陳 蕾

(張家港市第三人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215611)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床多發(fā)病之一,屬于危急重癥的一種,患者多表現(xiàn)出低氧血癥、呼吸窘迫等癥狀,可由多種原因引起,但以創(chuàng)傷最為多見,如車禍、高空墜落等,致死率極高[1]。資料顯示,美國每年新發(fā)ARDS病例超過15萬,病死率高達(dá)60%。該病治療時臨床多采取氣道壓力釋放通氣(APRV)治療,可在改善氧合指數(shù)的同時保留患者自主呼吸,通過臨床長時間應(yīng)用其療效已得到廣泛認(rèn)可[2]。西維來司他鈉作為蛋白酶抑制劑的一種,可對中性粒細(xì)胞活化產(chǎn)生抑制作用,達(dá)到減輕肺部炎癥反應(yīng)的目的。但該藥物用于創(chuàng)傷所致重度ARDS鮮有報道,尚未明確其療效。本次選取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(創(chuàng)傷所致),APRV與西維來司他鈉聯(lián)合治療效果,報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(創(chuàng)傷所致),納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病歷資料完整;(3)有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對藥物過敏者;(2)合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(3)中途退出者;(4)因體液負(fù)荷、心力衰竭所致肺水腫及低氧血癥者;(5)其他因素如重癥肺炎、膿毒癥及燒傷等所致ARDS者。按治療方案不同分為對照組(24例)與試驗組(24例),其中對照組男、女分別為16例、8例,年齡35歲～61歲,平均(48.29±2.18)歲;致傷原因:打擊傷、車禍傷、墜落傷分別為3例、15例、6例。試驗組男、女分別為14例、10例,年齡32歲～59歲,平均(48.31±2.22)歲;致傷原因:打擊傷、車禍傷、墜落傷分別為4例、13例、7例。兩組資料具有可比性,P>0.05?；颊咧橥?本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

入組者均行機械通氣、抗感染、排痰、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療,同時給予臟器支持,并糾正電解質(zhì)紊亂,在此基礎(chǔ)上對照組加用APRV治療,呼吸機選用鳥牌VELA型,設(shè)置潮氣量為4mL/kg～6mL/kg,通過SIMV-V測定平臺壓,將高壓力水平設(shè)定為30cm H2O(平臺壓>30cm H2O)或平臺壓(≤30cm H2O),持續(xù)時間為4s～6s,低壓力水平設(shè)置為0cm H2O,持續(xù)1s,維持低壓相釋放流速為50%～75%,峰流速調(diào)整為高壓相,釋放頻率調(diào)節(jié)為10～14次/min,驅(qū)動壓維持在≤15cm H2O,控制氣道平臺壓為≤30cm H2O。動態(tài)監(jiān)測患者血氣指標(biāo)變化,合理調(diào)整呼吸頻率等,對動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)進行調(diào)節(jié),控制PaO2≥60mmHg,維持PaCO2為30mmHg～50mmHg。試驗組于對照組基礎(chǔ)上加用西維來司他鈉(蘇州二葉制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H20203093;0.1g)治療,劑量為4.8mg/kg/d,加入劑量為250mL生理鹽水,24h持續(xù)靜脈泵入。入組者均接受為期7d治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果:①顯效:撤離呼吸機時給予鼻導(dǎo)管吸氧,呼吸頻率(HR)<24次/min,PaO2/FiO2>250mmHg,經(jīng)影像學(xué)檢查(CT)顯示水腫完全吸收;②有效:撤離呼吸機時給予鼻導(dǎo)管吸氧,PaO2/FiO2>200mmHg,影像學(xué)檢查(CT)顯示水腫減少。③無效:未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

(2)血氣指標(biāo):設(shè)備選用GEM5000型血氣分析儀,由美國貝克曼公司提供,由護理人員于治療前、治療24h測定PaO2及PaCO2水平。PaO2正常范圍:80mmHg～120mmHg;PaCO2正常范圍:35mmHg～45mmHg。

(3)炎性指標(biāo):于治療前、治療后7d于清晨采集患者3mL空腹靜脈血,離心(轉(zhuǎn)速3500r/min,半徑14cm,時間10min)取上清液;設(shè)備選用eCL8000型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,測定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)水平。IL-6正常范圍:56.37～150.33pg/mL;PCT正常范圍:0～0.5ng/mL。

(4)預(yù)后情況:記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間,記錄死亡病例,并計算病死率。

(5)不良反應(yīng):記錄皮下氣腫、粒細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況,計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

試驗組95.83%較之對照組66.67%總有效率更高(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組血氣指標(biāo)對比

