張郭銳,張愛(ài)萍,劉 強(qiáng)

股骨近端骨折是下肢骨中常見(jiàn)的骨折類型,主要包括股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折,其臨床發(fā)病率隨社會(huì)老齡化加劇和骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。目前非手術(shù)保守方案可作為臨床治療選擇,但長(zhǎng)期臥床可誘發(fā)壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。盡管PFNA可作為一種創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定性高的外科內(nèi)固定術(shù)式,但在老年患者中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍居高不下。近年來(lái),快速康復(fù)外科(ERAS)理念通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期管理可實(shí)現(xiàn)快速功能恢復(fù)的目的[2-3]。本研究在臨床老年股骨近端骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者的臨床護(hù)理中采用快速康復(fù)外科理念加以分析,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象選取我院骨科收治的94例老年股骨近端骨折患者,所有患者均于2019年6月至2021年6月期間前往我院就診。遵循入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),將所有患者按照臨床護(hù)理模式分為快速康復(fù)外科管理組(觀察組)54例,常規(guī)管理組(對(duì)照組)40例。其中觀察組男31例,女23例,平均年齡為(73.2±10.4)歲;對(duì)照組男19例,女21例,平均年齡為(76.8±9.7)歲。2組患者的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性校準(zhǔn)結(jié)果合格。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò),所有患者及家屬均對(duì)入組情況詳細(xì)了解,并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為60～85歲;②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨近端骨折,部位為股骨轉(zhuǎn)子間骨折或粗隆下骨折,且符合手術(shù)指征者[4];③閉合性骨折;④新鮮骨折;⑤患者無(wú)器官功能障礙,且患者能夠堅(jiān)持完成全麻手術(shù),麻醉評(píng)分在Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí);⑥患者依從性良好,能獨(dú)立完成主觀量表評(píng)分者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病;②病理性骨折;③術(shù)前無(wú)法自己或拄拐獨(dú)立行走;④開(kāi)放性骨折;⑤既往髖關(guān)節(jié)疾病者;⑥罹患惡性腫瘤疾病者;⑦存在認(rèn)知功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組:采用圍術(shù)期遵循ERAS理念進(jìn)行臨床管理[5-6]。①術(shù)前宣教。主管醫(yī)生充分了解患者病情,詳盡告知診療流程,責(zé)任護(hù)士介紹病房環(huán)境,降低負(fù)性情緒引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)前功能鍛煉?；颊呷朐汉蠹垂膭?lì)患者床上吹氣球,鍛煉心肺功能。③術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)開(kāi)始前6 h 左右安排患者開(kāi)始禁食,期間患者可以正常飲水,不能進(jìn)食固體食物。在手術(shù)前2小時(shí)左右讓患者口服葡萄糖溶液,服用量每次50 mL左右,分批次服用5次即可。注意在服用前需要將葡萄糖溶液進(jìn)行加熱。同時(shí)補(bǔ)充能量,避免術(shù)中發(fā)生低血糖,減輕手術(shù)操作應(yīng)激反應(yīng)。④麻醉管理。所有患者均采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方式麻醉,降低靜脈麻醉藥物應(yīng)用。⑤術(shù)中保溫。術(shù)中放置加溫毯,維持溫度在35 ℃～37 ℃,液體輸注過(guò)程中進(jìn)行加溫處理。⑥疼痛管理。術(shù)后給予患者自控式鎮(zhèn)痛泵,及時(shí)緩解疼痛感受。⑦進(jìn)食功能鍛煉。從患者恢復(fù)意識(shí)開(kāi)始計(jì)算6小時(shí)后,給予患者10%濃度的葡萄糖溶液進(jìn)行口服,每次服用頻率控制在12 h 左右。術(shù)后1～2 d 嘗試床上進(jìn)行四肢活動(dòng),術(shù)后3 d 練習(xí)床上坐起,術(shù)后4～7 d 嘗試床邊站立后并過(guò)渡至下床活動(dòng)。⑧管道管理。術(shù)后第1天拔除尿管,術(shù)后每天觀察術(shù)區(qū)引流液顏色及性質(zhì),待引流量低于20 mL時(shí)予以拔除。

