楊生森,袁海峰,拓一帆,胡利紅,喬永東,李長青

腰椎后路融合手術(shù)作為腰椎退變性疾病最常用的手術(shù)方式,在臨床上的應(yīng)用較為廣泛。手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定技術(shù)能夠提高節(jié)段的融合率,但同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的固定和融合也引起鄰近節(jié)段應(yīng)力增加,導(dǎo)致鄰近節(jié)段加速退變,產(chǎn)生鄰椎病(ASD),其主要表現(xiàn)為椎間盤突出、椎管狹窄、椎間不穩(wěn)定等問題[1-2]。薈萃分析顯示,影像學(xué)ASD發(fā)病率為26.6%,而有臨床癥狀A(yù)SD為8.5%[3]。產(chǎn)生臨床癥狀的ASD,經(jīng)正規(guī)保守治療后癥狀仍無明顯改善者往往需要手術(shù)治療[4]。與初次手術(shù)相比,既往翻修手術(shù)一般需要延長原手術(shù)切口,更換原內(nèi)固定裝置,減壓并固定相鄰椎間隙后,使用更長的連接棒與原內(nèi)固定連接,達(dá)到穩(wěn)定鄰椎的目的。但這種手術(shù)需要暴露原有內(nèi)固定,且術(shù)中操作由于原有椎弓根螺釘?shù)淖钃鹾褪中g(shù)瘢痕的影響,手術(shù)創(chuàng)面大,隨之會有術(shù)中出血增多、手術(shù)時(shí)間增加、硬膜撕裂及神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究回顧性分析采用多米諾連接頭技術(shù)治療腰椎后路融合術(shù)后ASD,它可以在保留原有內(nèi)固定的基礎(chǔ)上對鄰近節(jié)段進(jìn)行減壓融合固定,觀察其與傳統(tǒng)棒替換翻修手術(shù)對腰椎后路融合術(shù)后ASD患者的臨床癥狀改善情況和影像學(xué)結(jié)果,并評估其有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:采用回顧性分析研究,選取2015年2月至2019年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科收治33例腰椎融合術(shù)后ASD患者納入研究,其中18例采用多米諾連接頭固定技術(shù)治療(觀察組),15例采用傳統(tǒng)棒替換翻修術(shù)(對照組)。患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)和動力位X線片、腰椎CT重建、腰椎MRI檢查,并行骨密度及肌電圖檢查。術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)手術(shù)相鄰節(jié)段存在椎間盤突出、椎管狹窄或椎間不穩(wěn),并與患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)相吻合。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn),所有患者患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①既往因腰椎退行性疾病行腰椎后路融合手術(shù)病史,且初次手術(shù)融合節(jié)段為1～2個,再次因腰腿痛和間歇性跛行就診;②影像學(xué)檢查可見腰椎融合節(jié)段相鄰椎間隙退變、不穩(wěn)定,并與體格檢查相符合;③經(jīng)過8周以上正規(guī)保守治療(如藥物和物理治療等)無效;④疾病發(fā)生于L1～S1節(jié)段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①脊柱骨折、感染和腫瘤;②腰椎后路原內(nèi)固定松動或斷裂;③兩個以上相鄰節(jié)段病變。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組:所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。采用全身麻醉,俯臥位,取后正中切口。根據(jù)鄰椎病發(fā)生在原手術(shù)頭側(cè)或尾側(cè),部分切開原手術(shù)切口瘢痕并向頭側(cè)或尾側(cè)延長約4 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜至椎旁肌,顯露范圍包括鄰椎病的病變節(jié)段及原有連接棒的一端。保留原手術(shù)節(jié)段內(nèi)固定,對擬減壓節(jié)段鄰近椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘(單頭螺釘或者雙頭螺釘)。然后使用本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的與連接棒相匹配的特殊彎頭骨刀對擬減壓節(jié)段相鄰的原有連接棒進(jìn)行暴露。剔除周圍骨痂及軟組織,在連接棒上連接多米諾連接頭。之后進(jìn)行椎管減壓、神經(jīng)根松解及椎間融合。最后于多米諾連接頭和新置入的椎弓根螺釘間安裝適當(dāng)預(yù)彎弧度的連接棒。術(shù)區(qū)放置引流管,逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4.2 對照組:采用氣管插管全身麻醉,取俯臥位,術(shù)中透視定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記。暴露范圍包括鄰椎病的病變節(jié)段及原術(shù)區(qū)全長,術(shù)中充分暴露后取出原連接棒,在鄰近椎體置入椎弓根螺釘,并對病變節(jié)段行減壓、神經(jīng)松解及植骨融合術(shù)后,用新連接棒連接新置入的椎弓根螺釘及原椎弓根螺釘。放置引流管后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后處理:術(shù)后在床上行下肢直腿抬高和腰背肌功能訓(xùn)練,待24 h引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后第1天常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片檢查,評估椎間融合器和內(nèi)固定位置。術(shù)后3周,佩戴腰圍下床活動。

