林丹萍 楊智惠 劉朕哲 李晶晶

1.廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙周病二科，福建廈門 361000；2.廈門市思明世紀精誠口腔門診部，福建廈門 361000

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是臨床中最為普遍的一類牙周炎，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，CP 約占到所有牙周炎患者的90%～95%，其病因是由牙周菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性炎癥，其中齦下菌斑對牙周炎的發(fā)展起到了重要的促進作用[1]。有效地清除齦下菌斑和牙石是治療慢性牙周炎的關(guān)鍵所在[2]。CP 在前期階段所表現(xiàn)出的癥狀并不明顯，容易使患者忽略，然而隨著病情的逐步發(fā)展，會導致患者出現(xiàn)咬合力降低、牙齒松動、咬合關(guān)系紊亂、牙齒脫落的臨床癥狀[3]。當前針對慢性牙周炎非手術(shù)治療的最佳治療方式包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)，以及對患者進行針對性的口腔衛(wèi)生指導。齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)是目前臨床中認可的牙周炎病因的有效的基礎(chǔ)療法，但其對術(shù)者的技能操作水平要求較高，且治療具有一定的局限性，傳統(tǒng)的機械治療很難對較深部位的牙周袋以及牙根凹陷部位進行操作治療[4]，需防止出現(xiàn)牙石遺漏以及過多清除根面牙骨質(zhì)的情況，進而對治療效果產(chǎn)生不良影響[5]。激光能夠起到消毒以及殺菌的作用，近年來，關(guān)于激光治療慢性牙周炎的臨床研究取得了一定的進展，其中鉺激光（erbium-doped yttrium aluminum garnet，Er ∶YAG）以及釹激光（neodymium-doped yttrium aluminum garnet， Nd ∶YAG）為2 種較為普遍常見的激光[6]。據(jù)相關(guān)研究顯示，Er ∶YAG 激光能夠在產(chǎn)生較低熱能的前提下，有效清除牙結(jié)石，且對牙齒周圍組織無明顯影響，同時能夠降低患牙的根面粗糙程度，對牙齒軟組織的再附著能夠起到促進作用[7]。Nd ∶YAG 激光為軟組織激光，雖無法清除牙結(jié)石，但其有較強的穿透性，可以有效達到殺菌的作用，同時激光釋放出的能量可使神經(jīng)纖維末端達到熱凝固，從而發(fā)揮止痛和止血的作用[8]。另有研究表明，CP 患者具有一定的炎癥反應(yīng)，從而導致血清中的瘦素（Leptin）水平降低及炎癥因子水平升高，且CP 是一種細菌感染性疾病，其中脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）是造成牙周組織損傷的關(guān)鍵因子，也能導致患者體內(nèi)炎性因子的水平提高[9]。本研究使用Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助重度慢性牙周炎非手術(shù)治療，旨在探討二者聯(lián)合輔助治療對重度慢性牙周炎患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月于廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院（我院）接受治療的96 例重度CP患者作為研究對象，隨機法分為對照組（n=48）和研究組（n=48）。其中對照組男26 例，女22 例；年齡48 ～71 歲，平均（59.87±2.23）歲；患牙共160 顆，其中前牙65 顆，后牙95 顆。研究組男23 例，女25 例；年齡49 ～73 歲，平均（60.14±2.18）歲；患牙共159 顆，其中前牙63 顆，后牙96 顆。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審議批準（批準號：HS20200923003），所有參與研究者均簽署知情同意書。

納入標準：①確診為重度慢性牙周炎患者；②符合1999 年國際牙周病分類研討會制定的重度牙周炎診斷標準[10]（2018 年牙周病新分類[11]：Ⅲ期，C 級）；全口每個象限有2 個及以上位點的探診深度（probing depth，PD）≥5 mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≥5 mm，伴探診出血或牙周溢膿，牙周支持組織破壞超過牙根長度的1/3；③近6 個月未進行相關(guān)治療；④近3 個月未使用非激素類藥物、抗生素等藥物；⑤牙齒數(shù)量不低于16 顆。

