張麗萍,陳麗蘭,陳志強(qiáng)

(龍巖市中醫(yī)院內(nèi)科,福建 龍巖 364000)

交通事件、高空墜落、鈍器擊打頭部等易誘發(fā)顱腦損傷,臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙,咳嗽反射減弱或消失,氣道分泌物不能自主排出等中樞性呼吸障礙[1-2]。氣管切開是一種改善患者中樞性呼吸障礙的主要治療方式之一,通過氣管切開能夠維持氣道通暢,解除氣道阻塞,可提供呼吸支持,改善呼吸障礙,一定程度上可以提高顱腦損傷搶救成功率,降低死亡率[3-5]。但氣管切開后的同時(shí),也增加細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn),易引發(fā)患者肺部感染[6]。同時(shí)氣管套管增加氣流阻力和呼吸做功,從而增加呼吸感染[7]概率,因此,對(duì)于氣管切開患者而言,控制肺部感染及早期拔除套管,是早期康復(fù)的重要目標(biāo)之一。針對(duì)顱腦損傷后氣管切開伴有感染,在氣管切開伴肺部感染患者常規(guī)管理及治療基礎(chǔ)上加予鼻飼中藥加減補(bǔ)中益氣湯,從而觀察中藥在顱腦損傷氣管切開伴肺部感染患者的肺部感染改善情況及氣管套管拔管等相關(guān)指標(biāo)的影響。基于此,本研究選取2019年4月至2021年12月龍巖市中醫(yī)院康復(fù)科收治的60例顱腦損傷術(shù)后氣管切開伴有肺部感染患者作為研究對(duì)象,獲得結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年12月龍巖市中醫(yī)院康復(fù)科收60例顱腦損傷術(shù)后氣管切開伴有肺部感染。隨機(jī)分對(duì)照組及觀察組,對(duì)照組,男21例,女9例;年齡23.0～54.0歲,平均(38.46±7.65)歲;氣管切開8.0～33.0d,平均(20.32±6.01)d;致傷原因:18例交通傷,7例高空墜落,5例鈍器擊打。觀察組男20例,女10例;年齡22.0～53.0歲,平均(37.24±7.58)歲;氣管切開時(shí)間9.0～34.0d,平均(21.67±6.04)d;致傷:17例交通傷,7例高空墜落,6例鈍器擊打。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),可認(rèn)為兩組樣本來(lái)自同一總體,兩組患者基本狀況一致。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷準(zhǔn)確及中醫(yī)氣虛;②體征平穩(wěn);③氣管切開未拔出;④經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)或胸部CT檢查證實(shí)為肺部感染的患者;⑤均留置鼻飼管,可中藥治療;⑥知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肝腎功能障礙及血液疾病、免疫疾病;②傷后7 d內(nèi)死亡者;③伴有全身感染、惡性腫瘤者;④其他疾病導(dǎo)致氣管切開的;⑤呼吸機(jī)輔助呼吸;⑥術(shù)前肺感染、重度肺氣腫等;⑦存在治療禁忌;⑧合并重要臟器衰竭或全身炎癥反應(yīng)者;⑨已形成腦疝;⑩既往顱腦外傷史、腦血管意外及其他顱內(nèi)占位性變。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn) ①死亡或轉(zhuǎn)院;②存在不良反應(yīng);③其他中藥治療的;④主動(dòng)退出。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)照組:給予氣管切開氣道常規(guī)管理,持續(xù)低流量給氧(1.3 L/min),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,滅菌注射用水用于氣道濕化,及時(shí)清除咽部和鼻腔內(nèi)分泌物,氣管套管護(hù)理,給予頭孢類等抗感染,定時(shí)翻身、拍背;同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持,改善循環(huán)等預(yù)防治療,防治并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加予鼻飼加減補(bǔ)中益氣湯,具體處方如下:黃芪30～45g、黨參30g、白術(shù)30g、砂仁10g(后下)、升麻10g、柴胡10g、當(dāng)歸15g、法夏15g、橘紅12g、炙甘草5g。伴陽(yáng)氣虛者加淫羊藿、巴戟天各15g;伴腎陰虛者黃精、旱蓮草各15g,伴有痰阻神竅者加石菖蒲15g、遠(yuǎn)志15g。上方水煎服,加5001mL水,煎成200mL湯液,每日1 劑,分兩次鼻飼,共60天。

