羅 杰,吳 強(qiáng),李 忠,鄭 碩

(1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生院,河北 石家莊 050000; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科,河北 石家莊 050000)

神經(jīng)纖維瘤起源于神經(jīng)外膜、束衣、神經(jīng)內(nèi)膜或軸索,可能發(fā)生在神經(jīng)末端或沿神經(jīng)干的任何部分,常見于皮膚、頭部和頸部、軀干和四肢,按腫瘤國際組織分類,屬于良性腫瘤[1]。出現(xiàn)在腎上腺的情況極為罕見, 為進(jìn)一步了解神經(jīng)纖維瘤的臨床特點(diǎn),提高對其的診治水平,本文回顧性分析我院收治的1例神經(jīng)纖維瘤患者的臨床資料,并結(jié)合已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)復(fù)習(xí),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男,21歲,未婚,漢族,消防員。因“右側(cè)腰腹部疼痛10 d,檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫物8 d”于2021年9月23日入院。入院記錄:患者10 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,為脹痛,外院行腹部平掃CT提示右側(cè)腎上腺占位。住院體檢:體溫37.0 ℃;脈搏71次/min;呼吸18次/min;血壓131/61 mmHg。雙肺呼吸音清,心律規(guī)則,腹平坦,無壓痛。專科體檢:雙側(cè)肋脊角對稱無隆起,未觸及包塊,右腎區(qū)輕度敲擊痛。自發(fā)病以來未出現(xiàn)心絞痛、心悸、心率加快、全身疲倦等癥狀。既往體健。檢查血、尿常規(guī),凝血功能和生化指標(biāo)均正常。腎上腺功能檢查:皮質(zhì)醇8時為9.83 μg/dl。醛固酮臥位56.76 ng/L,立位82.66 ng/L。血管緊張素Ⅱ臥位28.82 ng/L,立位37.42 pg/ml。直接腎素臥位9.92 mIU/L,立位51.57 mIU/L。促腎上腺皮質(zhì)激素臥位19.32 ng/L,立位14.78 ng/L,均在正常范圍內(nèi)。心電圖、心臟彩色超聲、胸部CT無異常。腹部增強(qiáng)CT示:左側(cè)腎上腺大小、形態(tài)均在正常范圍內(nèi)。右側(cè)腎上腺顯示不清,右側(cè)腎上腺區(qū)可見團(tuán)塊影,邊界清晰,其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀致密影,增強(qiáng)后呈持續(xù)性不均勻強(qiáng)化,CT值約47 HU、50 HU、64 HU, 見圖1。影像診斷:右側(cè)腎上腺占位性病變,考慮良性腫瘤性病變可能性大。根據(jù)患者病史、體檢及輔助檢查,初步診斷為右腎上腺腫瘤。

圖1 增強(qiáng)CT檢查 a:動脈期,右側(cè)腎上腺區(qū)可見團(tuán)塊影,邊界清晰,緊鄰下腔靜脈,其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀致密影,CT值約47 HU;b:門脈期,腫物與右腎上級毗鄰,分界較清,CT值約50 HU;c:延遲期,CT值約64 HU

