張紅霞,武金敏,李盼盼

急性心肌梗死是臨床中最嚴(yán)重的一種心血管疾病,其具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn),是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因[1-2]。急性心肌梗死可分為急性ST段抬高型和急性非ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死主要臨床表現(xiàn)為心絞痛,實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物升高,心電圖顯示ST段抬高[3]。急性心肌梗死的治療包括再灌注治療、靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等[4]。溶栓治療也稱凝血破壞藥物治療,主要用于動脈栓塞等疾病,PCI在急性心肌梗死的治療中廣泛應(yīng)用,主要是用于打開阻塞的冠狀動脈,恢復(fù)心臟的動脈血[5]。目前,非PCI醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者是直接轉(zhuǎn)入可行的PCI治療還是靜脈溶栓后轉(zhuǎn)入PCI治療仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[6-7]。本研究針對行PCI前使用靜脈溶栓與直接行PCI治療對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效、心功能及預(yù)后的影響進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年1月至2022年1月非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)我院的96例急性ST段抬高型心肌梗的老年患者作為研究對象,根據(jù)PCI治療前是否行靜脈溶栓治療分為觀察組與對照組,各48例。觀察組男性患者25例,女性患者23例,年齡60～84歲,平均年齡(70.87±4.26)歲,術(shù)前LVEF(0.46±0.11)%;對照組男性患者27例,女性患者21例,年齡61～82歲,平均年齡(71.16±4.33)歲,術(shù)前LVEF(0.45±0.12)%。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①半年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中者;②合并腫瘤者;③既往有腦出血病史者;④伴有手術(shù)外傷史者;⑤既往有惡性心律失常者;⑥有陳舊性心肌梗死病史者;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全;⑧有活動性消化性潰瘍者;⑨有血液病史者。

1.2 方法:對照組直接轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PCI治療;觀察組靜脈溶栓治療后再轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PCI治療。

1.2.1 靜脈溶栓治療:患者入院后使用50 mg普佑克(上海天士力藥業(yè)有限公司,規(guī)格:每支含重組人尿激酶原5 mg、人血清白蛋白6 mg、甘露醇120 mg,國藥準(zhǔn)字S20110003)。將20 mg融于10 mL生理鹽水中靜脈推注,于3 min內(nèi)完成,剩余的30 mg融于90 mL生理鹽水中靜脈滴注30 min。

1.2.2 PCI治療:患者入院后,給患者服用氯吡格雷(法國賽諾菲安萬特集團(tuán),規(guī)格75mg,國藥準(zhǔn)字J20080090)及阿司匹林(山東新華制藥股份有限公司,規(guī)格25 mg,國藥準(zhǔn)字H37020354)各300 mg,疼痛嚴(yán)重者給予適當(dāng)止疼藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛,于入院12 h內(nèi)對患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果對患者行PCI治療,在患者股動脈和橈動脈穿刺成功后,行冠狀動脈造影,并根據(jù)血管狹窄程度選擇置入球囊或支架擴(kuò)張。PCI術(shù)后對患者皮下注射4 250 U的低分子量肝素鈉,2次/d,連續(xù)注射7 d,之后每天服用75 mg氯吡格雷及100 mg阿司匹林,1d/次,氯吡格雷服用1年,阿司匹林長期服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較2組患者的治療數(shù)據(jù),包括癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時間、轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院時間、癥狀發(fā)作至再灌注治療時間及置入支架人數(shù)。

1.3.2 TIMI血流分級:于治療前后觀察患者TIMI血流分級,0級指血管遠(yuǎn)端沒有造影劑填充,提示遠(yuǎn)端沒有血流灌注,表明血管可能出現(xiàn)完全的閉塞性病變,導(dǎo)致血流完全不能通過;1級指血管狹窄部位有造影劑的部分顯影,但造影劑不能較好到達(dá)血管遠(yuǎn)端,提示血管狹窄較重,有接近閉塞的病變;2級指造影劑能夠充填血管,能夠使血管顯影,但顯影速度比正常血管慢,提示冠狀動脈存在一定的狹窄或者病變;3級指造影劑能夠快速、完全充盈血管,將血管形態(tài)顯示出來,TIMI3級是正常的血流狀態(tài)。

