi)(10.95%),上述3項(xiàng)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率合計(jì)為64.58%。見表6。

表6 2017—2021年ES2病組住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

3 討 論

3.1 優(yōu)化ES2病組分組,提高組內(nèi)同質(zhì)性 本研究結(jié)果顯示,ES2病組中的ES20病組和ES25病組組內(nèi)一致性較好,ES21病組和ES23病組組內(nèi)一致性較差,4個(gè)病組組間異質(zhì)性欠佳。其原因可能是住院費(fèi)用多為偏態(tài)分布,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)歷史數(shù)據(jù)采用“倍率法”和“中間區(qū)段法”進(jìn)行裁剪,以裁剪后的數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG權(quán)重測算,導(dǎo)致實(shí)際分組效能不佳。建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門充分考量本地區(qū)DRG的細(xì)化內(nèi)容,提高分組效能[6],對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn),對(duì)組內(nèi)一致性較差的病組進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分,比如增加對(duì)重癥肺炎和重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的分組等。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為,在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行DRG和分組效果評(píng)價(jià)[6]。

3.2 加強(qiáng)費(fèi)用管理,優(yōu)化病組費(fèi)用結(jié)構(gòu) 本研究結(jié)果顯示,ES2病組主要費(fèi)用為藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi),上述3項(xiàng)費(fèi)用占比為71.94%。住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果提示,關(guān)聯(lián)度最大的是藥品費(fèi),其次為化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi),其原因可能為ES2病組主要的治療方法為藥物治療。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果顯示,2017—2020年藥品費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng),但2020—2021年藥品費(fèi)轉(zhuǎn)為正向變動(dòng),研究期間藥品費(fèi)整體呈下降趨勢,其原因可能是該醫(yī)院將藥占比納入績效考核,績效引導(dǎo)對(duì)藥品費(fèi)占比下降起到至關(guān)重要的作用;2017—2021年檢查費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度整體呈正向變動(dòng),說明檢查費(fèi)上漲幅度較大,且檢查費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高,提示導(dǎo)致住院患者費(fèi)用變動(dòng)的主要原因是檢查費(fèi),原因可能是臨床科室為了控制藥占比而增加檢查費(fèi)。因此,應(yīng)不斷調(diào)整醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu),降低檢查費(fèi),并將檢查費(fèi)控制列入醫(yī)院績效考核體系。DRG付費(fèi)模式下,藥品、化驗(yàn)、檢查都屬于成本,此類費(fèi)用越高,科室收益越低[7],醫(yī)院需要通過臨床路徑本土化建設(shè)[8],做好合理用藥及檢查管理,優(yōu)先使用醫(yī)保集中帶量采購藥品,加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng),尤其是抗菌藥物的合理規(guī)范應(yīng)用。同時(shí),應(yīng)提高預(yù)約住院率、提高檢驗(yàn)檢查效率,降低患者住院天數(shù),以進(jìn)一步降低資源消耗。

本研究中,體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)比例偏低。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果顯示,2017—2021年治療費(fèi)整體呈負(fù)向變動(dòng),2017—2021年護(hù)理費(fèi)整體呈正向變動(dòng),但結(jié)構(gòu)變動(dòng)度不大。治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的變化說明醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值仍然未得到充分的體現(xiàn)。江蘇省醫(yī)療保障局于2021年9月20日提高了部分綜合醫(yī)療服務(wù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和部分護(hù)理項(xiàng)目價(jià)格[9],以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性,優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),其效果需要在后期研究中進(jìn)一步探討。

3.3 推進(jìn)分級(jí)診療,合理引導(dǎo)患者就診 本研究中,ES25病組的病例數(shù)最多,占全部病例的34.13%,該病組均為輕癥患者,其主要就診醫(yī)院應(yīng)為基層醫(yī)院,提示當(dāng)?shù)胤旨?jí)診療制度的執(zhí)行力度仍需加強(qiáng)。對(duì)于普通病種,三級(jí)甲等醫(yī)院的診治成本消耗要遠(yuǎn)大于二級(jí)及以下醫(yī)院,本研究中的醫(yī)院已經(jīng)與下級(jí)醫(yī)院組成緊密型醫(yī)聯(lián)體,建議切實(shí)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度,將普通病種轉(zhuǎn)至二級(jí)及以下醫(yī)院診治,同時(shí)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提高基層醫(yī)院服務(wù)能力,使患者愿意到基層醫(yī)院就醫(yī)。

3.4 小結(jié) 綜上所述,CHS-DRG目前主要用于醫(yī)保付費(fèi),DRG分組及權(quán)重的計(jì)算方法有歷史數(shù)據(jù)法和作業(yè)成本法,但由于作業(yè)成本法測算過程較為復(fù)雜,各地區(qū)為了方便數(shù)據(jù)采集,通常根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG測算,但是由于存在歷史病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不能真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值等問題,根據(jù)歷史費(fèi)用測算的DRG數(shù)據(jù)不能完全反映真實(shí)資源消耗,因此需要在實(shí)際運(yùn)行過程中不斷調(diào)整、優(yōu)化DRG,并制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極運(yùn)用DRG管理工具提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改進(jìn)服務(wù)流程,加強(qiáng)成本核算,降低成本消耗,提升患者滿意度,同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商,促進(jìn)以價(jià)值為導(dǎo)向、充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)保支付制度的實(shí)施[10]。本研究存在一定局限性,如僅以某一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院ES2病組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,不能代表當(dāng)?shù)厝酷t(yī)院,未來可進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。