排除標準：①有其他口腔疾病者，如牙齦炎；②近期接受過相關(guān)治療并使用抗生素或消炎類藥物；③合并有其他嚴重疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤吸煙酗酒者。

1.2 方法

兩組患者均采取超聲齦上潔治術(shù)以及對個人口腔衛(wèi)生進行指導，在實行超聲齦上潔治術(shù)7 d 后再次來我院進行臨床相關(guān)指標的檢驗，并對患者實行齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)。（1）對照組采取超聲及手工齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)進行治療，具體方法為：①采用雙氧水于口腔內(nèi)含漱2 ～3 min；②采用超聲及手工齦下刮治器實行齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)進行治療；③治療過程中配合使用雙氧水進行消毒和沖洗，治療后使用碘甘油置于牙周袋內(nèi)進行殺菌。（2）研究組采用超聲及手工刮治器進行齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)，并實行Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助[型號：M021-5AF/1，F(xiàn)otona 公司（斯洛文尼亞）]對患者進行牙周治療，具體方法為：使用超聲及手工刮治器進行齦下刮治術(shù)后采用激光進行治療，調(diào)整Er ∶YAG 為MSP 模式，參數(shù)為：激光能量100 mJ，15 Hz，1.0 W。Er ∶YAG 光纖深入牙周袋底，逐步冠向“Z”字形移動，清除齦下牙結(jié)石，待根面平整后，調(diào)整Nd ∶YAG 為MSP 模式，參數(shù)為10 Hz，1.5 W，Nd ∶YAG 深入牙周袋內(nèi)進行牙周袋消毒。兩組患者均在治療后3 個月內(nèi)定期隨訪，研究人員在研究期間需對受試者進行必要的口腔衛(wèi)生宣教，并于3 個月來我院進行相關(guān)指標檢測。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的牙周指標檢測水平：PD、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）以及CAL 并進行比較，各項檢測均由專業(yè)培訓后且通過考核的醫(yī)師完成。

采集治療前后3 個月患者的齦溝液，使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定兩組患者齦溝液中白介素（interleukin，IL）-1β、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、脂多糖（LPS）、瘦素（Leptin）因子的水平，所用試劑盒均購于賽默飛世爾科技有限公司，使用過程嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙周臨床指標比較

兩組治療前PD、SBI 以及CAL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后的PD、SBI以及CAL 的水平均明顯降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組齦溝液中炎癥因子水平比較

兩組治療前齦溝液中IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后齦溝液中IL-1β、hs-CRP 以及TNF-α水平明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組齦溝液中炎癥因子水平比較（x ± s）

2.3 兩組齦溝液中LPS及Leptin水平比較

兩組治療前齦溝液中LPS 及Leptin 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后齦溝液中LPS 水平均降低，Leptin 水平均升高，其中研究組LPS 水平低于對照組，Leptin 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組齦溝液中LPS及Leptin水平比較（ng/ml，x ± s）

3 討論

牙周炎是臨床中常見的慢性感染性疾病，可造成牙周支持組織的損害，導致牙齒出現(xiàn)松動甚至脫落，是成年人牙齒缺失的主要原因。對于慢性重度牙周炎患者的治療，將牙周袋內(nèi)的菌斑以及牙結(jié)石進行有效清除是治療的關(guān)鍵因素[12]。目前，臨床中針對牙周炎患者采取非手術(shù)治療的方式是最佳的治療方法，其中包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)以及根面平整術(shù)，再配合對患者進行相應(yīng)的宣教和指導。然而，非手術(shù)治療的方式對術(shù)者的臨床技能及操作水平要求較高，否則易對患者的治療效果造成影響，疼痛及術(shù)后敏感也會給患者造成不良的術(shù)后感受。

