劉俊峰 劉彥超 游 超 沈 璐

在醫(yī)學(xué)本科及八年制教育中,外科學(xué)是一門理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科。臨床實(shí)習(xí)是外科學(xué)教學(xué)的重要組成部分,通過(guò)臨床實(shí)踐可加深醫(yī)學(xué)生對(duì)外科學(xué)理論知識(shí)的掌握;另外,臨床實(shí)習(xí)也是醫(yī)學(xué)生踏上醫(yī)療崗位的第一步,其對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)興趣的培養(yǎng),專業(yè)素養(yǎng)的形成以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育都具有非常重要的作用。然而,外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)由于多方面原因往往達(dá)不到滿意的教學(xué)效果。以神經(jīng)外科為例,由于其專業(yè)性強(qiáng),理論知識(shí)相對(duì)比較枯燥,且與普通外科等其他專業(yè)的知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系較少,學(xué)生普遍反映神經(jīng)外科實(shí)習(xí)內(nèi)容較難掌握。因此如何提高神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量,提高實(shí)習(xí)學(xué)生的積極性,是亟待解決的問(wèn)題?；谝陨锨闆r,作者通過(guò)在神經(jīng)外科多年實(shí)習(xí)帶教的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),對(duì)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行了全面探討。

一、過(guò)硬的教學(xué)能力是保障

在臨床教學(xué)中,帶教教師因?yàn)榕R床工作繁忙常常對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)不能給予足夠的重視;或僅因?yàn)榻虒W(xué)評(píng)比、教學(xué)競(jìng)賽的需要而只重視教學(xué)方法,沒(méi)有端正的教學(xué)態(tài)度。然而,教學(xué)態(tài)度才是保證教學(xué)質(zhì)量的決定性因素,如果事先沒(méi)有充足完善的準(zhǔn)備,教學(xué)過(guò)程又漫不經(jīng)心,那么必定導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量大打折扣。神經(jīng)外科在外科學(xué)教材中僅有幾個(gè)章節(jié)講述最基礎(chǔ)的專科病種,而臨床實(shí)習(xí)中所遇到的多數(shù)疾病并未在教材中有所詳述。因此,帶教教師不僅需要充分準(zhǔn)備相關(guān)的背景知識(shí)、基礎(chǔ)理論,同時(shí)還需要具備飽滿的教學(xué)熱情才能調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生的興趣和積極性。否則,實(shí)習(xí)學(xué)生會(huì)認(rèn)為自己被邊緣化,參與感下降,不能學(xué)有所獲,最終喪失對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣。帶教教師是學(xué)生邁向臨床的啟蒙導(dǎo)師和引路者,提振學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的積極性對(duì)于增強(qiáng)其今后致力于臨床的意愿意義重大。另外,只有具備了認(rèn)真的教學(xué)態(tài)度才可能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中的不足和問(wèn)題,以及不斷改進(jìn),進(jìn)而不斷提高自身臨床實(shí)習(xí)的帶教水平。

醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該注重青年醫(yī)生教師教學(xué)能力的培養(yǎng)。目前,國(guó)內(nèi)大部分承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的年輕醫(yī)生都具有繁重的醫(yī)療和科研工作,多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn),導(dǎo)致其臨床教學(xué)水平不足。其中,不少青年教師教學(xué)熱情很高,卻不能采用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法,只能一味灌輸知識(shí)點(diǎn),使得實(shí)習(xí)學(xué)生覺(jué)得枯燥乏味和難以理解,導(dǎo)致實(shí)習(xí)學(xué)生無(wú)法感同身受地理解疾病診治過(guò)程中的臨床思維以及理論實(shí)踐結(jié)合,從而降低他們的學(xué)習(xí)積極性。

教學(xué)能力培養(yǎng)可以通過(guò)定期組織青年醫(yī)生教師進(jìn)行教學(xué)方法的培訓(xùn),例如組織開展優(yōu)秀帶教教師的教學(xué)示范,加強(qiáng)開展青年教師基礎(chǔ)教學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí),還可以通過(guò)教學(xué)評(píng)比、教學(xué)競(jìng)賽等激勵(lì)年輕醫(yī)生教師不斷提高自身的教學(xué)能力。

二、綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法和新技術(shù)

