李志剛,孫默,王吉陽,何楠,李擁軍 （.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科,北京 0005；.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科,北京 0005；.北京醫(yī)院血管外科,北京 0070；. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 0009）

慢性下肢靜脈疾病（chronic venous disease，CVD）的發(fā)病率居高不下，靜脈性潰瘍是CVD的終末階段，其中以非血栓性靜脈性潰瘍占多數(shù)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療可以加速靜脈性潰瘍愈合，其目的是消除病理性的靜脈反流，包括大隱靜脈反流、小隱靜脈反流及穿通靜脈反流等[2]。腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是目前治療靜脈性潰瘍的主流術(shù)式，臨床上常常結(jié)合小腿靜脈點式剝脫，可促進潰瘍愈合，但仍會導(dǎo)致一定的創(chuàng)傷[3]。注射泡沫硬化劑具有更加微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，臨床上運用廣泛，其原理是使泡沫接觸靜脈內(nèi)皮細胞后產(chǎn)生無菌性炎癥，進而引起血管纖維化、最終閉塞并轉(zhuǎn)化為條索被人體吸收，聯(lián)合運用超聲可更加精準地治療病變。但各中心治療靜脈性潰瘍的療效差異較大[4]，且目前較少有對RFA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）與RFA聯(lián)合點式剝脫治療靜脈性潰瘍的療效進行比較的直接證據(jù)。本研究通過對比RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點式剝脫治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效，以期為臨床非血栓性下肢靜脈性潰瘍的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點式剝脫治療的非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料。納入標準：慢性靜脈功能不全C6級，術(shù)前彩超證實為非血栓性病變。排除標準：動脈、神經(jīng)性潰瘍；存在重度髂靜脈壓迫；靜脈畸形；KT綜合征；對硬化劑過敏；心臟彩超提示明顯右向左分流的先天性心臟病；重度肺動脈高壓；布加綜合征。共納入135例患者，患肢152條，其中RFA聯(lián)合UGFS組的患者61例（68條患肢），RFA聯(lián)合點式剝脫組的患者74例（84條患肢）。2組患者年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），性別、BMI、潰瘍病程、潰瘍面積、高血壓、糖尿病、既往丹毒病史、大隱靜脈反流、病理性穿通靜脈反流等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（BJZYY-2021-00657）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)進行靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[5]和潰瘍面積記錄。靜脈彩超評估深靜脈瓣膜情況、是否存在病理性穿通靜脈（incompetent perforator veins，IPVs）及大、小隱靜脈的反流情況。常規(guī)心臟彩超評估是否合并先天性心臟病。RFA采用美敦力二代ClosureFast射頻導(dǎo)管，腫脹麻醉液配方：465 mL生理鹽水+25 mL 1%利多卡因+0.5 mL腎上腺素+15 mL碳酸氫鈉溶液。泡沫硬化劑為1%或3%聚多卡醇，使用2個5 mL注射器連接三通閥，聚多卡醇2 mL+空氣8 mL（1∶4）配制成泡沫。手術(shù)步驟：彩超確認大隱靜脈走行，定位于膝關(guān)節(jié)下方穿刺并置入7 F短鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管至大隱靜脈匯入口以遠2 cm，彩超確認，如遇主干迂曲，則使用0.018in導(dǎo)絲于彩超引導(dǎo)下輔助通過大隱靜脈匯入口后再導(dǎo)入射頻導(dǎo)管。彩超引導(dǎo)下在大隱靜脈周圍注射腫脹麻醉液使血管與周圍組織分離，射頻導(dǎo)管頭長度為7 cm，溫度24 ℃，啟動射頻裝置后，第一節(jié)行2次射頻治療（20 s 1個周期，間隔5 s，最高溫度120 ℃）。將導(dǎo)管撤離至下一個標記點，行1次射頻治療，按大隱靜脈近端至遠端的順序依次消融，超聲再次確認大隱靜脈閉合情況，退出導(dǎo)管導(dǎo)鞘完成操作。

RFA聯(lián)合點式剝脫組患者，于小腿明顯的曲張靜脈處及潰瘍周邊明顯的曲張靜脈處進行點式剝脫，剝離后術(shù)中超聲再次確認小腿無殘余明顯曲張靜脈及病理性穿通靜脈。RFA聯(lián)合UGFS組患者小腿及潰瘍周邊曲張靜脈行泡沫硬化劑注射：彩超定位下，根據(jù)病變血管粗細，選擇合適的硬化劑濃度進行注射，超聲依次確認病變管腔內(nèi)硬化劑充盈，確認病理性穿通靜脈內(nèi)硬化劑充盈且無明顯反流。術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎1周后，改穿Ⅱ級彈力襪，維持3個月。

1.3 觀察指標及術(shù)后隨訪

比較2組患者住院時間及手術(shù)時間。所有患者術(shù)后隨訪3個月，包括門診隨訪和電話隨訪，觀察并比較術(shù)后1個月、3個月的VCSS評分、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[6]、潰瘍愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥（包括疼痛、麻木、瘀斑、靜脈炎等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

2組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。2組患者術(shù)后1個月、3個月潰瘍愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組患者術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月VCSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后1個月、3個月VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 2組患者手術(shù)時間及住院時間比較()

