徐彥杰 任海笑 玄澤陽 董恒磊

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院//國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市“腫瘤防治”重點實驗室//天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300060

為全面深化公立醫(yī)院綜合改革,推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè),2019年1月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[1];隨后,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)的通知》,標(biāo)志著全國三級公立醫(yī)院績效考核工作正式啟動并進入實際操作階段[2-3]。至此,三級公立醫(yī)院積極探索、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率,以實現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展[4-5]。但如何科學(xué)嚴謹?shù)貙Ρ确治龉⑨t(yī)院績效考核對醫(yī)院平均住院日的影響尚未見文獻報道。

2019年7月,天津某醫(yī)院全面啟動公立醫(yī)院績效考核工作,采取一系列管理措施。本研究擬采用中斷時間序列和分段線性回歸法分析公立醫(yī)院績效考核這項干預(yù)措施對醫(yī)院平均住院日的影響,為推進公立醫(yī)院績效管理提供決策依據(jù),不斷激發(fā)醫(yī)療資源的潛力,提升醫(yī)療服務(wù)效率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全部資料來源天津某醫(yī)院2017年1月—2021年12月的每月全院出院患者平均住院日數(shù)據(jù)。

1.2 干預(yù)措施

2019年7月,醫(yī)院按照國家及天津市工作要求,全面啟動公立醫(yī)院績效考核,對標(biāo)對表,組織推動,針對醫(yī)療效率、質(zhì)量安全、運行管理、滿意評價等考核指標(biāo)采取一系列干預(yù)措施。

1.3 研究方法

中斷時間序列(interrupted time-series, ITS)是一種分析方法,在已知時間點跟蹤干預(yù)前后的一段時間,以評估干預(yù)的效果;時間序列是指一段時間內(nèi)的數(shù)據(jù),而中斷是干預(yù),是受控的外部影響,通過分段線性回歸模型評價時間序列的水平和斜率的變化來評估干預(yù)的效果,該方法通過控制結(jié)果變量干預(yù)前的上升或下降趨勢,來檢驗干預(yù)措施的效果,包括中斷前后的水平變化和趨勢變化[6-10]。

分段線性回歸(segmented regression analysis,SRA)是指當(dāng)因變量Y對自變量X的回歸在X的某一范圍服從一種線性關(guān)系,在其他范圍內(nèi)又服從斜率不同的線性關(guān)系時適用的一種回歸估計方法,這種方法使用因變量對各時段數(shù)據(jù)同時擬合統(tǒng)—的回歸模型[11-12],常用于評價中斷時間序列設(shè)計的干預(yù)效果。模型:Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε,其中,因變量Y為本研究所需評價的客觀指標(biāo)即平均住院日;時間變量X1記為1～60;干預(yù)變量X2干預(yù)前為0,干預(yù)后為1;X3為干預(yù)后時間變量,干預(yù)前X3為0,干預(yù)后X3=1,2,3…,30;本研究中干預(yù)措施為2019年7月全面啟動的公立醫(yī)院績效考核,通過干預(yù)措施推行前后平均住院日的變化評價管理措施對醫(yī)療效率的影響。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用Excel 2016建立平均住院日的數(shù)據(jù)庫,Stata17.0進行統(tǒng)計處理;采用Box-Pierce Q進行序列自相關(guān)檢驗,如果存在自相關(guān),則使用廣義最小二乘估計(GLSE),用prais-winsten實現(xiàn);采用增廣迪基-富勒法(ADF)進行數(shù)據(jù)序列平穩(wěn)性檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

醫(yī)院報告2017年1月—2021年12月共60個月的平均住院日數(shù)據(jù),整體上呈現(xiàn)下降趨勢;公立醫(yī)院績效考核推行前(2017年1月—2019年6月),平均住院日最高出現(xiàn)在2017年5月,為11.23 d,最低出現(xiàn)在2019年2月,為7.08 d;公立醫(yī)院績效考核推行后(2019年7月—2021年12月),平均住院日最高出現(xiàn)在2019年7月,為9.24 d,最低出現(xiàn)在2021年2月,為4.24 d;平均住院日在每年2月前后多出現(xiàn)小幅波動,主要原因是春節(jié)前后醫(yī)院手術(shù)患者減少,醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)變化引起的,具體情況見表1。

2.2 自相關(guān)性和平穩(wěn)性檢驗

本研究中2017年1月—2021年12月平均住院日的時間序列數(shù)據(jù)取一階差分處理后序列沒有自相關(guān)性;取一階差分處理后提示時間序列數(shù)據(jù)平穩(wěn);因此本研究使用GLSE校正模型。

