丁偉莉,蘇 玲

丁偉莉,蘇玲,義烏市中心醫(yī)院放射科 浙江省義烏市 322000

0 引言

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection,SISMAD)是一種臨床較少見的急性血管病變,可引起突發(fā)的上腹部疼痛、臍周疼痛,若處置不當(dāng)可進展為急性腸壞死、腹膜炎,嚴(yán)重者可危及患者生命[1].臨床報道的SISMAD很少,近年來隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的提高,特別是增強CT,SISMAD的檢出率明顯提高[2,3].影像學(xué)檢查技術(shù)中,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)被認(rèn)為是診斷SISMAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其屬于有創(chuàng)檢查,且操作復(fù)雜、價格較高,臨床應(yīng)用存在一定局限性[4].超聲雖為診斷SISMAD的便捷方法,但其誤診、漏診率較高[5].多層螺旋CT操作便捷、無創(chuàng),是急腹癥病因篩查的首選,特別是CT血管成像(CT angiography,CTA)能無創(chuàng)且快速對患者病變血管以及管腔的狹窄程度、范圍等進行觀察與分析,已逐漸應(yīng)用于SISMAD早期篩查中[6,7].但臨床關(guān)于CTA診斷SISMAD的研究較少,本研究重點探究CTA診斷SISMAD分型及評估臨床癥狀的價值,旨在為臨床診治SISMAD提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 經(jīng)我院倫理委員會審批通過,選取2019-10/2022-01我院95例疑似SISMAD患者,其中男62例,女33例;年齡38歲-76歲,平均(56.17±8.91);因腹痛等原因就診者53例,體檢者42例.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)因腹痛、腹部不適歲于我院就診,或于我院行健康體檢,超聲檢查懷疑為SISMAD: 腸系膜上動脈可見系列內(nèi)膜片和真假兩腔,部分伴有真腔或假腔血栓形成;(2)既往無腸道手術(shù)史;(3)入院后2 d內(nèi)完成CT、CTA檢查,需要行DSA檢查者于CTA檢查次日完成DSA檢查;(4)能配合完成相關(guān)檢查;(5)患者已簽署同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)伴有主動脈夾層或其他內(nèi)臟動脈夾層者;(3)醫(yī)源性或創(chuàng)傷性腸系膜上動脈夾層者;(4)血液系統(tǒng)疾病患者.

1.2 方法 儀器為美國GE optima CT680 Quantum CT機器,患者平躺,掃描膈頂至恥骨聯(lián)合下緣,掃描參數(shù): 管電流250 mA,管電壓120 kV,螺距1.0,準(zhǔn)直器寬度5 mm-10 mm,矩陣512×512,轉(zhuǎn)速0.5 s/轉(zhuǎn),層厚0.5 mm,重建間隔0.4 mm.經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器以4.5 mL/s速度注射70 mL-80 mL對比劑(350 mg/mL碘海醇),采用20 mL生理鹽水沖管,預(yù)設(shè)定增強掃描智能觸發(fā)軟件,獲取全腹部動脈期CTA圖像.掃描圖像上傳至后處理工作中,根據(jù)原始圖像和重建圖像測量參數(shù),包括入口直徑、入口位置、夾層長度、真腔直徑、真腔狹窄程度.參照Sakamoto分型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型[8].

1.3 觀察指標(biāo) (1)CTA診斷結(jié)果及臨床結(jié)果(DSA或手術(shù)結(jié)果);(2)以臨床結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析CTA診斷SISMAD的價值;(3)有臨床癥狀、無臨床癥狀SISMAD患者的CTA測量參數(shù)(入口直徑、入口位置、夾層長度、真腔直徑、真腔狹窄程度),臨床癥狀包括腹痛、腹部不適、不全性腸梗阻、急性腹膜炎、血便,有其中一項或多項臨床癥狀即判定為有臨床癥狀.

統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件,計數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗.計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用t檢驗.CTA診斷SISMAD的價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估.采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析CTA測量參數(shù)與SISMAD患者臨床癥狀的相關(guān)性.CTA診斷SISMAD分型與臨床結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗,Kappa值＜0.4為弱一致性,0.4≤Kappa值＜0.7為中度一致性,Kappa值≥0.7為高度一致性.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 C TA診斷及臨床結(jié)果 本研究共納入95例疑似SISMAD患者,70例以DSA為金標(biāo)準(zhǔn),25例以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn).其中32例臨床結(jié)果確診為SISMAD.CTA檢出SISMAD患者29例,漏診3例,檢出非SISMAD患者66例,誤診3例.SISMAD典型病例CTA圖像見圖1和2.

圖1 SISMAD患者,性別男,年齡55歲,因急性劇烈腹痛于我院就診,CTA檢查可見腸系膜上動脈血管擴張,可清晰觀察到管壁破口及內(nèi)膜線.A: CPR處理結(jié)果;B: VR處理結(jié)果.SISMAD: 自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層;CTA: CT血管成像.

