甄龍龍,袁虎成,常 帥,李昌隆,吳 飛,焦佳美,孫建民,丁永國(guó)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性退變性骨關(guān)節(jié)病[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查可知,我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約為9.56%[2]。富血小板血漿(PRP)[3]來源于自體,不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng),也無疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn),且取材方便,安全可靠。通過關(guān)節(jié)腔注射,可以促進(jìn)相關(guān)基因表達(dá),合成組織修復(fù)、再生過程中所需要的蛋白質(zhì),改變細(xì)胞周圍的微環(huán)境,從而增強(qiáng)組織修復(fù)和再生能力。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)O3注射療法能夠消除關(guān)節(jié)腫脹,緩解關(guān)節(jié)疼痛,從而達(dá)到治療骨性關(guān)節(jié)炎、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的,是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的另一種優(yōu)良的治療方法[4]。本文分別采用膝關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿(PRP)與臭氧(O3)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,并對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年6月至2021年6月收住我院疼痛科的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者40例,其中男性18例,女性22例,年齡41～75歲,平均年齡(56.23±11.00)歲,采用隨機(jī)雙盲法將其分為PRP組20例,O3組20例。本研究通過寧夏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且在治療前充分向患者告知病情及治療方案,并簽署有創(chuàng)治療知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退變,關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)間隙變窄;③Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);④患者自愿簽署有創(chuàng)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病;③近期使用過抗凝劑、免疫抑制劑等藥物者;④因精神、其他疾病原因不能完成隨訪者;⑤血紅蛋白<10 g/L且血小板計(jì)數(shù)<1.5×109g/L;⑥合并膝關(guān)節(jié)損傷、感染及其他病變者。

1.4 關(guān)節(jié)腔穿刺方法:膝關(guān)節(jié)穿刺并分別富血小板血漿(PRP)、臭氧(O3)注射,1次/周,共3周。注射部位均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)膝眼,操作前常規(guī)碘伏消毒鋪巾,保證無菌操作?；颊呔∽?為保證穿刺的準(zhǔn)確性,術(shù)前標(biāo)記出內(nèi)膝眼,以22號(hào)針頭經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)入脛骨平臺(tái)與股骨髁間隙,回抽無血性液后,注入PRP、O3。PRP組每次每關(guān)節(jié)注射PRP 1.5～2 mL,O3組每次注射O315 mL每關(guān)節(jié)。注射后被動(dòng)屈伸活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)約1 min,使PRP、O3在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻。所有患者注射后至少留觀10 min,確保無任何不良反應(yīng)后方可離開治療室。治療后24 h 內(nèi)囑患者避免患膝劇烈活動(dòng),適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免穿刺點(diǎn)沾水,以防感染。

1.4.1 PRP組:采取每周1次,連續(xù)3次進(jìn)行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療。采集8 mL自體靜脈血,裝入含枸櫞酸鈉的無菌注射器中,抽血完畢后將采血管輕輕顛倒3～5次,立放15～20 min,設(shè)置轉(zhuǎn)數(shù)4 000 r/min,離心10 min 后分離血小板濃縮液即得PRP。每8 mL全血可得到1.5～2 mL PRP,隨后立即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。

1.4.2 O3組:方法同PRP組,采用德國(guó)卡特臭氧儀進(jìn)行O3制備,將制備好的濃度為30 μg/mL的O3通過一次性注射器抽取后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射,臭氧注射量為每關(guān)節(jié)15 mL。

1.5 觀察指標(biāo):記錄治療前,治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分,通過末次隨訪時(shí)的Macnab療效評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。

1.5.1 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):無痛為0分;有輕微的疼痛,患者能忍受為3分以下;患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受為4～6分;患者有較強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍為7～10分。

1.5.2 膝骨關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表(WOMAC):包括疼痛、晨僵、進(jìn)行日常活動(dòng)的難度3個(gè)方面,24個(gè)參數(shù),總評(píng)分最低為0分,最高為96分(其中疼痛為20分、晨僵為8分、日常活動(dòng)為68分),總評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重。WOMAC評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)日常活動(dòng)功能改善程度。

1.5.3 改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①臨床控制。改善率≥75%,癥狀完全消失,恢復(fù)原來的工作和生活,恢復(fù)正常工作。②顯效。有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無影響,改善率≥50且<75%。③有效。癥狀減輕,活動(dòng)受限,部分恢復(fù)工作,改善率>25且<50%;④無效。治療前后無差別,甚至加重,改善率<25%。治療改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(滿分-治療前評(píng)分)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較:2組治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分,