1.4.2 對(duì)照組:采用常規(guī)管理方案對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行臨床管理。①術(shù)前常規(guī)將手術(shù)流程和注意事項(xiàng)告知患者及患者家屬,如患者自身存在特殊情況時(shí)需要在手術(shù)前由護(hù)理人員對(duì)患者采取針對(duì)性措施加以處理。②手術(shù)開(kāi)始前1 d 安排患者開(kāi)始禁食固體食物,在12 h 前全面禁食,手術(shù)前6 h內(nèi)禁止飲水,手術(shù)開(kāi)展當(dāng)天為患者連接置尿管。③在手術(shù)過(guò)程中給予患者無(wú)菌保暖處理,不能使用加熱器、加熱毯等設(shè)備。④手術(shù)結(jié)束后患者不能立即飲水進(jìn)食,需要等到患者肛門排氣完成后才能進(jìn)食。首次進(jìn)食以流體食物為最佳。⑤手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者自身狀態(tài)酌情使用鎮(zhèn)痛泵,如果患者疼痛較為劇烈時(shí)用臨時(shí)靜脈鎮(zhèn)痛處理。⑥根據(jù)患者意愿進(jìn)行活動(dòng),不要求早期功能鍛煉。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

1.5.1 疼痛等級(jí)評(píng)分:采用疼痛視覺(jué)模擬法[7]對(duì)2組患者治療前及治療后1、3、7、14 d 的疼痛等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.2 一般臨床指標(biāo):在手術(shù)治療過(guò)程中,針對(duì)2組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄,重點(diǎn)包括患者手術(shù)出血量、蘇醒時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等;隨訪2組患者骨折愈合時(shí)間情況。

1.5.3 并發(fā)癥情況:觀察2組患者在治療期間相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月時(shí)均對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分[8]獲取,Harris評(píng)分總分為100分,其中評(píng)分≥90分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為中,≥70分為差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛等級(jí)評(píng)分情況:手術(shù)前2組患者疼痛等級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后1、3、7 d 觀察組患者疼痛評(píng)分水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05);手術(shù)后14 d,2組患者間疼痛等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛等級(jí)評(píng)分情況(分,

2.2 2組患者一般臨床指標(biāo)比較:在圍手術(shù)期中,2組患者術(shù)中出血量比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間(16.54±5.62)min、排氣時(shí)間(0.76±0.28)d、下床時(shí)間(1.26±0.38)d、住院時(shí)間(10.24±2.46)d,各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過(guò)程中,觀察組患者骨折愈合時(shí)間(24.35±3.29)d較對(duì)照組(31.81±4.57)d顯著降低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者一般臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況:2組肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況見(jiàn)表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)性并發(fā)癥情況

2.4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):2組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)評(píng)分水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1月,觀察組Harris評(píng)分(87.25±9.22)分顯著高于對(duì)照組(65.37±7.63)分,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。對(duì)2組評(píng)分結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),觀察組中優(yōu)18例,良22例,中12例,差2例;對(duì)照組中優(yōu)7例,良10例,中16例,差7例,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.597,P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(分,

3 討論

快速康復(fù)外科理念近年來(lái)得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究人員的高度重視和應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科理念首次由丹麥醫(yī)學(xué)研究人員提出[9],主要應(yīng)用于處理各類外科手術(shù)在手術(shù)開(kāi)展前后容易產(chǎn)生的不良反應(yīng)癥狀?？焖倏祻?fù)外科理念要求護(hù)理人員對(duì)患者給予圍術(shù)期護(hù)理,將手術(shù)麻醉環(huán)節(jié)加以優(yōu)化,并同時(shí)采用心理疏導(dǎo)和藥物鎮(zhèn)痛等方式來(lái)緩解患者負(fù)性情緒。在手術(shù)結(jié)束后針對(duì)患者實(shí)際情況制定康復(fù)鍛煉方案,以此來(lái)降低患者身體機(jī)體受到的影響、改善患者心情,防止出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。隨著快速康復(fù)外科理念的不斷深入和研究,目前快速康復(fù)外科理念已經(jīng)在一些腹部外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,常見(jiàn)的例如結(jié)直腸手術(shù)[10]、胰十二指腸手術(shù)[11]等,并且取得非常好的應(yīng)用效果。據(jù)研究人員發(fā)現(xiàn),快速康復(fù)外科理念[12]具有減輕骨科手術(shù)操作圍術(shù)期的壓力,降低術(shù)后完全恢復(fù)的時(shí)間延遲的特點(diǎn),并且在老年醫(yī)學(xué)科的院內(nèi)管理中已逐漸顯示出較好的應(yīng)用前景。

