陶 陽,潘清泉,李 巖

(濰坊市中醫(yī)院 a.急救中心; b.重癥醫(yī)學(xué)科,山東 濰坊 261041)

百草枯是一種使用廣泛的除草劑,由于它的可獲得性、低毒性劑量和較低的成本,在我國常被用于自殺[1]。百草枯引起的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是中毒個體死亡的主要原因[2],因此,探索百草枯中毒致MODS患者的有效治療方法是臨床亟需解決的問題。血液灌流(hemoperfusion,HP)是從血液中清除百草枯的最有效方法[3],然而,HP可能會導(dǎo)致血小板、白細(xì)胞、血糖和凝血因子降低等并發(fā)癥,增加了患者的出血風(fēng)險[4]。連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)的應(yīng)用范圍已經(jīng)從單純的腎臟替代治療擴(kuò)展到多器官系統(tǒng)支持治療,在MODS危重患者的治療中發(fā)揮著重要作用[5]。本研究旨在分析HP聯(lián)合CRRT對百草枯中毒并發(fā)MODS患者的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2019年1月至2022年1月我院診治的急性百草枯中毒并發(fā)MODS患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡15～65歲;(2)明確的百草枯中毒史,血液中檢出百草枯;(3)符合根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他農(nóng)藥中毒患者;(2)患有免疫或免疫相關(guān)疾病,糖尿病、高血壓、腎功能衰竭、結(jié)締組織病或惡性腫瘤;(3)存在HP或CRRT治療禁忌證。根據(jù)治療方法將患者分為HP組27例和HP+CRRT組29例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),臨床病例資料收集前均由患者簽署知情同意書。

1.2治療

1.2.1常規(guī)治療 常規(guī)治療包括:洗胃:可用溫清水洗胃,建議采用低壓力進(jìn)行反復(fù)沖洗,每次洗胃液<300 ml,總量約5 L,直至無色無味,在服毒后1小時內(nèi)使用;對有胃排空障礙或攝入量大的患者,服毒超過6 h仍可考慮洗胃。洗胃時注意氣道保護(hù),避免誤吸。吸附和導(dǎo)瀉: 洗胃完畢后,及時給予吸附和導(dǎo)瀉配合治療,可用蒙脫石散6 g用50 ml水混勻口服,每2～3 h小時1次,吸附毒素,每次服用蒙脫石散30～60 min后均應(yīng)序貫口服20%甘露醇100～250 ml導(dǎo)瀉,反復(fù)多次;也可應(yīng)用蒙脫石散30 g和活性炭30 g分別溶于20%甘露醇250 ml,首次2小時內(nèi)服完,第2天開始分次服用,連用5 d。大約在3～5 d腸道毒物清除干凈后,可終止吸附和導(dǎo)瀉。吸附劑除蒙脫石散外還可應(yīng)用15%漂白土溶液(成人1 000 ml,兒童15 ml/kg)或活性炭(成人50～100 g,兒童1～2 g/kg),使用活性炭后需警惕腸梗阻的可能。導(dǎo)瀉劑除甘露醇外也可使用硫酸鈉、硫酸鎂或者生大黃等;或者應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行全胃腸道灌洗。補(bǔ)液利尿百草枯主要以原形經(jīng)腎排出,故在患者身體條件允許的情況下,充分補(bǔ)液聯(lián)合利尿有利于促進(jìn)百草枯的排泄,利尿后應(yīng)注意維持水和電解質(zhì)平衡。推薦糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用于中重型患者,甲潑尼龍初始劑量3～15 mg/(kg·d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,環(huán)磷酰胺劑量范圍為2～15 mg/(kg·d),通常在應(yīng)用3 d后逐漸減量,具體初始用量及減量幅度、方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)及免疫狀況等決定。提前告知患者和家屬不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。應(yīng)用異甘草酸鎂和多烯磷脂酰膽堿保肝治療,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用吸氧、呼吸機(jī)或呼氣末正壓正壓通氣預(yù)防低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征。

1.2.2HP和CRRT治療 HP或CRRT療法在洗胃的同時開始,HP治療:患者通過股靜脈導(dǎo)管以200 ml/min的血流速度血液灌流。高壓裝置由聚丙烯外殼材料、纖維素和活性炭吸附劑組成。HP治療持續(xù)3～4 h,每天1次,HP+CRRT治療:在聯(lián)合治療中,使用HP+CRRT模式,患者采用股靜脈或頸靜脈雙腔導(dǎo)管建立留置血管通路。費(fèi)森尤斯CRRT機(jī),AV-600S聚砜膜過濾器、健帆330型號灌流器,111.5-Fr雙腔血液透析導(dǎo)管用于CRRT。根據(jù)個體患者的需求調(diào)整置換液的流速,并根據(jù)其水平調(diào)整其成分。使用低分子肝素作為抗凝劑,平均置換液流速為3 000 ml/h,血流速度在160～220 ml/min范圍內(nèi),CRRT每天治療8～12 h。HP和CRRT的療程由血漿百草枯濃度以及臨床特征決定,直至血漿百草枯濃度降至50 ng/ml以下。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),HP組治療次數(shù)高于HP+CRRT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組肝腎功能指標(biāo)的比較 治療前兩組肝腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組IBil組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),ALT、AST、BUN、Scr、PT、Pa、TBil、DBil和CKMB均低于治療前,且HP+CRRT組低于HP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較