1.以器官系統(tǒng)為中心的多學(xué)科教學(xué):盡管在外科學(xué)理論教學(xué)中,神經(jīng)外科相對(duì)獨(dú)立于胃腸、泌尿外科等?？?在解剖上與其他?？坡?lián)系較弱,但中樞神經(jīng)系統(tǒng)自成一體,且博大精深,涵蓋深廣。因此可以將神經(jīng)外科的知識(shí)點(diǎn)縱向深挖,與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)病理生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)以及內(nèi)分泌學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)一起講解,形成機(jī)制網(wǎng)絡(luò),制作思維導(dǎo)圖,往往會(huì)起到事半功倍的效果。如此,可將神經(jīng)系統(tǒng)的各?？浦R(shí)點(diǎn)相互印證,相互交叉,顯著加深實(shí)習(xí)學(xué)生的理解,因此形成關(guān)聯(lián)記憶[1]。例如,顱內(nèi)腫瘤是我國(guó)大型教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科為最為常見(jiàn)的病種之一(圖1)。以最為常見(jiàn)的腦膜瘤實(shí)習(xí)教學(xué)為例,蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤常常表現(xiàn)為Foster-Kennedy綜合征,相關(guān)的臨床表型多且繁瑣,難以全面熟記于心。然而,如果能夠幫助學(xué)生掌握前顱窩底的神經(jīng)解剖,就能很容易歸納出該綜合征的所有臨床表現(xiàn)。舉例說(shuō)明,部分患者有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),此時(shí)即可回溯到大外科基礎(chǔ)理論教學(xué)中的顱內(nèi)壓增高三主征,同時(shí)結(jié)合實(shí)例強(qiáng)化記憶。再者,結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)中腦膜瘤的典型表現(xiàn)——“腦膜尾征”,引導(dǎo)學(xué)生觀察腦膜瘤在CT,磁共振T1加權(quán),T2加權(quán)以及磁共振增強(qiáng)上的特征。另外,通過(guò)考察學(xué)生對(duì)患者病史癥狀詢問(wèn)和神經(jīng)系統(tǒng)體征的檢查,可訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷。同時(shí),鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤或鞍旁腦膜瘤患者通常會(huì)伴隨垂體功能低下征象,因此還需結(jié)合下丘腦-垂體軸的神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教學(xué)。除此以外,腦膜瘤術(shù)后患者常常會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、感染等并發(fā)癥,可以進(jìn)一步結(jié)合外科學(xué)總論部分進(jìn)行講解。由此可見(jiàn),結(jié)合思維導(dǎo)圖的構(gòu)建,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心的多學(xué)科交叉教學(xué)是一種層次分明、邏輯清晰的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法,能夠幫助學(xué)生梳理現(xiàn)有知識(shí)、拓寬其他學(xué)科理論基礎(chǔ),從而鞏固、夯實(shí)其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的理解和記憶(圖1)。

2.以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning, CBL)聯(lián)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning, PBL):CBL是神經(jīng)外科臨床帶教的常用教學(xué)方法,具有易于運(yùn)用,課堂生動(dòng)活潑的特點(diǎn)。此教學(xué)方法將枯燥的書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為生動(dòng)的病例,直觀形象,易于接受,而且能夠加強(qiáng)學(xué)生的記憶[2]。而PBL方法則通過(guò)提問(wèn)題的形式引入知識(shí)點(diǎn),讓學(xué)生自己解決問(wèn)題,能夠激發(fā)起學(xué)生興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,并且讓每個(gè)學(xué)生都能夠參與其中[3,4]。

CBL與PBL的結(jié)合對(duì)外科學(xué)的臨床教學(xué)大有裨益,尤其適用于外科學(xué)實(shí)習(xí)的帶教。這種聯(lián)合教學(xué)方法具體過(guò)程如下,首先選取實(shí)際臨床工作中的典型病例,將病史體征等相關(guān)資料通過(guò)書面形式分發(fā)給學(xué)生,并根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)和臨床實(shí)際提出具備一定發(fā)散性的問(wèn)題。學(xué)生課后通過(guò)書籍、文獻(xiàn)等資料查閱對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解答,再通過(guò)PBL小講課形式討論、匯總。最后由帶教教師點(diǎn)睛,凝練重點(diǎn)。這種方法一改傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué),結(jié)合臨床病例,讓學(xué)生廣泛參與、積極思考,充分發(fā)揮了床邊教學(xué)的優(yōu)勢(shì),對(duì)理論大課教學(xué)具有重要的補(bǔ)充作用[5,6]。

3.基于新技術(shù)應(yīng)用的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué) (lecture-based learning, LBL):雖然外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以教授操作和實(shí)踐為主,但傳統(tǒng)的理論授課方式在實(shí)習(xí)帶教中仍具有關(guān)鍵性的作用。通過(guò)理論授課對(duì)學(xué)生實(shí)踐經(jīng)歷中涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理總結(jié),同時(shí)發(fā)散思維、舉一反三,進(jìn)而學(xué)習(xí)更多相關(guān)知識(shí)。

迄今為止,多種教學(xué)新技術(shù)在大課教學(xué)環(huán)節(jié)已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用,例如多媒體技術(shù)、微課-翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合、三明治教學(xué)法等[7～10]。這些新穎的教學(xué)形式亦可以移植到神外實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中來(lái)。以“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”為例,課前向?qū)W生提出具體臨床問(wèn)題和授課重點(diǎn),學(xué)生在課下通過(guò)微課或慕課自己提前學(xué)習(xí)。回到實(shí)習(xí)小講課環(huán)節(jié),則分配各自任務(wù),讓學(xué)生自己上講臺(tái)講解課程,帶教教師則負(fù)責(zé)引導(dǎo)課堂討論、解答疑惑以及補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)。這種授課方式一改傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式,變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”,讓學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng),有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。由于神經(jīng)外科理論知識(shí)較其他器官系統(tǒng)更為繁雜、難以理解和記憶,因此,通過(guò)這種教學(xué)方式,既可以通過(guò)微課中短小而有趣的視頻學(xué)習(xí)吸引學(xué)生注意力,并通過(guò)具象學(xué)習(xí)理解和記憶;還激發(fā)學(xué)生自主解決問(wèn)題,獲得學(xué)習(xí)專業(yè)性更強(qiáng)的神經(jīng)外科知識(shí)的動(dòng)力和興趣[9]。