治療及預(yù)后:擬行手術(shù)治療,按照嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備,口服酚芐明并積極擴(kuò)容2周,在此期間,血壓維持在125/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率維持在70次/min。完善術(shù)前準(zhǔn)備,患者于2021年9月28日在全身麻醉下行腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術(shù)。于右腎上極可見約6.0 cm橢圓形腫物,有包膜,質(zhì)韌,活動度差。腫物與腎上腺、腹膜、下腔靜脈粘連較重,分離困難,沿腫物仔細(xì)分離后,用Hem-o-Lock夾夾畢并離斷腎上腺中央靜脈,超聲刀配合Hem-o-Lock夾離斷腎上腺上動脈,完整切除腫物及少部分右腎上腺,包膜完好無損,腫瘤無破裂或殘留物。手術(shù)順利,手術(shù)期間血壓和心率無波動。術(shù)后病理報告:右側(cè)腎上腺腫瘤,灰黃灰紅組織一塊,大小6.5 cm×5.5 cm×4.0 cm。可見包膜,臨床已切開,切面呈多結(jié)節(jié)狀,灰白實(shí)性、質(zhì)軟,局部結(jié)節(jié)質(zhì)硬,可見少許腎上腺組織,見圖2。免疫組化結(jié)果:CK(-),CD34(血管+),Vim(+++),CD117(-),ALK(-),SMA(-), actin(-), Ki-67(+),Bc1-2(-), Dog-1(-), Melan-A(-), Myogenin(-)。符合腎上腺神經(jīng)纖維瘤(adrenal neurofibroma, ANF)?；颊咝g(shù)后予以腎上腺皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療3 d,復(fù)查腎上腺CT檢查提示:右側(cè)腎上腺正常術(shù)后變化,拔除引流管并好轉(zhuǎn)出院。患者在手術(shù)后1個月首次到醫(yī)院進(jìn)行隨訪,總體情況良好,無心絞痛、疲勞、意識模糊、心率加快、血壓下降等。復(fù)查激素水平均在正常范圍,目前仍在隨訪中。

圖2 腫瘤剖面及病理圖片 a: 手術(shù)切除腫物,大小約6.5 cm×5.5 cm×4.0 cm,可見包膜,切面呈多結(jié)節(jié)狀,灰白實(shí)性質(zhì)軟,局部結(jié)節(jié)質(zhì)硬,可見少許腎上腺組織;b～c:術(shù)后病理圖片,光鏡見梭形細(xì)胞及神經(jīng)纖維末梢,間質(zhì)黏液樣變,未見異常核分裂及細(xì)胞異型性(HE染色,×100)

2 討 論

檢索2021年9月前發(fā)表的ANF相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,并列舉其基本臨床信息[2-24]。ANF發(fā)病年齡為16～71歲,但以青中年發(fā)病率最高。其中女性病例占61%(17/28),男女比例為11∶17。大多數(shù)腫瘤無內(nèi)分泌功能,有功能的腫瘤占32%(9/28)。腫瘤位于右側(cè)腎上腺占60%(18/30)。瘤體均為單發(fā),直徑為2～16 cm。30例患者均行開腹或者腹腔鏡手術(shù)切除腫物。病理均證實(shí)為ANF,其中免疫組化提示有S-100(+),CD34(+),Vim(+),Ki-67(+),CD68(+), Pcatenin(漿+),STAT6(+),GFAP(+),CD99(+),EMA(+/-),Syn(+),SMA(+),NF(+),NSE(+),S-100陽性率達(dá)87%(13/15)。術(shù)后0.5～84個月的隨訪,無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道。見表1。

表1 腎上腺神經(jīng)纖維瘤相關(guān)病例報道

本病生長十分緩慢,大多數(shù)患者沒有臨床表現(xiàn),很難發(fā)現(xiàn)病灶,導(dǎo)致臨床上容易出現(xiàn)誤診及漏診情況[19]。查閱并總結(jié)以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),ANF因體檢發(fā)現(xiàn)而入院占57%(17/30),本組患者為青年男性,因右側(cè)腰腹部疼痛,檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫物入院。ANF患者大多體健,無相關(guān)基礎(chǔ)疾病。而2017年劉玉建等[22]報道了1例60歲女性患者高血壓3級極高危,但手術(shù)已明確與腫瘤本身無關(guān)。2007年趙亮等[9]報道1例64歲男性患者體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高5年, 給予絡(luò)活喜治療后血壓恢復(fù)正常,術(shù)中見右腎上腺附著于瘤體,考慮為腫瘤壓迫腎上腺所致。當(dāng)ANF患者合并有一些基礎(chǔ)疾病時,應(yīng)行詳細(xì)的相關(guān)檢查或請專科會診,避免影響手術(shù)進(jìn)展或者預(yù)后,可為患者帶來更多受益。