1.6 觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪,拍攝腰椎正側(cè)位X線片,評估內(nèi)固定和椎間融合器的位置情況。應(yīng)用視覺模擬量表評分(VAS)[6]評估術(shù)前及隨訪時(shí)腰痛、下肢痛情況。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]問卷表評估患者手術(shù)前后功能改善情況,考慮到中國患者對性問題持忌諱態(tài)度,取消該項(xiàng)評分,總分按45分計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較:所有患者均獲得隨訪,2組患者性別、年齡、與初次手術(shù)間隔時(shí)間、初次手術(shù)融合節(jié)段數(shù)、隨訪時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組患者基線資料具有可比性,見表1。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料

2.2 2組患者手術(shù)情況比較:33例翻修手術(shù)均順利完成。觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組,術(shù)中出血量也明顯少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.3 2組患者腰痛、下肢痛VAS評分和ODI比較:觀察組術(shù)后3個月及末次隨訪腰痛、下肢痛VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著改善(t=268.30、168.20、1383.31,P<0.05);對照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)也較術(shù)前顯著改善(F=154.41、142.86、823.28,P<0.05)。術(shù)后3個月時(shí)觀察組腰痛VAS評分和ODI優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者腰痛、下肢痛VAS評分和ODI比較

2.4 植骨融合及螺釘位置評估:術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片顯示釘棒及融合器位置滿意。末次隨訪時(shí)所有患者均獲得骨性融合,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、內(nèi)固定斷裂、融合器下沉或移位等融合相關(guān)的并發(fā)癥。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況:對照組術(shù)中1例患者出現(xiàn)硬脊膜破裂,予以縫合修補(bǔ),術(shù)后仍存在腦脊液漏,給予補(bǔ)液、術(shù)區(qū)加壓包扎、加強(qiáng)抗感染對癥處理后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口淺部感染,給予換藥及靜滴抗生素后愈合,并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(2/15)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口淺部感染1例,給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(1/18),2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.599,P<0.05)。其余患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國人口老齡化和腰椎融合手術(shù)數(shù)量逐年增加,腰椎A(chǔ)SD翻修手術(shù)也將隨之增多。Nakashima等[8]報(bào)道稱腰椎融合術(shù)后5～10年是鄰椎病發(fā)生的高峰,70%的再手術(shù)病例出現(xiàn)在這段時(shí)期。Hashimoto 等[9]報(bào)道稱初次腰椎融合術(shù)后5～10年內(nèi)鄰椎病的再手術(shù)率為2.5%～4.0%,而且有研究發(fā)現(xiàn)頭側(cè)鄰椎病的發(fā)病率多于尾側(cè)[10-11]。本研究結(jié)果顯示觀察組從初次手術(shù)到出現(xiàn)癥狀性ASD需要翻修手術(shù)的時(shí)間為(8.3±1.5)年,對照組為(7.6±1.7)年;觀察組頭側(cè)鄰椎病發(fā)病率占88.9%(16/18),對照組為93.3%(14/15),這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究還顯示長節(jié)段固定術(shù)后ASD發(fā)生率較高,觀察組初次手術(shù)融合2節(jié)段者發(fā)病率占72.2%(13/18),對照組占60.0%(9/15)。對于翻修手術(shù)方案的選擇,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種治療方案,除傳統(tǒng)后路棒替換手術(shù)以外,常見的還有兩種手術(shù)方式。其一為多位學(xué)者報(bào)道[12-13]應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡螺釘(CBT螺釘)治療腰椎鄰椎病取得了良好療效。其能夠在不取出原有內(nèi)置物的條件下置入螺釘,減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量。但仍然存在一些不足,比如翻修手術(shù)時(shí)在不拆除原來椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上置入CBT螺釘,它能否成功置入除了取決于術(shù)者的置釘技術(shù),還取決于初次椎弓根螺釘?shù)奈恢肹14]。其二為經(jīng)腹膜外側(cè)前方入路腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)近年來臨床報(bào)道逐漸增多[15],其經(jīng)腹腔間隙入路到達(dá)椎體,避開原有后方內(nèi)固定的干擾,手術(shù)創(chuàng)傷小,硬脊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)低。但OLIF術(shù)中易損傷腹部大血管[16],此外需考慮OLIF術(shù)式主要對壓迫的硬膜囊或神經(jīng)根間接減壓,應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。

