多 濤,王 彬,段 昉,馬 娟,王 赟,王見容,王詩雨

我國胎兒生長受限(FGR)的發(fā)生率為6.39%,死亡率為正常發(fā)育兒的6～10倍,存活嬰兒神經(jīng)發(fā)育遲緩、多動癥、兒童認(rèn)知缺陷等的發(fā)生風(fēng)險亦遠高于正常發(fā)育兒[1],因此預(yù)防FGR的發(fā)生意義重大。胎盤功能障礙是目前公認(rèn)的FGR發(fā)生的主要原因,由此可見對胎盤功能的評估可對FGR的發(fā)生提供參考。三維能量多普勒(3D-PDU)是在超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,對胎盤內(nèi)絨毛血管乃至遠端分支的可視化顯示出高度的靈敏性[2],陳丹[3]等人的研究表明3D-PDU通過評估胎盤的血流參數(shù),對胎盤植入的診斷效能可達76%。但是牛梓涵[4]等人的研究中也表明3D-PDU對二、三級絨毛血管顯示有局限性,會影響診斷價值。超聲血流微血管成像(SMI)技術(shù)通過使用高幀率高分辨率多普勒技術(shù)對低速血流進行顯示,能更清晰地顯示組織微血流,另外相比于彩色多普勒技術(shù),該檢測方式增加了對微血管顯示的敏感性[5-6]。既往研究結(jié)果顯示[7]SMI對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的檢查質(zhì)量可媲美超聲造影,再一次證明SMI可更好地顯示血流供應(yīng)。故本研究通過建立預(yù)測模型對SMI和3D-PDU在FGR中的預(yù)測價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:前瞻性納入2020年2月至2022年1月我院收治的687例孕婦為研究對象,入院時均接受3D-PDU和SMI檢查。對所有孕婦進行隨訪直至胎兒娩出,根據(jù)出生時生長是否受限分為受限組和非受限組。該研究經(jīng)患者知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠且妊娠周數(shù)為12～38周;②自然懷孕且既往月經(jīng)史規(guī)律、末次月經(jīng)信息準(zhǔn)確;③孕婦無營養(yǎng)問題且胎兒無重大異常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦伴有營養(yǎng)問題;②胎兒伴有單臍動脈等臍帶形態(tài)結(jié)構(gòu)異常;③孕婦臨床信息丟失、數(shù)據(jù)不全;④孕婦伴有慢性高腎壓、腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及妊娠后特有疾病。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:運用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE E10)進行檢查,超聲檢查時,孕婦取仰臥位,平靜呼吸,充分暴露腹部,在胎兒相對安靜狀態(tài)下,叮囑孕婦安靜不動,必要時屏住呼吸。將超聲檢查模式切換至3D-PDU模式,在5～10 s 的時間間隔內(nèi)進行采集繪制血管樹圖像,盡量選擇臍帶-胎盤入口處位于圖像范圍中心并儲存。檢查結(jié)束后利用虛擬器官計算機輔助分析技術(shù)(VOCAL TM )以15°旋轉(zhuǎn)角分多個平面進行描繪,最后記錄胎盤體積(PV)、血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化-血流指數(shù)(VFI)等參數(shù)值。3D-PDU超聲檢查結(jié)束后轉(zhuǎn)至SMI模式,設(shè)置超微血流成像參數(shù)使得胎盤內(nèi)低速血流達到最佳效果。將取樣框置于臍帶插入點正上方胎盤實質(zhì)內(nèi),預(yù)設(shè)置感興趣區(qū)取樣框大小為30 mm×20 mm。待胎兒處于安靜時,囑孕婦屏住呼吸,同時操作者探頭位置固定,得到感興趣區(qū)超微血流成像中定量指標(biāo),在連續(xù)顯示3～4個穩(wěn)定動脈血流波形后進行測量并記錄相應(yīng)的搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮/舒張期速度比(S/D)、時間平均流速 (TAV)值。將圖像存儲至工作站。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)ACOG指南[8],胎兒FGR用于描述出生前經(jīng)超聲估測的胎兒體重低于第10百分位數(shù)或低于其平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果:隨訪孕婦直至胎兒娩出,隨訪期間共有18例孕婦因搬家、更換聯(lián)系方式等原因失訪,最后共計納入669例孕婦。胎兒出生后依據(jù)有無FGR分為受限組(n=51)和非受限組(n=618)。

