陳 波

(廣州白云山醫(yī)院內(nèi)二科,廣東 廣州 510015)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)多見于中老年人,也是心血管內(nèi)科臨床中較為多見的一類疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國居民的飲食結(jié)構(gòu)也變成多鹽多糖,人體的血脂水平明顯升高,因而誘發(fā)冠心病。且我國人口老齡化的進(jìn)一步發(fā)展,該病的發(fā)病率呈逐年上漲的趨勢,病情若控制不佳會誘發(fā)其它并發(fā)癥,比如心衰。有一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),我國約4.7%的居民會發(fā)生冠心病,且61～70歲的中老年人的發(fā)病率較高,為5.47%,而70歲以上的老年人的發(fā)病率高達(dá)9.33%;心衰作為心臟病的終末期階段,病死率高達(dá)40%。冠心病合并心衰是由于冠狀動脈粥樣硬化會使心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺氧、缺血,對心臟正常的泵血功能產(chǎn)生巨大的影響,進(jìn)而導(dǎo)致肌體的血流動力學(xué)異常,使組織及器官的血液灌注不足,影響心肌的供氧,誘發(fā)各個器官的功能受損害,甚至影響患者正常的生存期[1]。臨床主要表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣絞痛、呼吸困難、肺水腫、意識受限等。我國冠心病的發(fā)病率逐年升高且高居不下,相應(yīng)的由冠心病引起的心力衰竭也逐年升高,由于其較高的住院率和病死率,是目前社會中必須關(guān)注的問題。

目前臨床上主要通過拉低心臟的氧耗、提高冠狀動脈的血流的辦法來治療冠心病合并心衰,中西醫(yī)治療主要以正性肌力、利尿、擴(kuò)血管為主要方式,雖可取得一定療效改善臨床癥狀,但長期口服西藥會對患者的肝腎功能產(chǎn)生不可逆的副作用,患者的依從性下降,降低療效[2]。且因為病變多發(fā)生在老年人身上,老年人血管條件差,血管病變明顯,傳統(tǒng)的治療方案療效不佳。隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步,有關(guān)研究者表明中醫(yī)、中藥在緩解冠心病心力衰竭癥狀方面有其獨特的優(yōu)勢[3-4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病應(yīng)歸于“心悸”“胸痹”的范圍,心脈受阻使其發(fā)病的主要病機,故臨床治療上應(yīng)以益氣溫陽、活血通脈為主。中醫(yī)可以多層次、多靶點、多方位的調(diào)整患者的肌體,在提高臨床療效及生活質(zhì)量方面有明顯效果。參附注射液主要成分是由紅參、附片提取而成的,可發(fā)揮益氣活血的功效。本研究選擇2020年06月—2021年10月在我院收治的40例冠心病合并心力衰竭的患者作為研究對象,觀察參附注射液聯(lián)合美托洛爾對患者血小板活化和血管內(nèi)皮損傷的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例冠心病合并心力衰竭的患者,所有的入組患者均采用隨機數(shù)表法將人員隨機分為觀察組(n=40例)與對照組(n=40例)。觀察組男性24例、女性16例;年齡55～75歲,平均年齡(63.47±5.36)歲;病程1～16年,平均病程(7.51±2.55)年;心功能分級:Ⅱ級有10人,Ⅲ級17人、Ⅳ級13人。對照組男性26例、女性14例;年齡54～77歲,平均年齡(64.22±5.73)歲;病程1～15年,平均病程(7.18±2.60)年;心功能分級:Ⅱ級有13人,Ⅲ級16人、Ⅳ級11人。兩組患者一般資料均衡可比。本研究通過本院的倫理委員會的批準(zhǔn),本次入組的80例患者及家屬均知情同意,且簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②無出血及血栓病史;③無肝腎功能的損害。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有急性心肌梗死、急性心力衰竭失代償期的患者;②患者免疫系統(tǒng)障礙;③凝血功能、肝腎功能異常;④過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯康乃幬镞^敏者;⑤依從性差,不能配合治療的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 方法

2.1 治療方法

對照組:常規(guī)治療。予以血管擴(kuò)張劑、強心甙、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),若臨床中心絞痛發(fā)作時可加用硝酸酯類等藥物。連續(xù)治療14 d。

觀察組:以觀察組中的常規(guī)療法為基礎(chǔ),配合參附注射液、美托洛爾治療。具體方法:將參附注射液50 mL加入 5% 葡萄糖100 mL靜脈滴注,qd;美托洛爾,12.5～25mg,po,bid。連續(xù)治療14 d。