1.3.3 采集2組患者治療后清晨空腹靜脈血,置于室溫30 min后,3 000 r/min離心15 min,分離血清并置于-80 ℃保存待檢。采用全自動化學(xué)發(fā)光儀(美國貝克曼庫爾特有限公司,UniCel DxI800型號)檢測2組患者肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnT)水平;采用光學(xué)發(fā)光法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH)水平。

1.3.4 記錄2組患者臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率,包括死亡率、出血、心絞痛、心律失常、再發(fā)心梗、腦卒中。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療數(shù)據(jù)比較:觀察組癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時間、轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院時間顯著高于對照組,癥狀發(fā)作至再灌注治療時間及置入支架人數(shù)占比顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者治療數(shù)據(jù)比較

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后TIMI血流分級比較:觀察組術(shù)前TIMI血流0級占比低于對照組,術(shù)前TIMI血流≥2級占比高于對照組(P<0.05),2組術(shù)后TIMI血流3級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后TIMI血流分級比較[n(%)]

2.3 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:觀察組cTnl水平顯著低于對照組,CK-MB、SOD、GSH水平均顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 2組患者并發(fā)癥比較:觀察組總發(fā)生率為33.33%低于對照組總發(fā)生率39.58%,但2組總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床中常見的心血管疾病,主要是由于冠狀動脈損傷及內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的繼發(fā)性血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)供血不足,繼而導(dǎo)致心肌壞死的現(xiàn)象出現(xiàn),嚴(yán)重威脅了患者生命安全[9-11]。急性ST段抬高型心肌梗死常用治療方法有靜脈溶栓及PCI[12]。靜脈溶栓具有應(yīng)用方便、價格便宜、易操作等優(yōu)點(diǎn),且可有效降低患者病死率,并保護(hù)患者心功能,是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療急性心肌梗死應(yīng)用最廣泛的治療方法[13]。PCI常用于急性冠狀動脈綜合征患者,PCI可快速打開閉塞冠狀動脈血管,使心肌重現(xiàn)獲得血流灌注,可降低患者心絞痛發(fā)生率及病死率[14]。本次研究顯示,觀察組癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時間、轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院時間顯著高于對照組,癥狀發(fā)作至再灌注治療時間及置入支架人數(shù)占比顯著低于對照組,說明溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療在一定程度上可縮短心肌缺血再灌注時間、減少支架置入數(shù)量。

TIMI血流分級是用于判斷血管病變狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)[15]。本次研究顯示,觀察組術(shù)前TIMI血流0級占比低于對照組,術(shù)前TIMI血流≥2級占比高于對照組,2組術(shù)后TIMI血流3級比較無差異。說明靜脈溶栓后及時行PCI治療與直接行PCI治療均可改善術(shù)后血流狀態(tài),但術(shù)前對照組狹窄程度顯著高于對照組?？赡苁怯捎趦煞N治療方案均可通過改善心肌和組織灌注,改善血流狀態(tài),但由于對照組患者癥狀發(fā)作至再灌注治療時間較長,從而導(dǎo)致血管狹窄程度加重。

本研究顯示觀察組CK-MB水平顯著低于對照組,說明對照組心肌功能恢復(fù)早于觀察組,可能是因?qū)φ战M較早恢復(fù)心肌灌注,所以對照組CK-MB值高于觀察組。本次研究表明,觀察組cTnl水平顯著低于對照組,SOD、GSH水平均顯著高于對照組。說明觀察組氧化應(yīng)激改善水平低于對照組,可能是由于靜脈溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療可使患者心肌缺血再灌注時間短,從而快速改善患者缺血缺氧狀態(tài)。本次研究中2組終點(diǎn)事件對比,觀察組總發(fā)生率小于對照組,但比較無差異,說明兩種方式治療均可改善患者預(yù)后。

綜上所述,老年急性ST段抬高型心肌梗死患者靜脈溶栓后行PCI治療在一定程度上可縮短心肌缺血再灌注時間、減少支架置入數(shù)量及減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng),且未增加終點(diǎn)事件總發(fā)生率。