顧繼偉,宋艷艷,姜 博,吳喜娥,王 云

主動(dòng)脈夾層是心血管外科的危急重癥,近年來發(fā)病率逐年上升[1-3]。根據(jù)近端內(nèi)膜破口位置將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和B型,其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇險(xiǎn),死亡率高。主要的治療方式為弓部手術(shù)治療[4-5],手術(shù)方式涉及主動(dòng)脈弓部分支血管重建,需要深低溫或低溫停循環(huán),增加了腦部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),而腦部并發(fā)癥往往恢復(fù)慢、預(yù)后差,嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。本研究回顧性分析Stanford A型主動(dòng)脈夾層行弓部手術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥情況,并分析其危險(xiǎn)因素,針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床監(jiān)測并干預(yù)治療,以減少術(shù)后腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2012年1月至2019年12月經(jīng)全程主動(dòng)脈造影確診Stanford A型主動(dòng)脈夾層涉弓手術(shù)治療病例116例,手術(shù)方式包括主動(dòng)脈半弓置換或主動(dòng)脈全弓置換,其中男性79例,女性37例,平均年齡(45.8±13.9)歲,平均體重(79.8±6.8)kg,平均體重指數(shù)(23.8±3.9) /m2。其中合并高血壓54例、冠心病8例、吸煙史69例、腦卒史24例,術(shù)前存在腎功能損傷33例、心包積液12例、胸腔積液7例,所有患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1周,其中急診手術(shù)30例,全部病例均行心臟彩色超聲檢查及主動(dòng)脈全程CT重建,明確診斷病變部位、范圍及與周圍器官的關(guān)系,掌握手術(shù)指征及確立手術(shù)方式。排除術(shù)前昏迷或腦梗死患者,資料不全患者。

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo):所有患者手術(shù)在靜吸復(fù)合麻醉中進(jìn)行,術(shù)中采取雙側(cè)腦灌注措施進(jìn)行腦保護(hù),腋動(dòng)脈插管,深停溫度18～20 ℃,術(shù)中腦氧監(jiān)測。手術(shù)方式包括主動(dòng)脈半弓置換和主動(dòng)脈全弓置換。臨床觀察指標(biāo)包括年齡、高血壓史、腦卒中史、吸煙史、頸動(dòng)脈斑塊或狹窄、急診手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、低血壓、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、低氧血癥,低心排綜合征、肺部感染、輸注血漿量、輸注紅細(xì)胞量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心外CCU停留時(shí)間、住院時(shí)間、二次插管率、住院死亡率。

1.3 術(shù)后腦部并發(fā)癥判斷方法:從臨床角度可將術(shù)后腦損傷可以分為兩類[6-7],第一類為永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(PND),臨床影像學(xué)檢查如頭部CT和核磁有明確出血或梗死灶表現(xiàn)。第二類為短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(TND),影像學(xué)檢查陰性,表現(xiàn)出術(shù)后清醒延遲、躁動(dòng)、譫妄、淡漠、一過性意識障礙等精神癥狀,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療在出院前或短期內(nèi)即可得到恢復(fù)。本組采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)對患者進(jìn)行譫妄的評估[8]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況:116例患者中,術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥31例(26.72%),其中TND 24例(20.69%),出現(xiàn)術(shù)后意識不清,蘇醒延遲,譫妄等癥狀,術(shù)后1～6 d 恢復(fù)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室,無死亡病例,痊愈出院。PND 7例(6.03%),其中腦出血2例,腦梗死5例,全組住院死亡6例。無腦部并發(fā)癥85例,住院死亡5例。總住院死亡率為9.48%,并發(fā)癥組住院死亡率為19.35%,無并發(fā)癥組住院死亡率為5.88%。

2.2 術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析顯示:弓部手術(shù)后腦部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有年齡、腦卒中史、頸動(dòng)脈斑塊或狹窄、急診手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、低血壓、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后低氧血癥、低心排綜合征、輸注血漿>800 mL、輸紅細(xì)胞懸液>6 u,見表1。

表1 2組患者術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥的單因素分析

2.2.2 多因素logistic回歸分析顯示:深低溫停循環(huán)時(shí)間>40 min、輸血漿>800 mL、輸紅細(xì)胞懸液>6 u、腦卒中史及頸動(dòng)脈斑塊或狹窄是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者涉弓手術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析

2.3 2組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較:2組臨床患者臨床轉(zhuǎn)歸有差異,腦部并發(fā)癥組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心外CCU時(shí)間、住院時(shí)間均長于無并發(fā)癥組(P<0.05);2組患者二次插管率和住院死亡例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較

2.4 不同手術(shù)方式的臨床資料比較:行主動(dòng)脈半弓置換38例,主動(dòng)脈全弓置換78例。在術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥的31例中,半弓置換3例,全弓置換28例。半弓置換組TND 3例,PND 0例;全弓置換組TND 21例,PND 7例。半弓置換組患者腦部并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、心外CCU停留時(shí)間均低于全弓置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 不同手術(shù)方式的臨床資料比較

