張晉寧,楊天翔,張博文,程萌旗,陳德勝

現(xiàn)階段針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA) 是首選治療方法可以有效減輕患者疼痛、活動(dòng)受限等不適,提高患者生活質(zhì)量。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于術(shù)中不可避免的截骨等有創(chuàng)操作會(huì)使患者術(shù)后早期極易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)區(qū)出血等反應(yīng)。這些術(shù)后局部反應(yīng)嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及患者術(shù)后功能鍛煉[1]。解決這些術(shù)后局部反應(yīng)是十分有必要的。一些研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后炎癥反應(yīng)對(duì)TKA術(shù)后早期腫脹、疼痛癥狀有著一定的關(guān)系。而圍手術(shù)期間使用氨甲環(huán)酸(TXA) 及術(shù)后冷敷對(duì)于術(shù)后炎癥反應(yīng)的減輕及止血有著一定的療效[2]。TXA是一種合成的賴氨酸衍生物,在凝血過(guò)程中可以通過(guò)抑制纖維蛋白的分解來(lái)發(fā)揮止血作用,目前已廣泛應(yīng)用于臨床中,并證實(shí)可以發(fā)揮有效止血的作用。而冷敷可以有效降低神經(jīng)興奮性,使血管收縮,降低血流速度,以此起到促進(jìn)凝血、減輕疼痛的作用[3]。本研究選取135例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象,觀察并記錄比較冷敷聯(lián)合TXA對(duì)TKA術(shù)后早期局部反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究采用回顧性分析方法,選取2018 年月1月至2021年12月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的135例患者作為研究對(duì)象,按照治療方式分為3組,每組45例。3組患者年齡(歲)、身高(m)、體重(kg)、BMI(kg/m2)、術(shù)前PT(s)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有患者均知曉并簽署知情同意書,本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性KOA患者;②患者年齡≥50歲;③患者知情同意并自愿參加本研究;④患者初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):① 患者肝腎功能不全;②患者合并其他關(guān)節(jié)炎,如痛風(fēng)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等;③患者既往有血栓病史;④患者伴精神病癥;⑤患者膝內(nèi)、外翻畸形 > 20°;⑥患者術(shù)前14 d使用過(guò)抗凝藥物。

1.3 方法

1.3.1 A組手術(shù)方法:在患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中停止使用止血帶前30 min,向患者靜脈滴注混有1.0 g TXA 的100 mL生理鹽水,并在關(guān)閉皮膚切口前向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射10 mL生理鹽水。留置引流管1根,術(shù)后夾閉引流管 4 h。

1.3.2 B組手術(shù)方法:在患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中停止使用止血帶前 30 min,向患者靜脈滴注混有1.0 g TXA的100 mL生理鹽水,于關(guān)閉切口后將1.0 g TXA溶于10 mL生理鹽水中注入手術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)。留置引流管1根,術(shù)后夾閉引流管 4 h。

1.3.3 C組手術(shù)方法:在患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中停止使用止血帶前 30 min,向患者靜脈滴注混有1.0 g TXA 的100 mL生理鹽水,于關(guān)閉切口后將1.0 g TXA 溶于10 mL生理鹽水中注入手術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)。留置引流管1根,術(shù)后夾閉引流管 4 h?；颊叻祷夭》恐蠹纯淌褂帽植坷浞?30 min /次,4 次/ d,至術(shù)后第 7 d 為止[4]。

1.3.4 術(shù)后處理:3 組患者統(tǒng)一于術(shù)后48 h將引流管拔除,然后選取口服利伐沙班抗凝治療,直至術(shù)后14 d,同時(shí)術(shù)后次日開展被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.4 研究方法:觀察并記錄3組患者術(shù)中失血量(mL)、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后引流量(mL)與術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、術(shù)后不同時(shí)間段關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) 和術(shù)后不同時(shí)間段兩股部周徑差(cm)。以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度,0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛,得分越高即疼痛越重。關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) 使用角度尺測(cè)定。兩股部周徑差選取測(cè)量尺測(cè)定兩側(cè)膝髕以上10 cm大腿周徑,取差值,對(duì)腫脹程度予以評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中情況比較:3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期術(shù)中失血量比較

2.2 3組患者術(shù)后情況比較:3組患者圍手術(shù)期術(shù)后引流比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組明顯高于B與C組,C組最低(P<0.05)。3組患者兩股部周徑差與ROM均有所好轉(zhuǎn),C組均全面優(yōu)于其他2組(P<0.05),見表3與表4。3組患者所有手術(shù)均順利完成,術(shù)后無(wú)任何不良反應(yīng)。

表3 3組患者術(shù)后3天與術(shù)后7天ROM評(píng)分比較

表4 3組患者術(shù)后3 d與術(shù)后7 d兩股部周徑差比較

2.3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較:A組與B組術(shù)后3 d,7 d VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與C組3 d,7 d VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組 3 d,7 d VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,