圖2 SISMAD患者,性別女,年齡49歲,無臨床癥狀,體檢時行腹部CT檢查,CT平掃可見腸系膜上動脈增粗,直徑大于伴行靜脈,進一步行CTA檢查可觀察到真假雙腔及撕裂的內(nèi)膜片.A: CPR處理結(jié)果;B: CPR處理結(jié)果;C: VR處理結(jié)果.SISMAD: 自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層;CTA: CT血管成像.

2.2 CTA診斷SISMAD的價值 繪制CTA診斷SISMAD的ROC曲線,結(jié)果顯示,CTA診斷SISMAD的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.953(95%CI: 0.889-0.986),診斷敏感度、特異度分別為90.63%、100.00%,約登指數(shù)為0.906.見圖3.

圖3 CTA診斷SISMAD的ROC曲線.SISMAD: 自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層;CTA: CT血管成像;ROC: 受試者工作特征.

2.3 有無臨床癥狀SISMAD患者的CTA測量參數(shù) 確診的32例SISMAD患者中,有臨床癥狀者22例,無臨床癥狀者10例;有臨床癥狀者CTA測量參數(shù)入口直徑、入口位置與無臨床癥狀者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;有臨床癥狀者夾層長度、真腔狹窄程度均較無臨床癥狀者大,真腔直徑較無臨床癥狀者小(P＜0.05).見表1.

表1 有無臨床癥狀SISMAD患者的CTA測量參數(shù)(mean±SD)

2.4 CTA測量參數(shù)與SISMAD患者臨床癥狀的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示,CTA測量參數(shù)中入口直徑、入口位置與SISMAD患者臨床癥狀無明顯相關(guān)性,夾層長度、真腔狹窄程度與臨床癥狀呈正相關(guān),真腔直徑與臨床癥狀呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05).見表2.

表2 CTA測量參數(shù)與SISMAD患者臨床癥狀的相關(guān)性

2.5 CTA診斷SISMAD分型與臨床結(jié)果的一致性 確診的32例SISMAD患者中,Sakamoto分型Ⅰ型5例,Ⅱ型6例,Ⅲ型11例,Ⅳ型10例.CTA診斷SISMAD分型與臨床結(jié)果的一致性Kappa值為0.784,準(zhǔn)確度為84.38%(P＜0.05).見表3.

廣西脫貧攻堅當(dāng)前已進入啃“硬骨頭”、攻城拔寨的關(guān)鍵時期，各級各部門要結(jié)合中央和自治區(qū)關(guān)于開展扶貧領(lǐng)域的腐敗和作風(fēng)問題專項治理工作部署，突出抓好扶貧資金監(jiān)管工作。

表3 CTA診斷SISMAD分型與臨床結(jié)果的一致性

2.6 隨訪情況 22例有臨床癥狀者,15例經(jīng)保守治療(禁食、控制血壓、抗凝、腸外營養(yǎng)或溶栓)緩解,5例接受腔內(nèi)介入手術(shù),2例接受外科手術(shù).10例無臨床癥狀者均定期復(fù)查隨訪,1例行抗凝、控制血壓治療,1例接受腔內(nèi)介入手.

3 討論

SISMAD由動脈血液從腸系膜上動脈內(nèi)膜裂口進入動脈中膜所致,盡早診斷并準(zhǔn)確評估患者病情對臨床制定治療策略具有重要指導(dǎo)意義[9,10].

CT是臨床診斷、評估SISMAD的首選方法,但常規(guī)CT掃描僅能提示SISMAD管腔形態(tài)、血管周圍情況,不能進行診斷,而CTA能清晰顯示夾層撕裂內(nèi)膜片情況、真腔大小,可為臨床診斷及治療提供準(zhǔn)確參考[11,12].相關(guān)研究顯示,CTA診斷SISMAD的敏感度為96.4%,特異度為100%[13].本研究通過ROC曲線分析CTA診斷SISMAD的價值,結(jié)果顯示其診斷的AUC為0.953,敏感度、特異度分別為90.63%、100.00%,與上述報道相近,進一步說明CTA能快速、準(zhǔn)確診斷SISMAD,具有較高診斷價值.