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及弓部的患者需要進(jìn)行主動(dòng)脈弓的外科修復(fù),而弓部血管重建需在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行,術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來針對弓部手術(shù)圍術(shù)期腦保護(hù)策略研究較多,采取了不同的神經(jīng)保護(hù)技術(shù)、動(dòng)脈插管技術(shù)、圍術(shù)期腦保護(hù)策略來降低腦損傷的發(fā)生,說明了探討腦損傷危險(xiǎn)因素的重要性。本組病例發(fā)生腦部并發(fā)癥共31例,其中TND 24例,PND 7例,發(fā)生率26.72%,與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道差別不大[4,8-10],TND和PND為兩種不同機(jī)制的腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥,但對患者的預(yù)后均產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[11-13]。TND是由于腦血流減少和中斷而導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙,影像學(xué)表現(xiàn)為陰性,多表現(xiàn)譫妄,意識不清等,一般認(rèn)為TND和術(shù)中腦保護(hù)有關(guān)[14]。PND指因腦血管病變引起的腦出血或腦梗死,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。影像學(xué)檢查(顱腦CT或MRI)提示明確出血或梗死灶表現(xiàn),多有肢體、語言功能障礙等后遺癥。

年齡與術(shù)后發(fā)生腦部并發(fā)癥有關(guān),隨著年齡增加,血管粥樣硬化程度加重,一旦發(fā)病,夾層更容易引起靶器官缺血性損傷,這與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致[15]。術(shù)前存在卒中史、術(shù)前超聲提示存在頸動(dòng)脈斑塊或頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)中低血壓、術(shù)后低心排綜合征,這類患者圍術(shù)期均存在腦灌注壓力和流量較低,容易導(dǎo)致腦缺血,從而增加腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者腦血管的自我調(diào)節(jié)能力下降,同時(shí)高血壓患者更容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化,血管壁出現(xiàn)脂肪玻璃樣變,從而削弱了血管壁的強(qiáng)度,這類患者對于低血壓的耐受性很差,血壓波動(dòng)易引起腦細(xì)胞損害,容易出現(xiàn)腦部損傷并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)低血壓是術(shù)后腦損傷的危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。

術(shù)后低氧血癥指患者進(jìn)入心外監(jiān)護(hù)室6小時(shí)后動(dòng)脈血氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200 mmHg。Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)51%[17],本研究中術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為20.69%,其中腦部并發(fā)癥組發(fā)生率35.48%,無并發(fā)癥組發(fā)生率15.29%。術(shù)后低氧血癥可導(dǎo)致腦組織水腫,記憶力下降,大腦氧化應(yīng)激系統(tǒng)失衡,與腦部并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。對術(shù)后低氧血癥患者采用小潮氣量高呼吸頻率肺保護(hù)通氣策略,并結(jié)合肺復(fù)張策略盡早脫機(jī)拔管,降低術(shù)后肺部感染發(fā)生。

低溫停循環(huán)(HCA)技術(shù)為Stanford A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供了良好的神經(jīng)保護(hù),但研究發(fā)現(xiàn)最長安全時(shí)間尚有爭議。Svensson[18]等發(fā)現(xiàn),即使在深低溫條件下,HCA>25 min也會(huì)對神經(jīng)功能造成損害;HCA >40min,TND和PND的發(fā)生率增加;而一旦HCA >60 min,腦損傷發(fā)生率及病死率顯著提高。本研究發(fā)現(xiàn)深低溫停循環(huán)時(shí)間>40 min是術(shù)后腦損傷的危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外,手術(shù)方式的差異也可能是腦并發(fā)癥危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈半弓置換患者腦部并發(fā)癥發(fā)生率、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、心外CCU時(shí)間均低于全弓置換患者 (P<0.05)。

主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)難度大、時(shí)間長、出血多,用血量比其他心臟手術(shù)要多,而血液制品的使用與心臟手術(shù)近遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)[19]。這可能與大量輸注庫存血引起凝血功能異常,以及術(shù)后因出血使用促凝藥物產(chǎn)生微血栓或微氣栓有關(guān)。

因此,Stanford A型患者在臨床治療中對年齡大,合并高血壓、腦卒中史患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,行頸部血管超聲檢查明確有無頸部斑塊或血管狹窄,有條件者可行頸動(dòng)脈造影,了解腦血管情況。術(shù)前控制血壓,避免血壓過高,術(shù)中盡量維持患者平均動(dòng)脈壓大于60mmHg,避免低血壓,盡量縮短深低溫停循環(huán)時(shí)間。確切止血,減少圍術(shù)期血液制品及促凝藥物的使用。術(shù)中注意心肌保護(hù),術(shù)后也要注意心功能維護(hù),對術(shù)后低心排盡早積極干預(yù),維護(hù)好心功能是腦保護(hù)的重要保障。針對多種危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早干預(yù),提高患者的生活質(zhì)量。