3 討論

現(xiàn)階段針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療手段,且已經(jīng)取得良好療效并廣泛應(yīng)用。但術(shù)后早期腫脹、粘連疼痛等局部反應(yīng)在術(shù)后早期是不可避免的,部分病人由于關(guān)節(jié)腫痛等原因延緩了關(guān)節(jié)術(shù)后早期康復(fù),大大影響了手術(shù)療效[5]。TKA術(shù)后早期局部反應(yīng)的產(chǎn)生主要由手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥導(dǎo)致。在術(shù)后早期,由于大量炎癥因子的不斷釋放,膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的疼痛感閾值會(huì)被影響,血管的通透性明顯升高,導(dǎo)致患者術(shù)區(qū)的疼痛及腫脹。嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及患者術(shù)后功能鍛煉。需要有效的治療手段減輕緩解患者的術(shù)后疼痛及腫脹。

TXA是一種賴氨酸類似物,不僅可以抑制纖維蛋白溶解,還可以抑制炎癥。Jimenez 等人的一項(xiàng)早期研究表明,TXA傾向于抑制體外循環(huán)患者(CPB)血液中TNF-α和IL-6含量的增加。在后來(lái)的一項(xiàng)研究中,同一作者發(fā)現(xiàn),在CPB手術(shù)前后給予 TXA比僅在手術(shù)后給予 TXA 更能抑制 IL-6 水平。TXA 已被證明可降低全膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后和胸腰椎爆裂性骨折患者的C反應(yīng)蛋白和IL-6的血漿水平[6]。Barrett 等人討論了 TXA 促炎活性的潛在原因。他們假設(shè)活性纖溶酶對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的影響可以解釋 TXA 的促炎活性。同一作者已經(jīng)證明,根據(jù)情況,纖溶酶可以增加或減少促炎 C5a 片段的產(chǎn)生。最近,Draxler 等人發(fā)現(xiàn),TXA抑制了心臟手術(shù)患者IL-1β血液含量的增加。此外,同一項(xiàng)研究表明,TXA 降低了健康受試者血液中 IL-6、TNF-α、IFN-γ和IL-10的含量。因此,大多數(shù)針對(duì)動(dòng)物模型和人類手術(shù)患者的研究都證明了 TXA 的抗炎活性。然而更詳細(xì)的研究涉及 TXA 劑量和治療周期的變化[7-8]。本研究中,3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明TXA對(duì)于抑制術(shù)中出血有良好的作用,且藥物的局部使用及靜脈使用均不會(huì)影響手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行。3組患者術(shù)后引流有明顯不同,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中A組術(shù)后引流高于B組,證明TXA的止血效果與其用量有密切關(guān)系。聯(lián)合應(yīng)用在關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用TXA可直接作用于手術(shù)創(chuàng)面,相比于靜脈使用,明顯提升了藥物劑量濃度,故而作用更加明顯[9-10]。

本研究中,B組在術(shù)后24 h及48 h疼痛評(píng)分低A組,術(shù)后3天及術(shù)后7天關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見明顯差異,說(shuō)明對(duì)于TXA的抗炎作用是有一定限度的。A組與B組術(shù)后7天兩股部周徑差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明對(duì)于TXA的抗炎作用是可持續(xù)一段時(shí)間的。C組在術(shù)后無(wú)論是術(shù)后引流、VAS評(píng)分、ROM、兩股部周徑差表現(xiàn)均優(yōu)于其余兩組,說(shuō)明TXA聯(lián)合術(shù)后冷敷對(duì)于TKA術(shù)后患者的術(shù)后恢復(fù)及抗炎、止血、止痛效果均有明顯療效。

相關(guān)研究表明當(dāng)組織器官周圍溫度明顯降低時(shí),其周圍細(xì)胞代謝及活性會(huì)明顯降低,組織耗氧明顯降低?？梢詼p少因組織缺氧及再灌注損傷。并且在低溫的作用下,白細(xì)胞活性降低,其黏附功能明顯降低,這有效降低了相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生及釋放。有研究發(fā)現(xiàn)局部冰凍療法可能通過(guò)抑制 NF-kB 和 PG-E2 通路降低人膝關(guān)節(jié)炎中的滑膜組織中 IL-6、IL-1β 和 VEGF,從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。同時(shí)冷敷可以有效使周圍組織血管收縮,血流量降低減少術(shù)區(qū)出血及炎性物質(zhì)滲出。并且冷敷的低溫作用能減弱神經(jīng)的敏感性,使患者疼痛感明顯降低[12-13]。但另一方面,止血和凝血是在基礎(chǔ)體溫下最有效的生化反應(yīng)。在目前的研究中,未發(fā)現(xiàn)失血量有差異,這可能是因?yàn)槭褂昧税奔篆h(huán)酸進(jìn)一步減少了出血。在凝血方面,低溫狀態(tài)下,血小板的聚集速度明顯減慢,使得凝血形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。另一方面,TXA可抑制纖維蛋白降解,同時(shí)在此過(guò)程中不會(huì)導(dǎo)致新纖維蛋白形成,因此不會(huì)增大血栓形成風(fēng)險(xiǎn),因此 TXA 注射聯(lián)合冷敷技術(shù)具有較高安全性。

綜上所述,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷敷聯(lián)合TXA可有效緩解 TKA 術(shù)后早期的腫脹、出血、疼痛,改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有利于患者早日康復(fù)。