表3 兩組呼吸功能指標(biāo)比較

2.4兩組MODS和SOFA評分比較 治療前兩組MODS和SOFA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組MODS和SOFA評分均低于治療前,且HP+CRRT組低于HP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組MODS和SOFA評分比較

2.5兩組預(yù)后比較 患者總死亡率為44.64%,HP組總死亡率高于HP+CRRT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在住院治療的前10天內(nèi),HP組高于HP+CRRT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);第10～30天兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。生存曲線顯示HP+CRRT組存活率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。

表5 兩組死亡時間和死亡率比較[例(%)]

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

百草枯是我國常用的除草劑,其中毒的機(jī)制尚不清楚,研究報(bào)道,急性中毒后,百草枯迅速分布到肺部、腎臟、心臟和腦等組織,從而引起MODS[10]。肺中的百草枯含量可達(dá)血漿的10倍,對肺泡具有高親和力的百草枯陽離子自由基可直接損害肺部,呼吸衰竭是急性肺損傷時最常見的臨床表現(xiàn)之一,多項(xiàng)研究報(bào)告稱,呼吸衰竭是影響急性百草枯中毒患者預(yù)后的重要因素[11-12]。急性百草枯中毒產(chǎn)生的活性氧介導(dǎo)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo),可引起炎癥和炎性細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致肝損傷和腎損傷,且急性腎損傷患者更有可能出現(xiàn)呼吸衰竭[13]。百草枯還能損傷線粒體,釋放鐵蛋白中的游離鐵,增加活性氧的產(chǎn)生,導(dǎo)致多器官受損[14]。初始百草枯濃度與肝、腎和凝血功能有關(guān),可作為評估百草枯預(yù)后的指標(biāo),低于50 ng/ml的百草枯濃度不會危及生命,而超過5 000 ng/ml的濃度則是致命的[15]。本研究分析了百草枯中毒并發(fā)MODS患者,平均百草枯濃度為(1 635.83±784.26) ng/ml,與以往的研究結(jié)果相似[16]。

百草枯的治療方法通常包括清除血漿百草枯以及抗氧化和抗炎措施,HP是一種基于吸附過濾血液以去除有毒代謝產(chǎn)物或外源毒素的體外治療,通常用于治療急性中毒,HP是目前治療百草枯中毒的唯一有效方法,并已廣泛應(yīng)用于臨床。HP的毒素清除率優(yōu)于常規(guī)血液透析,可以有效吸收蛋白質(zhì)和脂質(zhì)結(jié)合的毒素,并降低血液中的百草枯濃度,從而降低中毒的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間[17]。急性百草枯中毒后血漿中的百草枯含量在短時間內(nèi)達(dá)到峰值,早期HP可消除中分子量和小分子量的毒物。然而,中毒后,百草枯會積聚在肺、肌肉、腎臟和血漿以外的其他組織中,組織中的百草枯隨后還會釋放至血漿,因此,早期和單一HP處理難以達(dá)到消除百草枯的效果。CRRT通常用于治療急性腎功能衰竭、某些藥物或毒物中毒,CRRT中使用的膜比間歇性血液透析膜更具滲透性,且不會顯著影響血流動力學(xué),此外,由于CRRT擴(kuò)散較為緩慢,其對流克服了HP中較大溶質(zhì)去除率低的缺陷[18]。本研究顯示,治療后兩組肝腎功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均較治療前有所改善,且HP+CRRT組上述結(jié)果均較HP組改善更為明顯;治療后HP+CRRT組MODS和SOFA評分均低于HP組,說明HP聯(lián)合CRRT可降低急性呼吸衰竭、急性腎損傷和MODS的嚴(yán)重程度。本研究還表明,HP+CRRT降低了患者10天死亡率和總死亡率,生存曲線較HP組明顯改善,表明百草枯中毒并發(fā)MODS后采取HP+CRRT治療可改善患者預(yù)后。

本研究為單中心回顧性研究,病例數(shù)量較少,此外,由于檢測方法的局限,本研究未能動態(tài)監(jiān)測患者血清和尿液百草枯水平,還需進(jìn)一步試驗(yàn)論證本研究的觀點(diǎn)。綜上所述,HP聯(lián)合CRRT可減輕百草枯中毒并發(fā)MODS患者的器官損害,降低死亡率,是一種有效的治療方法。