2.2 2組孕婦臨床一般資料比較:2組孕婦年齡、BMI、受孕方式、有無生殖系統(tǒng)疾病、孕產(chǎn)史、吸煙情況、有無酗酒、妊娠高血壓或先兆子癇以及妊娠糖尿病組間對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組孕婦臨床一般資料比

2.3 2組3D-PDU超聲參數(shù)對比:受限組PV、VI、FI以及VFI均低于非受限組,組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組3D-PDU超聲參數(shù)對比

2.4 2組患者SMI參數(shù)對比:受限組PI、RI、S/D以及TAV均高于非受限組(P<0.05),見表3。

表3 2組SMI參數(shù)對比

2.5 3D-PDU以及SMI對FGR的多因素分析:多因素logistic回歸方程分析顯示PV、VI為FGR的獨立保護因素(OR值為0.90和0.92),PI、RI為獨立危險因素,OR值為5.46和36.82(P<0.05),見表4。

表4 3D-PDU以及SMI對FGR的 多因素分析

2.6 3D-PDU聯(lián)合SMI對FGR的預(yù)測效能:繪制ROC曲線得到PV聯(lián)合PI的曲線下面積(AUC)為0.98顯著高于PI、RI、PV以及VI(AUC分別為0.97、0.75、0.84、0.63),顯示聯(lián)合診斷效能顯著優(yōu)于其他單一診斷方式(P<0.05),見表5與圖1(目錄后)。

表5 3D-PDU聯(lián)合SMI對FGR的預(yù)測效能

3 討論

FGR不僅提高了新生兒死亡率,而且還嚴(yán)重影響了后期的生存質(zhì)量,故對FGR的發(fā)生因素進行預(yù)測對防止FGR的發(fā)生具有重要意義。胎盤功能障礙[9]是胎兒FGR的主要原因,故分析胎盤絨毛血管結(jié)構(gòu)以及胎盤內(nèi)血管密度、血流灌注情況成為臨床探究的熱點問題之一。超聲因具有價格低廉、重復(fù)性強以及可動態(tài)實時觀察等優(yōu)勢成為首選檢查方式。超聲是臨床診斷FGR常用措施,3D-PDU因可立體、直觀地顯示靶器官單元體積內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)和血流,提供組織的整體血流灌注情況,成為常用檢測方法[10],但是FGR早期由于胎盤絨毛血管損壞程度尚未達到引起血流阻力改變的閾值,因此血流阻力指數(shù)各指標(biāo)仍在正常范圍之內(nèi)。SMI[11]采用高級自動測量和運算程序,以區(qū)別真實的血液流動信息及組織運動噪聲,具有高幀頻成像能力,同時采用自適應(yīng)的測算方法以凸顯真正的血流信息,更加容易檢測到胎盤內(nèi)更低速的微血管血流,但是有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[12]SMI檢測過程中若標(biāo)尺選擇不合適極易出現(xiàn)偽影或者難以顯現(xiàn)血流血管,亦影響診斷結(jié)果。故本研究通過構(gòu)建預(yù)測模型,探討兩者的聯(lián)合診斷效能。