表1 2組患者手術(shù)時間及住院時間比較()

組別RFA聯(lián)合UGFS組RFA聯(lián)合點式剝脫組n 68 84 t P手術(shù)時間（min）22.1±8.3 40.4±6.8-13.251 0.024住院時間（d）2.1±0.8 4.4±1.5-11.181 0.037

表2 2組患者VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者瘀斑、麻木、疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[條（%）]

3 討論

本研究回顧性分析了135例非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料，結(jié)果顯示，對于C6級慢性靜脈功能不全的患者，在排除了血栓性病變之后，使用RFA聯(lián)合UGFS或RFA聯(lián)合點式剝脫治療都可以促進靜脈潰瘍的愈合，隨訪3個月，2組中約80%的靜脈性潰瘍得到痊愈，總體療效相當。然而RFA聯(lián)合UGFS不管在住院時間、手術(shù)時間還是術(shù)后并發(fā)癥方面都明顯優(yōu)于RFA聯(lián)合點式剝脫，雖然結(jié)果顯示使用UGFS的患者術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率增高，但經(jīng)規(guī)范抗炎治療后，癥狀都得到好轉(zhuǎn)，并無明顯不良事件發(fā)生。本研究中RFA聯(lián)合UGFS組中高齡的患者更多，其原因為對于部分高齡及不適合行點式剝脫的患者，本中心更傾向于選擇RFA聯(lián)合UGFS進行治療，并且相對于RFA聯(lián)合點式剝脫，RFA聯(lián)合UGFS在手術(shù)時間方面更有優(yōu)勢，我們認為不會對后續(xù)的結(jié)果及療效評估產(chǎn)生影響。以上結(jié)果均說明RFA聯(lián)合UGFS相比RFA聯(lián)合點式剝脫具有創(chuàng)傷更小、住院時間短、恢復(fù)更快和并發(fā)癥更少的優(yōu)點。

目前，有研究顯示硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍具有一定的療效[4,7]。一項來自巴西的前瞻性研究顯示，在消除隱靜脈反流后，UGFS治療靜脈性潰瘍效果顯著，在180 d的隨訪期間內(nèi)，77%的患者潰瘍得到了痊愈，并無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[8]，本中心得出的結(jié)果與之相似。一項回顧性研究顯示，在143例靜脈性潰瘍患者中使用泡沫硬化劑作為首次治療方案，約92.3%的患者靜脈性潰瘍得到治愈，愈合時間為2～3個月，并且證實聯(lián)合腔內(nèi)熱消融可降低復(fù)發(fā)率[9]。IPVs作為潰瘍遷延不愈的重要危險因素，手術(shù)消除IPVs并同時處理具有病理性反流的隱靜脈可提高潰瘍的愈合率[10]。一項來自英國20個中心的RCTs對450例靜脈性潰瘍患者的治療情況進行觀察，其中近50%的患者使用了泡沫硬化劑進行治療，結(jié)果顯示，治療后6個月的潰瘍愈合率為85.6%，中位愈合時間為56 d[11]。本研究使用泡沫硬化劑注射或點式剝脫剝離IPVs，并在超聲引導(dǎo)和定位下進行，證實IPVs閉合或剝離完全，且聯(lián)合RFA，約80%的患者潰瘍得到了痊愈，證實了兩種手術(shù)方案治療靜脈性潰瘍的有效性和安全性，當然這個結(jié)論還需更多的高級別臨床研究佐證。RFA聯(lián)合UGFS可在局部麻醉、日間下進行，對高齡或無法耐受全身麻醉手術(shù)的患者，具有較高的應(yīng)用價值。

研究表明，淺靜脈手術(shù)作為靜脈曲張術(shù)式的輔助手段，其潰瘍復(fù)發(fā)率低于單純加壓治療，國際靜脈潰瘍管理指南也建議對淺靜脈曲張進行治療[12-13]。點式剝脫本身會對皮膚造成一定的創(chuàng)傷，盡管有許多的改良方案，如通過微切口或使用靜脈鉤行改良的點式剝脫等，但術(shù)后患者常出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木等相關(guān)并發(fā)癥，這些癥狀可能會長期存在，影響患者生活質(zhì)量[14-17]。對于大部分患者，雖然點式剝脫引起的相關(guān)并發(fā)癥在術(shù)后會得到改善，對總體的療效并未有明顯的干擾[18]，但是避免多處的點式剝脫可進一步提升患者的手術(shù)體驗[19-21]。因此，對于慢性靜脈性潰瘍患者，應(yīng)盡量減少對潰瘍周圍皮膚的創(chuàng)傷，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

本研究基本反映了C6級CVD患者早期隨訪數(shù)據(jù)，但仍有許多不足之處：①許多指標沒有細化，如具體病變硬化劑的選擇、術(shù)后超聲隨訪數(shù)據(jù)及隱靜脈反流時間；②對于潰瘍的大小、深淺并未細分，未對同一潰瘍面積下不同深淺的愈合時間進行比較；③觀察及隨訪的時間僅3個月，時間軸短；④本研究為回顧性分析，證據(jù)級別較低，結(jié)論仍需要更多大樣本的前瞻性研究來證實。