結(jié)合本例CT的影像結(jié)果,并根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道,總結(jié)出ANF的基本影像表現(xiàn):平掃多表現(xiàn)腎上腺區(qū)域單發(fā)類圓形或不規(guī)則形腫塊影,大多呈稍低密度或等密度,少數(shù)可見點(diǎn)狀、片狀鈣化,大多數(shù)腫瘤與相鄰組織分界清,腫塊內(nèi)部密度均勻或不均勻,包膜基本完整,平掃CT值一般為30 HU左右。增強(qiáng)掃描無或有連續(xù)不均勻強(qiáng)化,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以往文獻(xiàn)報道中有7例提示腫瘤與鄰近組織關(guān)系密切,占23.3%,左側(cè)提示左腎上極、腹主動脈、胰腺、脾臟等器官受壓移位,右側(cè)提示右腎上極、肝臟、下腔靜脈受壓移位改變。大多數(shù)腫瘤與相鄰組織分界清,且增強(qiáng)掃描提示輕中度或明顯強(qiáng)化,可呈細(xì)線狀、結(jié)節(jié)狀。然而劉玉建等[22]發(fā)現(xiàn)1例CT增強(qiáng)掃描可見腫瘤內(nèi)小血管穿行影及腹膜后小淋巴結(jié)顯示,臨床極為罕見。溫生寶等[24]也發(fā)現(xiàn)1例增強(qiáng)掃描可見左膈下動脈進(jìn)入病灶,臨床也很少見到。雖然CT不能明確診斷腫瘤性質(zhì),但依然是術(shù)前必做檢查之一。因ANF臨床少見,這對影像科醫(yī)生?？平?jīng)驗(yàn)要求高,行腎上腺良性腫物CT判斷時,應(yīng)想到ANF的可能,有時也需注意動靜脈與腫物的關(guān)系。

由于MRI、超聲、尿路平片和靜脈尿路造影在評估腰腹部疾病中也開始得到廣泛應(yīng)用。ANF的MRI顯示T1加權(quán)像的信號相同或略低,T2加權(quán)像的信號相同或略高。增強(qiáng)掃描顯示病變表面明顯增強(qiáng)和快速廓清,但沒有內(nèi)部增強(qiáng)。超聲波檢查顯示相應(yīng)區(qū)域包塊有實(shí)質(zhì)輕度低回聲,邊緣完整并且光滑,腫瘤中沒有明顯的血流信號。尿路平片和靜脈尿路造影檢查可有輕度同側(cè)腎臟下降。超聲、CT及MRI通常情況下均可發(fā)現(xiàn)病灶,行上述檢查可提高術(shù)前對腫瘤的診斷及評估,對患者預(yù)后有積極作用。