VI、FI、VFI以及PV是3D-PDU呈現(xiàn)器官血流的參數(shù),正常狀態(tài)下,胎盤血管主要顯示為立體樹枝形狀,隨著孕周的增加,胎兒不斷生長,胎盤功能不斷完善,FI、VI、PV以及VFI均上升[13]。VI代表ROI內(nèi)單位容積的血管數(shù)目。FI代表目標(biāo)容積內(nèi)血流信號的平均強度,當(dāng)胎盤功能受損失,血流灌注量減少,導(dǎo)致血流信號降低;VFI是VI和FI的乘積,直接反映ROI內(nèi)組織灌注情況;PV是胎盤體積,有研究證實[14]PV與胎兒大小呈正相關(guān)關(guān)系,胎盤體積越大,胎兒越大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)受限組PV、VI、FI以及VFI均低于非受限組,表明3D-PDU可對FGR的發(fā)生進行預(yù)測且PV、VI為FGR發(fā)生的獨立保護因素。分析其原因為胎兒FGR發(fā)生時胎盤功能障礙,胎盤血流狀態(tài)異常,3D-PDU超聲顯示即為胎盤血流指標(biāo)下降。楊思思[15]等人的研究均對此進行報道。

PI和RI是表示血管順應(yīng)性與彈性狀態(tài)的指標(biāo),反映血流阻力的大小,其值的高低同血管阻力呈正相關(guān)。S/D值越高,血流阻力越大。TAV反映血流速度,因血流速度與血流量成正比,血流量與血管阻力成反比,故當(dāng)胎盤血管循環(huán)阻力增高時,血流量減少,血流速度降低。本研究中受限組PI、RI、S/D以及TAV均高于非受限組,表明SMI可預(yù)測FGR的發(fā)生,且PI、RI為FGR發(fā)生的獨立危險因素。分析其原因為胎盤是一種低流速的器官,血管分支呈樹根樣,臍血管穿入絨毛板后逐級分為初級、次級、三級絨毛干以及絨毛葉血管和小絨毛血管分支。隨著孕周的增加,血管的腔徑擴大、增粗,血供充沛,并通過子宮—胎盤—胎兒血液循環(huán)供給胎兒生長所需營養(yǎng)物質(zhì)。但當(dāng)胎盤功能發(fā)生障礙,胎盤血液灌注降低,血流速度以及血流量降低,而血流阻力增加[16],在SMI檢查中可反映為PI、RI、S/D以及TAV均上升,從而導(dǎo)致FGR的發(fā)生。

3D-PDU是由三維超聲和能量多普勒成像技術(shù)結(jié)合的一種超聲檢查方式,查曉霞的研究表明3D-PDU可提供胎盤血管密度、口徑變化以及彎曲度等相關(guān)信息,不僅反映特定組織血流,還可以對該位置血管情況進行定性分析。但是近年來研究[17]發(fā)現(xiàn)當(dāng)臍動脈血流阻力升高時,70%的胎盤血管循環(huán)已經(jīng)發(fā)生障礙,即血管內(nèi)絨毛結(jié)構(gòu)發(fā)生輕度改變時3D-PDU仍可顯示臍動脈正常,導(dǎo)致漏診的發(fā)生。SMI是在高分辨率超聲成像原理上針對低速血流進行高幀頻成像的一種新技術(shù),不僅有高空間分辨率而且運動偽像非常少,且微細(xì)血管中的極低速血流信息可在信號處理系統(tǒng)處理下清晰顯示出來。另外李寧寧[18]的研究中發(fā)現(xiàn)相比較于其他超聲模式,SMI對胎盤血管顯示率更高,微細(xì)血管顯示更清晰,對低速血流更敏感,在顯示胎盤微循環(huán)方面更具有優(yōu)勢。但是其對檢測的標(biāo)尺較為嚴(yán)格,標(biāo)尺過高時,部分低速血流不能顯示,而選擇太低時,則會增加運動偽影,亦可對研究結(jié)果造成影響[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PV聯(lián)合PI的預(yù)測效能顯著高于PI、RI、PV以及VI單獨的預(yù)測效能。

綜上所述,3D-PDU以及SMI均可對FGR的發(fā)生進行預(yù)測且兩種方式聯(lián)合預(yù)測效能更高。但是本研究由于樣本量小,且均為孕中晚期孕婦,缺少孕早期的孕婦,因此本研究的結(jié)果存在局限性,有待日后進一步的研究。