股骨近端骨折約占全身骨折的3%～5%,在老年人群中發(fā)病率較高,多因低能量損傷所致。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加劇,骨質(zhì)疏松人數(shù)的不斷升高,股骨近端骨折的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[13]。臨床研究指出,盡管對(duì)于股骨近端骨折可采取非手術(shù)保守治療方案,但老年患者長(zhǎng)期臥床時(shí)間會(huì)顯著增加,因此手術(shù)治療是臨床首選的治療方案。PFNA作為一種手術(shù)創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定性高的術(shù)式,被廣泛應(yīng)用于股骨近端骨折的內(nèi)固定治療中,但在老年患者中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍居高不下,因此該術(shù)式在老年患者手術(shù)治療中仍存在巨大挑戰(zhàn)[14]。

本次實(shí)驗(yàn)針對(duì)老年股骨近端骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理采用快速康復(fù)外科理念,通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),基于快速康復(fù)外科理念,通過(guò)術(shù)前與患者進(jìn)行溝通和心理疏導(dǎo),能夠有效降低患者的焦慮感和抑郁癥狀,從而構(gòu)建更好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)對(duì)于患者自身負(fù)性情緒能夠起到良好的改善效果。針對(duì)手術(shù)后患者實(shí)際情況,由護(hù)理人員與患者及患者家屬進(jìn)行共同協(xié)商,制定符合患者實(shí)際需求的個(gè)性化護(hù)理方案,能夠使患者更加認(rèn)同護(hù)理方案,從而提高患者的依從性和參與度,提高護(hù)理質(zhì)量。目前快速康復(fù)外科理念在實(shí)際應(yīng)用中針對(duì)外科手術(shù)開(kāi)展前的禁食問(wèn)題,醫(yī)學(xué)界存在一定爭(zhēng)議[15]。本次實(shí)驗(yàn)研究中,針對(duì)患者術(shù)前禁食問(wèn)題采取針對(duì)性處理,患者于手術(shù)開(kāi)始前6小時(shí)左右開(kāi)始禁食,并在手術(shù)前2小時(shí)左右讓患者口服葡萄糖溶液,以此來(lái)確?；颊哐侵笜?biāo)處于正常水平,同時(shí)通過(guò)口服葡萄糖溶液還能夠減輕患者的饑餓感和不適感,補(bǔ)充患者機(jī)體所需能量,避免患者在后續(xù)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血糖水平過(guò)低、應(yīng)激反應(yīng)等情況。在手術(shù)結(jié)束后,患者初次進(jìn)食采用經(jīng)口進(jìn)食,確保攝入能量滿足患者機(jī)體需求。同時(shí)通過(guò)進(jìn)食來(lái)促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù),改善患者肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

本次實(shí)驗(yàn)研究中,針對(duì)患者的麻醉方式采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯處理。結(jié)果顯示,采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯處理后,患者蘇醒所需時(shí)間與傳統(tǒng)麻醉方式相比更短。通過(guò)硬膜外神經(jīng)阻滯處理能夠阻礙患者脊椎神經(jīng)的傳遞效果,從而降低患者大腦受到的刺激感受和腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激性反應(yīng)。研究顯示,患者采用丙泊酚和吸入性麻醉藥誘導(dǎo)全身麻醉,在術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量明顯減少,同時(shí)出現(xiàn)劇烈惡性和嘔吐的概率也顯著降低,因此全身麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯處理能夠有效調(diào)節(jié)患者麻醉深度、縮短患者蘇醒時(shí)間和認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間[15]。本次實(shí)驗(yàn)于手術(shù)后給予患者自控式鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理,結(jié)果顯示,術(shù)后采用自控式鎮(zhèn)痛泵的患者,其腹部鎮(zhèn)痛效果比常規(guī)處理更好,因此采用自控式鎮(zhèn)痛泵對(duì)于改善患者疼痛感、減少并發(fā)癥方案具有積極影響。