2.3 干預(yù)措施推行前后平均住院日變化

推行公立醫(yī)院績效考核對平均住院日影響的分段線性回歸模型參數(shù)估計結(jié)果,見表2。結(jié)果顯示,平均住院日在序列起始階段為9.10 d,平均住院日在公立醫(yī)院績效考核推行前(2017年1月—2019年6月)呈現(xiàn)下降趨勢,斜率為0.06,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.37,P<0.05),即全院平均住院日平均每月降低0.06 d;公立醫(yī)院績效考核推行后,平均住院日的水平改變量沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.16,P>0.05);干預(yù)后平均住院日的趨勢改變量有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.53,P<0.05),這表明公立醫(yī)院績效考核雖然無法即刻顯著降低平均住院日,但是可以隨著干預(yù)時間的延長平均住院日逐步降低,與公立醫(yī)院績效考核推行前相比,每月降幅增加了0.10 d,每月降幅達0.16 d。圖1為干預(yù)前后平均住院日的變化曲線,可以看出干預(yù)后醫(yī)院的平均住院日斜率明顯高于干預(yù)前的斜率,干預(yù)措施顯著改變了醫(yī)院平均住院日的變化趨勢。

圖1 推行公立醫(yī)院績效考核前后平均住院日的變化趨勢

表2 干預(yù)措施對平均住院日影響的分段線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)院疾病收治難度穩(wěn)中有升

平均住院日與醫(yī)院收治患者的疑難程度有關(guān),醫(yī)院作為國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心和癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目單位,承擔(dān)區(qū)域內(nèi)癌癥疑難危重癥診斷治療,近年來醫(yī)院加快推進落實國家分級診療建設(shè)任務(wù),不斷調(diào)整病源收治結(jié)構(gòu),公立醫(yī)院績效考核取得優(yōu)異的成績,疾病疑難程度穩(wěn)步提升,病例組合指數(shù)(CMI)和四級手術(shù)比例提升顯著,因此平均住院日變化更加具有說服力。

3.2 干預(yù)措施顯著提升醫(yī)療效率

本研究中使用5年60個月平均住院日數(shù)據(jù),通過建立數(shù)據(jù)模型,比較公立醫(yī)院績效考核推行前后醫(yī)院平均住院日的變化,從分析的結(jié)果看,在控制干預(yù)措施推行前平均住院日的下降趨勢后,平均住院日降低仍具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明推行公立醫(yī)院績效考核能有效降低平均住院日,提升醫(yī)院醫(yī)療效率。

3.3 該院績效考核實踐探索

醫(yī)院推行國家三級公立醫(yī)院績效考核工作探索與思考:①成立專項工作組,負責(zé)制定公立醫(yī)院績效考核管理方法,工作組定期召開推動會,分析指標(biāo)扣分原因,找出改進的關(guān)鍵點;對于得分指標(biāo),重點關(guān)注指標(biāo)間關(guān)聯(lián)度,保障考核指標(biāo)不斷優(yōu)化提升,確保發(fā)展長期優(yōu)勢;②建立多部門協(xié)作機制,績效考核指標(biāo)涉及醫(yī)療、科教、財務(wù)、藥學(xué)、病案等,多部門共同管理,協(xié)同推進;③明確重點工作,包括分級診療、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)流程、費用控制等公立醫(yī)院改革舉措,醫(yī)院充分發(fā)揮考核指標(biāo)導(dǎo)向作用,助推改革措施的落地;④加強信息化建設(shè)支撐,考核指標(biāo)中大部分是定量指標(biāo),需要從信息系統(tǒng)中抓取,信息化平臺建設(shè)不僅保障考核的客觀性、準(zhǔn)確性和即時性,而且提高醫(yī)院工作效率,減輕工作人員的負擔(dān);⑤加強對績效考核培訓(xùn),醫(yī)院通過專題會、院周會等形式不斷強化對臨床科室、各級醫(yī)師績效考核工作的宣傳培訓(xùn),提升全員的績效管理思想意識,保障考核工作的順利開展。

3.4 中斷時間序列研究優(yōu)勢和局限

傳統(tǒng)的評價方法更多對管理前后兩個時間點數(shù)據(jù)進行比較,對比分析的數(shù)據(jù)量較少,因此評價可信度低。本研究采用中斷時間序列擬合分段線性回歸模型評價推行公立醫(yī)院績效考核對平均住院日的影響,控制時間序列在干預(yù)前已有的趨勢變化,分析干預(yù)措施作用的水平和趨勢改變,優(yōu)勢是讓干預(yù)效果的評價更接近真實水平,因此,研究結(jié)論可靠性更強,更具說服力;應(yīng)用該研究方法需滿足一定的條件,觀察的時間點越多,相對的統(tǒng)計效能越大[13-25]。本研究也存在一定局限性,主要分析了全院的平均住院日變化趨勢,但不同病種、不同治療方式及不同主診醫(yī)師的平均住院日變化趨勢可能會有所不同,后續(xù)可開展細化深入的研究。