2.2 觀察指標(biāo)

①心功能改善情況:依據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn),分別記錄兩組治療前、后的心功能分級。顯效:患者的心功能改善情況可以在2級以上;有效:患者的心功能改善情況能夠達(dá)到1級;無效:患者的心功能改善情況無法達(dá)到1級,或者患者的疾病病情加重或者最終死亡。②vWF、NO、血小板GMP-140水平:兩組患者均在入院當(dāng)天、連續(xù)治療14d后靜脈采血,取血清用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測vWF、NO、和GMP-140含量。③炎癥指標(biāo):兩組患者均在入院當(dāng)天、連續(xù)治療14d后靜脈采血,檢測TNF-α、IL-6、CRP指標(biāo)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者心功能改善情況比較

治療14d后觀察組患者心功能改善情況的總有效率為85%,對照組總有效率為60%,觀察組優(yōu)于對照組,P<0.05,說明兩組患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者心功能改善情況比較(例)

3.2 兩組患者治療前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比較

治療前,兩組患者在vWF、NO、GMP-140指標(biāo)的方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組vWF、NO、血小板GMP-140指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者治療前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比較

3.3 兩組患者治療前、后炎癥指標(biāo)比較

治療前各組TNF-α、IL-6、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組TNF-α、IL-6、CRP均顯著降低(P<0.001);與對照組比較,觀察組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后炎癥指標(biāo)比較

4 討論

冠心病合并心衰患者的心肌收縮能力較前下降,心臟的血液輸出量會變少,無法滿足人體正常的血液及能力需要,最終會出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn),老年人的心肌受損、血管病變較重、會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,比如惡性的心律失常、水電解質(zhì)紊亂等,進(jìn)而引起心臟衰竭反反復(fù)復(fù)發(fā)作,一直以來,追求一種安全、有效的治療方案是大多數(shù)臨床工作者追尋的原則。近年來,運用中醫(yī)中藥、病證結(jié)合、整體觀念在冠心病合并心衰的治療上已取得了一定成果,主要可以提高患者的臨床滿意度、幸福指數(shù)和生存質(zhì)量,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),提高臨床療效等方面發(fā)揮重要作用[6]。心衰是一種病程長、病情反復(fù)的疾病,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病是以血瘀阻內(nèi)為標(biāo),臟腑陽氣虧虛為本,證屬本虛標(biāo)實?；颊咝臍獠蛔?氣虛不足以榮養(yǎng)心肌,長期以往,氣虛兼并陽虛,最終出現(xiàn)心氣、心陽不足。相關(guān)研究表明[7-8],益氣養(yǎng)陰藥中藥可以抑制血小板聚集,改善患者的血流動力學(xué),且無損傷動脈內(nèi)膜的副作用,提高心臟功能。參附注射液是以古人經(jīng)典方參附湯為基礎(chǔ),并結(jié)合現(xiàn)代臨床研究及現(xiàn)代工藝,最終提煉所成。其中的主要成分人參皂甙和烏頭堿,發(fā)揮溫補心陽、益氣通脈之效,最終實現(xiàn)虛實并中,標(biāo)本兼治。方中紅參性味甘、稍苦,發(fā)揮補益元氣,益氣通脈,補脾益肺,對心力衰竭有一定療效;附子性味辛、甘、熱,具有固陽益火、防止心陽彌散的功效。相關(guān)藥理學(xué)研究表明[9],參附注射液中的烏頭堿、人參總皂甙可以控制心率,調(diào)節(jié)外周血管的阻力,緩解心臟前負(fù)荷的壓力,使心臟耐受較少的耗氧量。參附注射液發(fā)揮升血液、強心臟、恢復(fù)微循環(huán)、提高人體自身免疫力等作用,可以加強心臟收縮功能,提高心臟、肌體對缺氧缺血的耐受性等;現(xiàn)代研究已證明附子中包含強心苷的物質(zhì),這種能夠糾正心陽不足,可以體現(xiàn)出強心肌、逆轉(zhuǎn)心力的作用,其中的中山梨酯能夠緩解冠狀動脈血管的平滑肌緊繃狀態(tài),松弛肌肉可以提高心肌的供血量。美托洛爾片是一種β受體阻斷劑,醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)β受體阻斷劑可控制交感神經(jīng)的效應(yīng),降低心臟的傳導(dǎo)速度,減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常,能夠降低心臟的異位起搏點的興奮性,有效的降低患者在心律失常方面的發(fā)生率。美托洛爾主要使發(fā)揮其對β1受體方面的選擇性阻斷效果,應(yīng)用于臨床可以發(fā)揮降低心率、抑制心臟收縮能力、延緩房室傳導(dǎo)時間的作用,從而改善心功能。本研究以常規(guī)治療為基礎(chǔ),配合參附注射液和美托洛爾共同應(yīng)用于冠心病合并心力衰竭的患者治療中,在規(guī)范治療14 d后心功能改善的總有效率達(dá)到了85%,高于對照組的60%,兩組患者在心功能比較方面差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明參附注射液配合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭有協(xié)同進(jìn)步效果,可顯著緩解患者的心功能。