本研究發(fā)現(xiàn),CTA圖像能清楚顯示SISMAD患者病變部狹窄的管腔,及病變部管壁增厚等征象,據(jù)此推測CTA不僅能診斷SISMAD,還能判斷病變部位、病變范圍及病情程度,從而評估真、假腔大小、通暢情況,以及腸缺血情況、腹壁血栓情況等,有助于臨床明確患者病情,制定合理有效的治療方案.本研究中,有臨床癥狀SISMAD患者占68.75%,無臨床癥狀者占31.25%,與國內(nèi)王麗娟等[14]報道的癥狀性SISMAD占71.2%、無癥狀性SISMAD占28.8%相近.本研究進一步通過對比研究發(fā)現(xiàn),有臨床癥狀者CTA測量參數(shù)中夾層長度、真腔狹窄程度均大于無臨床癥狀者,真腔直徑小于無臨床癥狀者.說明夾層長度、真腔狹窄程度增大,真腔直徑減小可能會增加患者存在臨床癥狀的可能性.夾層長度是反映腸系膜上動脈夾層范圍的參數(shù),其值越大提示腸系膜上動脈夾層范圍越大,引起的臨床癥狀越明顯.而真腔

直徑、真腔狹窄程度可反映真腔通暢情況,真腔直徑越小、真腔狹窄程度越大提示真腔通暢度越低,導(dǎo)致腸系膜血供降低,造成腸缺血甚至壞死,隨著缺血的嚴(yán)重程度增加,患者腹痛癥狀越嚴(yán)重[15,16].

本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),中夾層長度、真腔狹窄程度及真腔直徑均與SISMAD臨床癥狀存在密切相關(guān)性,進一步說明通過CTA測量中夾層長度、真腔狹窄程及真腔直徑可反映SISMAD臨床癥狀,有助于臨床評估患者病情.且CTA測量參數(shù)中夾層長度、真腔直徑、真腔狹窄程度獲取便捷、簡單,具有良好可行性.但本研究并未明確夾層長度、真腔直徑、真腔狹窄程度評估SISMAD臨床癥狀的具體價值,未來工作中仍需進一步深入探討.此外,本研究還發(fā)現(xiàn),CTA診斷SISMAD分型的準(zhǔn)確度為84.38%,與臨床結(jié)果具有較高一致性.黎艷等[17]研究也指出根據(jù)CTA特征可評估SISMAD分型.支持本研究結(jié)果,說明CTA能準(zhǔn)確對SISMAD進行分型,更有利于臨床治療方案的選擇,根據(jù)CTA評估結(jié)果選擇治療方法,有臨床癥狀者病情得到有效緩解,同時能作為隨訪方法.但本研究關(guān)于SISMAD分型采用的是常規(guī)的Sakamoto分型方法,有報道指出[18]Yoo分型法對SISMAD治療選擇的指導(dǎo)性更強.因此未來工作中有必要進一步對比分析不同影像學(xué)分型方法在指導(dǎo)SISMAD治療方法選擇中的差異,以更好服務(wù)于臨床治療.

4 結(jié)論

綜上可知,CTA可快速準(zhǔn)確診斷SISMAD,同時能準(zhǔn)確進行分型評估,且CTA測量參數(shù)中夾層長度、真腔直徑、真腔狹窄程度有助于評估患者臨床癥狀,指導(dǎo)臨床制訂處理策略.

實驗背景

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection,SISMAD)是一種較為罕見急性血管病變,除了引起患者不良反應(yīng)外,易轉(zhuǎn)為急性腸壞死、腹膜炎,嚴(yán)重者危及生命.

實驗動機

SISMAD雖然發(fā)病率不高,但是不容易及時發(fā)現(xiàn),為治療帶來極大麻煩.目前對于SISMAD的診斷以數(shù)字減影血管造影為主,但是其操作復(fù)雜,且有創(chuàng),同時價格較高,臨床應(yīng)用存在一定局限性.

實驗?zāi)繕?biāo)

CT血管成像(CT angiography,CTA)技術(shù)充分利用CT的診斷優(yōu)勢,能夠清晰顯示夾層撕裂內(nèi)膜片情況、真腔大小.因此本研究應(yīng)用CTA技術(shù)對SISMAD進行診斷分析,為臨床診斷提供借鑒意義.

實驗方法

通過將CTA技術(shù)分析結(jié)果與臨床金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果進行對比,觀察相關(guān)指標(biāo),進行統(tǒng)計學(xué)分析,得出CTA在診斷SISMAD中的價值.

實驗結(jié)果

CTA診斷SISMAD的診斷敏感度、特異度分別為90.63%、100.00%,約登指數(shù)為0.906,夾層長度、真腔狹窄程度與臨床癥狀呈正相關(guān),真腔直徑與臨床癥狀呈負(fù)相關(guān).CTA診斷SISMAD分型與臨床結(jié)果的一致性Kappa值為0.784,準(zhǔn)確度為84.38%.

實驗結(jié)論

CTA能夠通過準(zhǔn)確診斷SISMAD的相關(guān)特征參數(shù),從而進行準(zhǔn)確地分型,為臨床無創(chuàng)診斷該疾病提供了依據(jù).

展望前景

本研究證實了CTA在診斷SISMAD中的臨床診斷價值,但是基于統(tǒng)計學(xué)的分析結(jié)果依賴于樣本量的大小,因此更大的樣本量能夠更加驗證結(jié)論的可靠性.同時高技術(shù)是否受不同機型、不同判定人員的影響仍需進一步驗證.