杜沛靜,侯曉慧,尹曉麗,王良方,張玉英,王琳琳,崔 潔,潘 琳,王利茹,師志云

膿毒癥主要由感染因素引起,隨著環(huán)境變化病原菌的變異,膿毒癥的發(fā)病率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì),膿毒癥的發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人189人,死亡率為26.7%,重癥監(jiān)護(hù)室中膿毒癥的發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人58人,死亡率為41.9%[1]。ICU中因膿毒癥致死人數(shù)占所有ICU病死人數(shù)的30%～50%,而膿毒癥相關(guān)死亡病例占全球所有死亡病例的比例高達(dá)19.7%[2]。免疫抑制是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中重要的一個(gè)環(huán)節(jié),淋巴細(xì)胞亞群的變化在一定程度上可反應(yīng)患者的免疫狀態(tài)。有研究表明,膿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞亞群有所降低[3]。機(jī)體被感染主要是因?yàn)門(mén)細(xì)胞亞群的紊亂和平衡被打亂,T淋巴細(xì)胞及其亞群作為激動(dòng)劑和抑制劑維持機(jī)體正常的免疫調(diào)節(jié)功能[4]。其中CD4+T/CD8+T比值的穩(wěn)定和平衡是機(jī)體正常免疫的關(guān)鍵因素,當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重的感染和創(chuàng)傷時(shí),CD4+/CD8+明顯降低,說(shuō)明機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[5]。Th2細(xì)胞分泌一些細(xì)胞因子(IL-4、IL-6、IL-10),其主要功能是輔助B細(xì)胞活化分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生抗體,參與體液免疫應(yīng)答。PCT被認(rèn)為是臨床診斷的早期指標(biāo),炎癥早期PCT水平升高。NLR是與免疫反應(yīng)密切相關(guān)的全新炎癥反應(yīng)的新型生物標(biāo)志物[6]。全身炎癥反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生的病理生理基礎(chǔ),當(dāng)發(fā)生感染時(shí),NLR隨之升高。本研究對(duì)膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群和相關(guān)炎性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)該病的治療和臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年6月至2022年8月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科和ICU膿毒癥患者84例作為研究對(duì)象,根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組;同期選取我院體檢中心120名健康人作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 感染危險(xiǎn)因素分析:統(tǒng)計(jì)患者的一般資料,包括性別、年齡、出生地、民族、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等,實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料以及治療轉(zhuǎn)歸等情況。對(duì)可能的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元logistic回歸分析,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC),評(píng)價(jià)對(duì)膿毒癥的診斷效能及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+T、CD8+T細(xì)胞,CD19+B細(xì)胞,NK細(xì)胞)及Th1/Th2細(xì)胞因子譜(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α含量);全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板等;全自動(dòng)血漿蛋白分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP);免疫層析法檢測(cè)降鈣素原(PCT);全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)PT、APTT;血?dú)夥治?氧分壓、乳酸、二氧化碳分壓等)。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與健康對(duì)照組淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平比較:與健康對(duì)照組相比,膿毒癥組CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD19+B、CD16+CD56+NK、CD4+/CD8+、IL-6和TNF-α水平顯著性升高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥組與健康對(duì)照組淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平比較

2.2 膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)與細(xì)胞因子水平相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CD8+T細(xì)胞和IL-2水平間呈正相關(guān)(r=0.006,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)與細(xì)胞因子水平相關(guān)性分析

2.3 膿毒癥患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平比較:與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組的CD4+/CD8+、IL-6有顯著性升高(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平比較

2.4 膿毒癥患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床指標(biāo)水平比較:與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組的APTT、Lac有所升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);預(yù)后不良組的PCT、NLR、WBC、PLT、PT、PaO2、PaCO2與預(yù)后良好組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床指標(biāo)水平比較

2.5 各指標(biāo)對(duì)膿毒癥不同預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值:二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,CD4/CD8為影響膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 二元logistic回歸模型分析膿毒癥的影響因素

2.6 淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子評(píng)估膿毒癥患者病情的臨床價(jià)值:ROC曲線結(jié)果顯示,IL-6、TNF-α、CD4/CD8對(duì)于膿毒癥病情的預(yù)后評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值(P<0.05),見(jiàn)表6,圖1(目錄后)。