ANF是腹膜后罕見腫瘤,一般情況下主要與腎上腺瘤、皮質(zhì)腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤等相鑒別:①腎上腺瘤[25]:通常具有明確邊界的單側(cè)類圓形腫塊。由于細(xì)胞中脂肪含量高,普通掃描通常密度低且均勻,CT值一般小于10 HU。大多數(shù)增強(qiáng)掃描顯示瞬態(tài)快速增強(qiáng),具有快速清除的特點(diǎn);②腎上腺皮質(zhì)腺癌:腫瘤體型大,形狀不規(guī)則,與周圍組織邊界不明確,密度不均勻。腫瘤有囊性退化、壞死和出血,常見斑點(diǎn)和節(jié)點(diǎn)狀鈣化,腫瘤很容易侵入、包圍周圍的血管或形成腫瘤栓塞,可見外周淋巴結(jié)的部分入侵和轉(zhuǎn)移;③嗜鉻細(xì)胞瘤:腎上腺常見疾病,由于腫瘤可以分泌激素,典型的陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂經(jīng)常出現(xiàn)在臨床上,CT掃描腫瘤往往為圓形、類圓形包塊、體積較大,大多形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,包膜完整,CT掃描顯示等密度或密度略低。增強(qiáng)掃描顯示明顯的不均勻增強(qiáng);④節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤:腎上腺罕見疾病,CT檢查通常顯示低密度,腫瘤通常是圓形,且顯示有針點(diǎn)鈣化,有包膜和可見的邊界,并且經(jīng)常推動或包圍周圍的組織及血管,增強(qiáng)掃描上并不明顯。鑒別診斷是臨床一大難點(diǎn),不僅要從CT上詳細(xì)分辨腫物,還需根據(jù)疾病病因、癥狀、體征等多方面考慮。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是ANF的主要治療措施。如果腫瘤沒有內(nèi)分泌功能或影像學(xué)無惡變征象,且直徑小于3 cm,應(yīng)輔助CT隨訪3～6個月。Bertagna等[26]認(rèn)為對于無內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤,如果直徑大于6 cm,有惡變可能,建議手術(shù)切除。Poyhonen等[27]報道ANF以良性病變?yōu)橹?少數(shù)可惡變神經(jīng)鞘瘤,尤其是腫瘤直徑大于6 cm高度懷疑惡性,惡變率可達(dá)8%。Isler等[28]還報道了藥物、放射治療對ANF通常無效,并且還有誘發(fā)腫瘤惡變的潛在危險。因此手術(shù)為本病的首選治療方法,隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的提高及應(yīng)用指征在不斷放寬,目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。和以往的開放手術(shù)切除相比,腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、視野寬敞、減少了住院時間、相關(guān)并發(fā)癥低等眾多優(yōu)點(diǎn)。ANF也可通過后腹腔鏡技術(shù)安全有效地切除腎上腺腫物[29],經(jīng)腹膜后入路游離并切除腎上腺及腫物更方便,多采用側(cè)臥位,腹膜后入路因不受腹腔臟器的壓迫或者干擾,術(shù)中對腹膜內(nèi)位器官損害更少,且術(shù)后并發(fā)癥更少。手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤與腎上腺或者周圍組織粘連情況決定,和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練程度也有很大關(guān)系,目前有單純腫物切除或聯(lián)合腎上腺全切術(shù)兩種基本術(shù)式。近些年,許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能保留正常腎上腺組織,這樣可以保證患者腎上腺功能,還能減少因長期激素使用帶來的不良反應(yīng)。若無法避免全切,術(shù)后應(yīng)密切觀察激素水平及臨床表現(xiàn),必要時補(bǔ)充激素治療,以免出現(xiàn)腎上腺危象。

ANF確診需病理檢查,ANF是一種無包膜的腫瘤,主要由外周神經(jīng)的相關(guān)成分混合組成,包括施萬細(xì)胞、神經(jīng)鞘細(xì)胞、軸突、成纖維細(xì)胞和神經(jīng)束細(xì)胞,呈紡錘形,細(xì)胞核呈波浪形,散在含有不同量黏蛋白和膠原的細(xì)胞外基質(zhì)中,常顯示S-100蛋白呈強(qiáng)陽性和彌漫性陽性。Gupta等[20]認(rèn)為ANF病理上主要與神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別。神經(jīng)鞘瘤有清楚的包膜,細(xì)胞細(xì)長,核兩端尖,呈蛇狀排列,可見Verocay小體,常有少細(xì)胞和富細(xì)胞兩個區(qū)域。平滑肌瘤細(xì)胞排列成平行束狀、交錯狀,細(xì)胞核兩端鈍,免疫組化顯示平滑肌肌動蛋白和結(jié)蛋白呈陽性。嗜鉻細(xì)胞瘤是激素活躍的腫瘤,突觸素和嗜鉻粒蛋白均呈陽性,缺乏S-100蛋白反應(yīng)性。

總之,ANF是極其罕見的良性神經(jīng)源性腫瘤,因其大多數(shù)無臨床癥狀,容易誤診和漏診,且影像學(xué)無法定性而導(dǎo)致術(shù)前診斷困難,最終診斷需依靠病理檢查。發(fā)現(xiàn)腫瘤后可行手術(shù)完整切除,后腹腔鏡在治療此病時具有一定優(yōu)勢。應(yīng)該盡可能保留正常的腎上腺組織,術(shù)后可預(yù)防使用激素防止腎上腺功能低下[28]。ANF預(yù)后良好,但不能排除惡性轉(zhuǎn)化和復(fù)發(fā)的可能性。仍需定期復(fù)查超聲、CT和生化功能,以免延誤病情。