三、重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是成為一個(gè)醫(yī)生的必備條件,其重要性甚至高于對(duì)專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)。中國(guó)外科學(xué)之父,外科學(xué)奠基人裘法祖院士曾說(shuō):德不近佛者不可以為醫(yī),才不近仙者不可以為醫(yī)。實(shí)習(xí)階段是樹立正確價(jià)值觀和培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)鍵階段,其中,帶教教師的言傳身教尤其重要[11]。作為實(shí)習(xí)帶教,首先,要以身作則,嚴(yán)格要求自身,對(duì)患者富有同情心和愛(ài)心,對(duì)患者及家屬耐心、細(xì)心,廉潔行醫(yī),秉持醫(yī)者仁心,救死扶傷的理念,為實(shí)習(xí)學(xué)生樹立正面、良好的榜樣。其次,在平時(shí)帶教過(guò)程中要諄諄善誘,引導(dǎo)學(xué)生設(shè)身處地為患者著想,培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的學(xué)習(xí)、做事風(fēng)格,亦可通過(guò)宣傳教育筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)名家和老前輩,樹立榜樣進(jìn)行熏陶;最后,必須要將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入臨床實(shí)習(xí)考核,要求實(shí)習(xí)學(xué)生重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

在臨床診治過(guò)程中,醫(yī)患溝通能力也是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。良好的溝通可以引導(dǎo)患者與醫(yī)生站在一起,共同面對(duì)疾病;另外,只有良好的溝通才能使患者對(duì)醫(yī)生充分信任,幫助醫(yī)生更有效地獲取需要的病史,并積極配合醫(yī)生診療[12]。醫(yī)患溝通是每一位醫(yī)生的基本功,是實(shí)習(xí)帶教、考核的核心重點(diǎn)。帶教過(guò)程中,可首先通過(guò)讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀摩家屬談話,教授溝通的技巧和原則,進(jìn)而讓學(xué)生參與并完成一些簡(jiǎn)單、基礎(chǔ)的醫(yī)患談話程序,結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)聆聽點(diǎn)評(píng),通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練,逐步提高其醫(yī)患溝通能力[13]。

四、師生雙向考核評(píng)價(jià)

1.臨床實(shí)習(xí)考核:臨床實(shí)習(xí)考核是評(píng)估學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)點(diǎn)以及操作技能掌握程度的重要手段,同時(shí)也可以間接反映實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。根據(jù)形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果,不斷改進(jìn)及調(diào)整教學(xué)方法(圖2),以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。在外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教中,可以通過(guò)迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)方法對(duì)學(xué)生的診療思維和流程、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力進(jìn)行綜合評(píng)估[14]。通過(guò)操作技能直接觀察測(cè)評(píng)(direct observation of procedural skills, DOPS)方法對(duì)臨床操作技能進(jìn)行評(píng)估[15]。這兩種評(píng)價(jià)方法可以隨時(shí)隨地進(jìn)行,便捷實(shí)用,因此在外科實(shí)習(xí)帶教考核中應(yīng)用廣泛。此外,還可以根據(jù)形成性評(píng)價(jià)結(jié)果不斷改進(jìn)教學(xué)方法。在全部外科實(shí)習(xí)結(jié)束后,通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考核,作為終結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果,以便進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教效果的比較和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

圖2 實(shí)習(xí)教學(xué)中師生雙向考核評(píng)價(jià)模式圖

2.教學(xué)反饋和評(píng)價(jià):實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)的反饋意見(jiàn)和評(píng)價(jià)打分能夠有效促進(jìn)帶教教師端正教學(xué)態(tài)度,提高教學(xué)能力。實(shí)習(xí)學(xué)生的意見(jiàn)和評(píng)價(jià)是對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果第一手的珍貴的反饋資料,相關(guān)科室及帶教教師如果能夠認(rèn)真聽取分析這些意見(jiàn),并做出針對(duì)性的改進(jìn),必定會(huì)大大提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平,對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床能力的提高以及科室的教學(xué)工作都將大有裨益。

綜上所述,盡管外科學(xué)特別是神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)存在多方面的困難,但只要教學(xué)科室注重帶教教師的培訓(xùn),帶教教師能夠端正教學(xué)態(tài)度,充分合理運(yùn)用各種教學(xué)方法和新技術(shù),并注意對(duì)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng),醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn),最后做好師生雙向考核評(píng)價(jià)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,不斷改進(jìn),最終一定能夠?yàn)閲?guó)家培養(yǎng)出優(yōu)秀的外科醫(yī)生接班人。