冠心病合并心衰與血管內(nèi)皮功能障礙有緊密的聯(lián)系,是因為血管內(nèi)皮的損傷,進(jìn)而進(jìn)一步引起機體的動脈粥樣硬化,嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓。NO能夠促進(jìn)新生血管形成和擴(kuò)大,加快受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、存活和遷移,是促血管舒張的一種因子,具有舒張血管的作用,在血管內(nèi)皮受到損傷時會降低,這與錢承嗣[10]等人研究結(jié)果相同。vWF因子是由內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成并儲存于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的糖蛋白,其濃度的高低直接反映血管內(nèi)皮功能及損傷情況,進(jìn)而反映心血管疾病的預(yù)后。若體內(nèi)vWF升高,能提高血小板的黏附、聚集效果,進(jìn)而加快血栓的形成。主要表現(xiàn)為心梗、腎病、部分大手術(shù)術(shù)后形成血栓的疾病。張振賢[8]等人研究表明,中醫(yī)藥益氣活血解毒方可降低體內(nèi)vWF水平,改善內(nèi)皮功能,這與本次研究結(jié)果一樣。血小板的一部分的活化反應(yīng)同時受血管內(nèi)皮損傷的影響,而血小板活性提高會加快血栓形成和動脈粥樣硬化。GMP-140作為血小板活化釋放的一種明顯的指標(biāo),為血小板膜糖蛋白,可以體現(xiàn)人體最終有無血栓的形成和血液中血小板活化的完善程度,該因子被激活后釋放出來,參與并加速血栓形成[11]。本次研究結(jié)果顯示,治療前冠心病合并心衰患者血漿中GMP-140含量明顯升高,表明其血小板有顯著活化,在通過參附注射液聯(lián)合美托洛爾治療后,血漿中 GMP-140含量顯著下降,且下降幅度優(yōu)于對照組。

冠心病是因為冠狀動脈血管出現(xiàn)了病變,不斷發(fā)展成血管的硬化,最終會引起冠脈的血管腔狹窄、阻塞,是脂質(zhì)在動脈壁中累積,主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)及纖維細(xì)胞增殖。CRP是冠狀動脈形成斑塊,出現(xiàn)炎癥反應(yīng)最終的產(chǎn)物,可以調(diào)節(jié)血管和內(nèi)皮平滑肌,可以下調(diào)冠狀動脈內(nèi)皮一氧化氮(NO)的高表達(dá)效果,上調(diào)黏附因子表達(dá),誘導(dǎo)血管細(xì)胞增生,使血栓、不穩(wěn)定斑塊的生成,促進(jìn)炎癥發(fā)展[12]。本研究以CRP 作為炎癥的標(biāo)志物,結(jié)果表明觀察組CRP含量較治療前降低。TNF-α是一種細(xì)胞因子,主要是由活化的巨噬細(xì)胞分泌、產(chǎn)生的,使炎性細(xì)胞聚集、活化,進(jìn)而血管阻塞,釋放氧自由基,可以與其它因子共同作用激活巨噬細(xì)胞,使穩(wěn)定的斑塊活躍起來,最后出現(xiàn)心肌組織的損害[13]。IL-6是IL家族的核心成員,是一種作用廣泛的細(xì)胞因子,可以發(fā)揮機體調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng),其變化可促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)[14]。當(dāng)人體伴有心肌缺氧、缺血表現(xiàn)時,TNF-α、IL-6兩種炎癥細(xì)胞因子水平會出現(xiàn)不斷上升的表現(xiàn)趨勢。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組TNF-α、IL-6、CRP均顯著降低(P<0.01);與對照組比較,觀察組顯著降低(P<0.05)。說明參附注射液聯(lián)合美托洛爾能顯著降低血清炎癥因子水平,改善動脈硬化病變的臨床癥狀。

綜上所述,參附注射液聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并心衰能改善患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抑制血小板活化、抗血管炎癥反應(yīng),最終改善動脈硬化和心功能。