表6 各指標(biāo)評(píng)估膿毒癥患者的臨床價(jià)值

3 討論

當(dāng)前膿毒癥患病率高、病死率高、治療費(fèi)用高,已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)臨床治療和患者生命的重要威脅因素,然而,當(dāng)前膿毒癥發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)仍然沒(méi)有明確的診斷指標(biāo)。目前膿毒癥的免疫應(yīng)答紊亂被認(rèn)為是促炎反應(yīng)與免疫抑制的共同結(jié)果[7]。

CD3、CD4、CD8是T淋巴細(xì)胞的重要表面標(biāo)志物,三者在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用,是評(píng)價(jià)機(jī)體受到損傷后免疫機(jī)能變化的重要細(xì)胞因子。CD3細(xì)胞代表人類免疫功能狀態(tài),CD3細(xì)胞通過(guò)與TCR結(jié)合將抗原信號(hào)傳遞到T淋巴細(xì)胞,機(jī)體進(jìn)行對(duì)病原體的清除。CD4細(xì)胞輔助CD8細(xì)胞消滅被細(xì)菌和病毒感染的細(xì)胞。CD8細(xì)胞作為細(xì)胞毒性T細(xì)胞,對(duì)于免疫反應(yīng)中出現(xiàn)的抗原物質(zhì)具有直接殺傷力。當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)機(jī)體T細(xì)胞增殖減低,凋亡增多,細(xì)胞因子分泌異常,膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群降低[8]。膿毒癥免疫功能的改變隨著時(shí)間而變化,對(duì)免疫功能進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)于患者預(yù)后有重要作用。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)T細(xì)胞會(huì)向炎癥部位遷移,對(duì)非己抗原有識(shí)別能力,能夠清除外來(lái)抗原。既往研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者感染早期便出現(xiàn)明顯的T淋巴細(xì)胞減少,其機(jī)制可能與膿毒癥T淋巴細(xì)胞大量凋亡相關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者和未感染膿毒癥患者相比,感染組的淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)明顯低于未感染組。機(jī)體在感染膿毒癥后患者通常會(huì)出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征—代償性抗炎反應(yīng)綜合征,持續(xù)性炎癥—免疫抑制代謝分解綜合征和MODS[8]。本研究通過(guò)分析膿毒癥組和健康組以及預(yù)后不良患者和預(yù)后良好患者,發(fā)現(xiàn)CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T和NK細(xì)胞計(jì)數(shù)變化明顯,患者的免疫系統(tǒng)受到了抑制。

輔助性T細(xì)胞又分為T(mén)h1和Th2細(xì)胞,其中Th1細(xì)胞還參與遲發(fā)型的超敏反應(yīng)和器官特異性自身免疫性疾病[9]。Th2細(xì)胞的主要功能是輔助B細(xì)胞活化分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生抗體,參與體液免疫應(yīng)答,并在過(guò)敏性疾病和感染性疾病中發(fā)揮重要作用。而膿毒癥發(fā)生時(shí)IL-6、IL-8等引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎癥因子的升高、細(xì)胞因子風(fēng)暴甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[10]。本研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥感染時(shí)感染組Th2細(xì)胞分泌的IL-6升高,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后,預(yù)后不良組和預(yù)后良好組IL-6也有所升高。

不同的炎性標(biāo)志物PCT水平明顯,且與病情嚴(yán)重程度相關(guān),PCT是肝臟合成的非特異性炎性標(biāo)志物,其值的升高提示機(jī)體發(fā)生炎癥,與疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性[11]。感染膿毒癥之后,機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制,淋巴細(xì)胞減少。細(xì)菌感染是引發(fā)膿毒癥的一個(gè)重要因素,中性粒細(xì)胞作為白細(xì)胞中重要的組成部分,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí),炎癥反應(yīng)增強(qiáng),中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。NLR與膿毒癥疾病的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)[12]。本研究表明,經(jīng)過(guò)治療后,根據(jù)預(yù)后良好組和預(yù)后不良組ROC曲線下的面積可知IL-6、TNF、CD4/CD8比值對(duì)于膿毒癥診斷有較好的應(yīng)用價(jià)值,二元logistic回歸分析預(yù)后不良組的CD4/CD8比值的變化可以為疾病的預(yù)后和發(fā)展提供有價(jià)值的參考。

膿毒癥的發(fā)生和細(xì)胞免疫有密切的關(guān)系,通過(guò)對(duì)淋巴細(xì)胞亞群的監(jiān)測(cè)和細(xì)胞因子的調(diào)整,從而改變免疫抑制狀態(tài),對(duì)提高膿毒癥患者生存率具有重要的意義。