2.2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分:2組治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月WOMAC評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月WOMAC評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(分,

2.3 末次隨訪時(shí)改良Macnab療效評(píng)價(jià):PRP組臨床治愈19例,顯效1例,治療改善率為85%;O3組臨床治愈13例,顯效3例,有效4例,治療改善率為75%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的退行性改變,X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄或膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等退行性改變[5-6];部分患者膝關(guān)節(jié)核磁可見關(guān)節(jié)軟骨破壞或者軟骨下骨髓水腫[7-8]。其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形或功能障礙為主;X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)致密,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因主要為慢性勞損,且隨著年齡的增大發(fā)病率逐漸增高,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯化治療已受到廣大醫(yī)患的普遍認(rèn)可。

富血小板血漿(PRP)是通過離心的方法從自體血液中提取血小板及血漿的濃聚物,即血小板濃度高于基礎(chǔ)值的血漿,最早被用于治療血小板減少癥。目前臨床應(yīng)用的 PRP,其血小板濃度至少為基礎(chǔ)血漿的2倍以上,普遍認(rèn)可的血小板濃度是正常血小板濃度的4～8倍。本研究團(tuán)隊(duì)也通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,分離的PRP中血小板濃度為基礎(chǔ)血漿的4倍。PRP因含有大量的生長(zhǎng)因子如血小板源性生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子1及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B等,可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的積聚而起到對(duì)損傷的軟骨進(jìn)行修復(fù)的作用[9-10]。富血小板血漿取自患者自身血液,不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng),也無疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn),具有安全性高、無毒性反應(yīng)、療效突出等優(yōu)勢(shì)。此外,PRP 中含有高濃度的白細(xì)胞和大量抑菌蛋白,這些成分可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng),改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥吞噬和吸收狀況,從而減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛[11]。PRP注射治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛,部分患者疼痛性質(zhì)劇烈,VAS評(píng)分可達(dá)9～10分。本研究中在20例經(jīng)PRP治療的患者中即有2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)腫痛,疼痛性質(zhì)劇烈,VAS評(píng)分達(dá)9分,考慮PRP刺激滑膜引起滑膜炎所致,采取患膝制動(dòng),給予硫酸鎂濕敷及關(guān)節(jié)積液抽吸后3 d 癥狀完全緩解。陳玉書[12]等人在對(duì)19 例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)PRP注射治療過程中出現(xiàn)7例9個(gè)膝關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛,經(jīng)過抬高患肢休息、局部冰敷3天后,癥狀明顯緩解。王玉聰[13]等人的研究中也有部分患者在PRP治療后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛,其認(rèn)為PRP內(nèi)有較高含量的白細(xì)胞,導(dǎo)致白細(xì)胞介質(zhì)、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放增多,刺激了關(guān)節(jié)滑膜上的感受器,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等的發(fā)生。但這些不良反應(yīng)都是暫時(shí)性的,經(jīng)過積極采取措施,如抬高患肢、局部濕敷等可很快消除癥狀[14],這與本研究的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后VAS評(píng)分均降低,說明富血小板血漿(PRP)與臭氧均有治療KOA的作用,但經(jīng)短期隨訪,PRP組治療后VAS評(píng)分降低程度較O3組更明顯,說明PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期及長(zhǎng)期療效優(yōu)于O3組。治療過程中,20例PRP組中2例出現(xiàn)注射后膝關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象,考慮PRP刺激滑膜引起,給予硫酸鎂濕敷及臥床休息等對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解;治療后1周隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀完全消失。20例O3組中1例注射后出現(xiàn)急性滑膜炎,考慮臭氧刺激滑膜所致,再次抽出積液后癥狀明顯緩解。但PRP與O3刺激滑膜引起滑膜炎,使膝關(guān)節(jié)腫痛的具體原因及機(jī)制有待進(jìn)一步臨床研究。治療后末次隨訪時(shí)改良Macnab療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,治療后6個(gè)月時(shí)隨訪PRP組改善率為85%,O3組改善率為75%,說明PRP與O3治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較,PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效更佳。

綜上所述,PRP與O3治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,但關(guān)節(jié)腔注射PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期療效優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射O3治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。本研究的不足之處在于隨訪時(shí)間短,長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究;PRP的優(yōu)勢(shì)諸多,但治療后膝關(guān)節(jié)腫痛的不良反應(yīng)發(fā)生率也高,具體原因有待進(jìn)一步研究和探討。在今后的研究中要力爭(zhēng)使PRP在臨床上得到更高的使用率且具有更好的臨床療效。