1.2.2 氣管套管拔管指征

在患者給予持續(xù)低流量吸氧時(shí),血?dú)庹?咳嗽具有一定的力量;肺部感染控制、痰量較少,胸部CT提示無(wú)肺內(nèi)炎癥較前明顯改變表現(xiàn),氣道CT三維重建觀察結(jié)果中顯示無(wú)喉頭水腫,未見明顯氣道狹窄[3]。

1.2.3 拔管方法

更換內(nèi)徑9～10mm金屬套管,完善肺部和氣道CT三維重建,評(píng)估氣管切開處是否存在異常增生,且在對(duì)于患者進(jìn)行拔管處置前,需要均行試堵管的操作,時(shí)間范圍在24～48h;在此期間,如生命體征平穩(wěn),呼吸、排痰功能良好,即拔除氣管套管;如不穩(wěn)定,氣急,伴血?dú)庵笜?biāo)下降,則需要給予再次插管的處置方法。并對(duì)于氧分壓和血氧飽和度進(jìn)行較為理想的監(jiān)測(cè),并且整個(gè)的操作上,需要保障實(shí)施的動(dòng)作較為輕柔,并且完善的準(zhǔn)備氣管切開包、簡(jiǎn)易呼吸器等,消毒,出血患者同時(shí)予去加腎上腺素外擦止血,予凡士林紗布貼覆蓋的方式,將其覆蓋于氣切造口再蓋上醫(yī)用紗布完善并實(shí)施較為理想的固定處置,指導(dǎo)說(shuō)話或咳嗽時(shí)用手指在敷料上施壓,注意觀察敷料,敷料明顯濕潤(rùn)痰量較多時(shí)及時(shí)消毒創(chuàng)口并更換敷料,至創(chuàng)口愈合[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察肺部感染評(píng)分、抗菌藥物使用時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管成功率及再置管率。臨床肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Scores, CPIS):CPIS指標(biāo)共7項(xiàng),最高為12分,分?jǐn)?shù)越高感染越重。比較抗菌藥物使用時(shí)間、拔管時(shí)間,統(tǒng)計(jì)拔管成功率及再置管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分比較

兩組在治療后的肺部感染評(píng)分較治療前下降(P<0.05),且觀察組更低(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組顱腦損傷后氣管切開患者治療前后臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分比較分)

2.2 兩組抗菌藥物使用時(shí)間、拔管時(shí)間

觀察組患者抗菌藥物使用時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組抗菌藥物使用時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.3 兩組拔管成功率及再置管率

經(jīng)治療60天后,觀察組成功拔管25例,拔管率83.33%,對(duì)照組成功拔管12例,拔管率40%,觀察組更高(χ2=11.915,P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組拔管成功率及再置管率比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷患者為了搶救生命,會(huì)行氣管切開,氣管切開是在急救患者時(shí)進(jìn)行的緊急處置,是一種有創(chuàng)性的治療手段,是搶救過程中必不可少的處置過程[8-9]。而進(jìn)行上述的治療后,對(duì)于患者的影響明顯,主要的表現(xiàn)是上呼吸道黏膜過濾吸入氣體的相關(guān)功能喪失[10-11]。存在有顱腦損傷的患者在接受手術(shù)術(shù)后的康復(fù)期間,多處于臥床狀態(tài),無(wú)法活動(dòng),并且患者接受氣管切開治療后,則易誘發(fā)氣道阻塞。從短期效果分析上,主要是對(duì)于患者的呼吸功能產(chǎn)生了相關(guān)的影響,導(dǎo)致了患者可能誘發(fā)相關(guān)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),在納入觀察患者中約占5.2%～70.6%,從長(zhǎng)期效果角度出發(fā),可以繼而誘發(fā)肺部感染[12-13]。分析疾病誘發(fā)的因素,考慮到患者長(zhǎng)期的被動(dòng)臥床,體內(nèi)多系統(tǒng)功能出現(xiàn)退行性變化,特別是與免疫功能、血清白蛋白值等出現(xiàn)下降有著密切的聯(lián)系。