多米諾連接頭內(nèi)固定技術(shù)建立在傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上,可以固定相鄰節(jié)段已有內(nèi)固定物的椎體,避免廣泛地組織切開,簡單易學(xué)。與初次手術(shù)相比,傳統(tǒng)翻修手術(shù)需要拆除之前的連接棒,而先前手術(shù)產(chǎn)生的大面積瘢痕導(dǎo)致翻修手術(shù)的難度增加,同時(shí)在暴露、減壓的過程中容易損傷硬膜而發(fā)生腦脊液漏。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的腰椎后路融合手術(shù)在翻修手術(shù)時(shí)并發(fā)硬膜囊撕裂等的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.75倍[17],術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%。此外,切口附近組織瘢痕化可導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。本研究應(yīng)用多米諾連接頭內(nèi)固定技術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組,術(shù)中出血量也明顯減少,而且在術(shù)后3個月時(shí)觀察組腰痛VAS評分和ODI優(yōu)于對照組,至末次隨訪時(shí)兩組無明顯差異,主要由于使用多米諾連接頭內(nèi)固定技術(shù)可使手術(shù)切口及創(chuàng)面相對較小,術(shù)后短期恢復(fù)效果好;而中遠(yuǎn)期隨訪,手術(shù)的療效主要取決于病變節(jié)段神經(jīng)根減壓是否充分、植骨融合情況等。此外,兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異,這可能與本組醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中仔細(xì)操作有關(guān)。筆者總結(jié)采用多米諾接頭技術(shù)治療腰椎融合術(shù)后ASD應(yīng)注意以下幾個方面:①腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)鄰椎退變非常常見,但出現(xiàn)癥狀性鄰椎病的比例并不高。因此,判斷鄰椎病的節(jié)段就是責(zé)任節(jié)段尤為重要,本研究所有患者術(shù)前均采用選擇性神經(jīng)根阻滯,明確鄰椎病的節(jié)段就是責(zé)任間隙,這樣術(shù)后療效才確切。本研究兩組患者末次隨訪時(shí)腰痛、下肢痛 VAS 評分、ODI 較術(shù)前明顯改善,臨床療效滿意。②腰椎翻修手術(shù)比初次手術(shù)更有挑戰(zhàn)性,由于硬膜外瘢痕形成,影響對局部重要組織的辨認(rèn)和分離,所以術(shù)前需明確初次手術(shù)減壓的位置和程度,在手術(shù)操作過程中一定要遵循從正常組織到瘢痕組織的原則,有些硬膜與瘢痕粘連緊密難以剝離的可以四周游離進(jìn)行漂浮,而不會影響手術(shù)效果。如果有條件使用超聲骨刀減壓會更加安全,本研究中所有患者均使用超聲骨刀,發(fā)生硬膜破裂者僅1例,得益于細(xì)致耐心的減壓操作。③根據(jù)鄰椎病局部的生理曲度,對連接棒進(jìn)行折彎塑形,以減少局部應(yīng)力,降低相鄰節(jié)段再次出現(xiàn)鄰椎病的發(fā)生率。另外,在對擬減壓節(jié)段交界的原有連接棒進(jìn)行暴露時(shí)使用本團(tuán)隊(duì)自制的彎頭骨刀,由于骨刀頭部彎度與連接棒粗度相匹配,不必過多剔除棒周圍骨痂,恰好與多米諾連接頭相匹配,從而減少了術(shù)中出血并有效防止了硬膜損傷。

目前使用多米諾連接頭內(nèi)固定技術(shù)尚有許多不足,如有文獻(xiàn)報(bào)道稱[18]患者初次手術(shù)的內(nèi)固定裝置與多米諾連接頭的廠家不同,由于產(chǎn)品規(guī)格的差異,難以放置,本研究手術(shù)過程中也遇到類似的問題,所以術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備。在生物力學(xué)方面,Godzik[19]等通過使用四點(diǎn)支撐裝置進(jìn)行測試,發(fā)現(xiàn)多米諾連接頭抗旋轉(zhuǎn)能力明顯不足。此外,本研究的病例數(shù)量較少,隨訪時(shí)間較短,對最終結(jié)果可能造成偏倚,需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量,總結(jié)臨床療效并延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,腰椎固定融合術(shù)后出現(xiàn)ASD時(shí)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,制定個體化手術(shù)方案。應(yīng)用多米諾連接頭內(nèi)固定技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小,短期恢復(fù)快,臨床療效滿意等特點(diǎn),值得推廣。