近年來，臨床治療中應(yīng)用激光技術(shù)已較為普遍，隨著對國內(nèi)外激光醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)生產(chǎn)和引進，在口腔疾病領(lǐng)域的治療上，采用激光療法得到了臨床治療的高度關(guān)注[13]。相關(guān)研究表明，激光治療對清除相關(guān)局部刺激和改善局部環(huán)境，以及去除牙周袋的炎癥反應(yīng)具有良好的作用，能夠有效降低炎癥滲出和血管壁的通透性，激活人體巨噬細胞系統(tǒng)和提高免疫力，從而達到抗感染和消炎的作用。當前針對CP 常用的激光治療主要為Er ∶YAG 和Nd ∶YAG，對牙根表面的玷污層進行有效的清除，以及殺滅袋內(nèi)齦下菌斑均有良好的效果。激光治療能夠直接作用于病灶組織，發(fā)揮光生物的調(diào)節(jié)機制，促進了機體功能的恢復和組織的修復，且安全性更高[14]。

本研究通過Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助牙周基礎(chǔ)治療對重度CP 患者進行非手術(shù)治療獲得了較為顯著的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組CAL、PD 以及SBI 水平值低于對照組，說明采用Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助治療的方法有效促進了牙周組織的修復。牙周炎是由菌斑微生物引發(fā)的牙周支持組織的免疫炎癥反應(yīng)。IL-1β、TNF-α以及hs-CRP 是人體內(nèi)的關(guān)鍵細胞因子，其生物活性較為廣泛，對激活破骨細胞的活性，以及抑制牙周膜成纖維細胞中堿性磷酸酶的活性作用明顯，牙周袋內(nèi)IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平升高會加快牙周炎患者牙槽骨的吸收，損害牙周軟組織[15]。革蘭陰性菌是牙周炎的優(yōu)勢菌，LPS 是革蘭陰性菌的組成成分，具有生物學活性，能夠激活機體免疫細胞，促進多種細胞因子的合成和釋放，對增強免疫活性有著顯著的作用。當出現(xiàn)革蘭陰性菌感染后，LPS 可激發(fā)牙周組織內(nèi)局部炎癥反應(yīng)，并對細胞產(chǎn)生直接的細胞毒效應(yīng)，對組織的完整性產(chǎn)生了破壞，進而對牙周組織產(chǎn)生了損害[16]。Leptin 是人體中的多肽類激素，能夠?qū)γ庖呦到y(tǒng)起到正向的調(diào)控作用，可有效調(diào)控患者身體內(nèi)的炎癥癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者齦溝液中的 IL-1β、TNF-α、hs-CRP 以及LPS 水平值明顯低于對照組，Leptin 水平高于對照組。說明重度CP 患者采用Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助治療，能夠降低患者牙周組織的炎癥反應(yīng)，對病灶區(qū)的LPS 和Leptin水平值均起到了有效的改善作用，從而使患者的牙周炎癥狀得以有效減輕和控制，對臨床治療效果起到了積極的作用。通過激光治療，患者均獲得了較為理想的治療效果，然而在大多數(shù)的臨床治療中，未能取得激光治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療的統(tǒng)一結(jié)論。分析原因，可能與在采用激光治療的過程中，受激光照射時間、波長、照射角度以及能量密度等多種因素有關(guān)，均可對激光治療的效果產(chǎn)生一定影響。因此，為了達到更佳的預期治療效果，還需依照患者的具體病情，以及患牙的病變特征、程度等情況選擇最佳治療方案，并結(jié)合患者的實際治療情況進行及時調(diào)整，由于操作過程中難免會有一些操作上的失誤，這與器械材料、參數(shù)設(shè)置、操作手法等均有一定關(guān)聯(lián)，應(yīng)結(jié)合實際，慎重選用操作器械，并按規(guī)范設(shè)置參數(shù)。

綜上所述，采用Er ∶YAG 聯(lián)合Nd ∶YAG 輔助牙周基礎(chǔ)治療，可有效減輕和控制重度CP 患者的癥狀，降低患者齦溝內(nèi)的LPS 水平，而對Leptin水平起到了有效的改善和提高，臨床治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。