肺在生理功能上主一身之氣,朝百脈,主治節(jié),推動(dòng)身體機(jī)能的氣血及水液運(yùn)行;而脾胃屬后天之本,主運(yùn)化升清,氣血生化之源,將水谷精微吸收并傳輸至全身促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育,是維持人體生命活動(dòng)的根本[14-15]。咽喉部氣管切開影響了肺、脾胃的生理功能,導(dǎo)致肺主氣功能失常影響氣的生成及一身之氣的盛衰;脾胃氣血生化功能不健全,不能為氣、血等提供充足的養(yǎng)料,出現(xiàn)氣血生化不足,出現(xiàn)氣虛等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,由于在長(zhǎng)期的臥床制動(dòng)下,存在出現(xiàn)了一種“久臥傷氣”的生理病理變化,出現(xiàn)了在機(jī)體中的“氣”的損傷,特別是誘發(fā)了脾氣的受損,由此導(dǎo)致了患者出現(xiàn)了中氣下陷,正氣不足,衛(wèi)外不固等病情的變化,所以對(duì)于機(jī)體而言,是極易受外邪侵入,由此誘發(fā)了肺部感染等疾病,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。故在中醫(yī)學(xué)上,徹底解決的方式是用提升自身的正氣結(jié)果。當(dāng)以益氣化痰法為主要治法,標(biāo)本兼治,益氣當(dāng)予補(bǔ)益肺脾之氣為主,采用加減補(bǔ)中益氣湯。方中已黃芪為君藥,取其補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)固表,驅(qū)邪外出;黨參、白術(shù)、炙甘草甘溫益氣、健脾和胃;升麻、柴胡協(xié)同黃芪、黨參升舉下陷之陽(yáng)氣;當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng);法夏、橘紅燥濕化痰。全方共奏補(bǔ)中益氣化痰之功。此方以益氣且以補(bǔ)益脾肺之氣為主,兼化痰,扶正與祛邪兼顧,祛邪而不傷正,扶正而不礙邪,共奏正復(fù)邪去、邪去正安的最佳療效。研究表明,黃芪可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能,增強(qiáng)特異性和非特異性免疫功能。相關(guān)的研究表明,黃芪的提取物中的有效成分,能減少AQP4(水通道蛋白4)在受到外傷損傷時(shí),在大鼠腦組織中的表達(dá),改善腦部的水腫。而藥物中主要成分是以法夏、升麻、柴胡等藥物,其有效成分在現(xiàn)代藥理學(xué)的相關(guān)研究上則認(rèn)為,其具有鎮(zhèn)咳、祛痰、解熱、解痙等功效,且除了上述的效果以外,還具有抗過敏、抗炎、抑制真菌等相關(guān)功效。此成分還對(duì)多種病原微生物有抑制和殺滅的作用。因此黃芪等健脾益氣中藥,有望用于顱腦損傷患者的治療。本文中,觀察組抗菌藥物使用時(shí)段(2.34±0.14)d,短于對(duì)照組(4.05±0.22)d。主要考慮到方藥補(bǔ)中益氣湯中,以重用黃芪的方式,并將其為君藥,從而發(fā)揮較為理想的益中補(bǔ)脾、培土生金補(bǔ)肺氣的治療效果,從而可以達(dá)到對(duì)于咳嗽等癥的預(yù)防性效果?，F(xiàn)代研究表明,黃芪對(duì)于巨噬細(xì)胞功能進(jìn)行了提升,改善免疫。程耀南、邱玲研究中將重型顱腦損傷分兩組,對(duì)照組常規(guī)對(duì)癥支持治療,治療組予補(bǔ)中益氣湯。結(jié)果治療組使用抗菌藥物天數(shù)(2.63±2.600)d短于對(duì)照組(4.14±3.250)d。

綜上所述,對(duì)于顱腦損傷術(shù)后氣管切開伴有肺部感染患者給予鼻飼加減補(bǔ)中益氣湯,有助于患者肺部感染的恢復(fù)及縮短氣管套管封管時(shí)間,進(jìn)而促進(jìn)氣管功能的恢復(fù)。但由于目前的研究樣本數(shù)量較少,為獲得準(zhǔn)確的結(jié)果,仍需進(jìn)一步的臨床研究。