兩組治療后PaO2水平較之同組治療前更高,PaCO2水平較之同組治療前更低(P<0.05);試驗組治療后PaO2水平高于對照組,PaCO2水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較

2.3 兩組炎性指標(biāo)對比

兩組治療后IL-6、PCT水平較之對照組更低(P<0.05);試驗組治療后IL-6、PCT水平低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎性指標(biāo)比較

2.4 兩組預(yù)后情況對比

兩組機械通氣時間、ICU住院時間及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況對比

試驗組8.33%(2/24)不良反應(yīng)發(fā)生率較之對照組20.83%(5/24)更低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),試驗組治療后PaO2水平高于對照組,PaCO2水平低于對照組;ICU住院、機械通氣時間及病死率比較,兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異;提示西維來司他鈉與APRV聯(lián)合治療,可改善患者血氣指標(biāo),促進炎癥反應(yīng)減輕,但不能降低病死率,且對縮短患者機械通氣時間及ICU住院時間等并無明顯作用。分析原因,APRV用于臨床治療時,釋放階段可促進呼氣流速提高,以解除氣道限制呼氣流速,有利于肺復(fù)張,避免肺泡萎縮。同時,APRV用于重度ARDS治療可對通氣與血流比例產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,對局部氣體交換起到改善效果,有利于減輕肺損傷程度。西維來司他鈉以往被用于治療各種原因所致的急性肺損傷,可對中性粒細(xì)胞活化產(chǎn)生抑制作用,下調(diào)NE、髓過氧化物酶及氧自由基等表達(dá),以改善肺氣體交換,達(dá)到改善低氧血癥的目的[4]。IL-6、PCT在創(chuàng)傷所致重度ARDS患者中可見高表達(dá),與患者病情進展具有直接相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn),試驗組治療后IL-6、PCT水平低于對照組,提示聯(lián)合治療有利于降低全身炎癥反應(yīng),以達(dá)到改善患者病情的目的。分析原因,西維來司他鈉可對核因子-kB活化產(chǎn)生抑制作用,以下調(diào)IL-6、PCT等炎性因子表達(dá),以減輕機體炎癥反應(yīng)。

另外,試驗組95.83%較之對照組66.67%總有效率更高;試驗組8.33%(2/24)不良反應(yīng)發(fā)生率較之對照組20.83%(5/24)更低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;提示西維來司他鈉與APRV聯(lián)合治療,可促進療效提高,并減少不良反應(yīng)。分析原因,西維來司他鈉是一種用于急性肺損傷(伴有全身性炎癥反應(yīng))治療藥物,該藥是一種蛋白酶抑制劑,目前對此藥物治療疾病已有大量研究,但研究范圍并不廣,局限于藥物對ARDS、急性肺損傷等所產(chǎn)生的保護作用探究。分析藥物的藥理機制,可能是通過對中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶及多種炎癥介質(zhì)等產(chǎn)生抑制作用,以促進呼吸功能改善[5]。也有學(xué)者將其用于急性重癥胰腺炎治療,靜脈注射給藥后,患者血淀粉酶明顯降低,可促進氧合指數(shù)改善,有利于肺組織、胰腺等異常變化得到恢復(fù)。西維來司他鈉所發(fā)揮的肺保護作用機制可能是,用藥后藥物中有效成分可抑制炎癥介質(zhì)如MIP-2、IL-8等,并阻斷中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶,進而對肺細(xì)胞凋亡產(chǎn)生抑制[6]。西維來司他鈉由于所具分子結(jié)構(gòu)較小,可直接在細(xì)胞間隙發(fā)生作用,發(fā)揮出選擇性抑制中性粒細(xì)胞作用,以阻斷彈性蛋白酶合成及釋放,對呼吸功能改善起到促進作用,且可縮短呼吸機使用時間,有利于降低因使用呼吸機引起的并發(fā)癥發(fā)生率,如呼吸道感染、壓力性損傷等,此外,還可讓患者盡早脫離危險期,盡快從ICU中撤出,以減少醫(yī)療費用,幫助患者減輕經(jīng)濟壓力。ARDS治療時用藥西維來司他鈉,可有效抑制中性粒細(xì)胞浸潤,對肺損傷起到保護作用,分析原因,可能是由于藥物可減少肺泡中炎性浸潤,抑制NE合成及分泌,以改善肺損傷癥狀。

綜上所述,創(chuàng)傷所致重度ARDS患者應(yīng)用西維來司他鈉與APRV聯(lián)合治療,可減輕機體炎性反應(yīng),改善血氣指標(biāo)。