姚孟杰 吳雪卿

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科，上海 201203

乳腺炎分為哺乳期乳腺炎及非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）[1]。 哺乳期乳腺炎是產(chǎn)后哺乳期婦女常見疾病之一，發(fā)病率達(dá)3%～33%[2-3]，是由乳汁淤積引發(fā)的乳腺炎癥反應(yīng)，可能伴有細(xì)菌感染?，F(xiàn)代分子生物學(xué)等技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺炎的發(fā)生發(fā)展與母乳微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)相關(guān)。治療上包括乳房局部推拿和外敷，以及口服抗生素、益生菌和內(nèi)服中藥等。NPM 是一組發(fā)生在女性非妊娠期、非哺乳期的良性、非特異性炎癥性疾病，包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管周圍乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性小葉乳腺炎。該病病因復(fù)雜，是臨床比較少見的疾病[4-5]，可使用手術(shù)聯(lián)合皮質(zhì)類固醇、抗生素、中醫(yī)藥等綜合治療方式，有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需定期隨訪。妊娠期乳腺炎通常被稱為“產(chǎn)前乳腺炎”，中醫(yī)學(xué)稱為“內(nèi)吹乳癰”，兼具哺乳期乳腺炎與NPM 的臨床特點(diǎn)，但是治療過程中要兼顧胎兒的情況，目前無(wú)統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析1 例妊娠早期乳腺炎患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)探討妊娠期乳腺炎患者的規(guī)范化、個(gè)體化治療。

1 病例資料

患者華某，女性，35 歲，孕21 周。2017 年4 月6 日初診，主訴：右乳腫痛1 月余，雙下肢紅斑3 周?；颊呷焉? 個(gè)月開始出現(xiàn)右乳腫塊，伴雙下肢脛前暗紅色紅斑，曾用青霉素治療2 周未見好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重。就診時(shí)患者右乳腫脹疼痛劇烈，膝關(guān)節(jié)紅腫，四肢關(guān)節(jié)酸痛，雙下肢腫脹疼痛，活動(dòng)不利，輪椅推入診室，咳嗽入夜為甚。

查體：雙乳不對(duì)稱，右乳較左乳明顯腫大，右乳全乳脹滿，9 ～3 點(diǎn)鐘順時(shí)針方向累及乳暈可觸及一腫塊，大小約12 cm×10 cm，皮色微紅，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，壓痛，皮溫稍高，12 點(diǎn)位距乳頭1 cm處局部皮膚有輕微波動(dòng)感，左乳無(wú)殊。雙側(cè)乳頭無(wú)凹陷，無(wú)破損，無(wú)溢液。ALN（-）。雙下肢脛前見片狀暗紅色紅斑，稍高于皮面，皮溫稍高。膝關(guān)節(jié)紅腫。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。輔檢：血常規(guī)：WBC：12.9×109/L ；CRP：120.6 mg/L；ESR：67 mm/h；HB：98 g/L；西醫(yī)診斷：妊娠期乳腺炎；中醫(yī)診斷：內(nèi)吹乳癰；辨證：肝胃郁熱，痰瘀互結(jié)證；治法：疏肝清熱，化痰散結(jié)。擬柴胡清肝湯加減，方藥如下：柴胡9 g、半夏9 g、陳皮9 g、黃芩15 g、赤芍15 g、丹皮9 g、當(dāng)歸12 g、皂角刺12 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、澤蘭9 g、徐長(zhǎng)卿10 g、金雀根15 g。水煎服，每日1 劑，7 劑。外治：金黃散外敷乳房腫塊及下肢紅斑。

一周后，2017 年4 月13 日二診，患者精神好轉(zhuǎn)，右乳疼痛減輕，腫脹感明顯好轉(zhuǎn)，腫塊同前，雙下肢脛前紅斑開始消退，雙下肢腫脹疼痛緩解，仍有關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)可，步入診室，咳嗽加重。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC：13×109/L；CRP：75.5 mg/L；ESR：44 mm/h；HB：100 g/L。予一診方加射干12 g、桔梗6 g、甘草6 g、紫花地丁15 g、丹參30 g。水煎服，每日1 劑，14 劑。外治：金黃散外敷。

再二周后，2017 年4 月26 日三診，患者右乳全乳腫脹消失，腫塊同前，雙下肢部分紅斑漸消，關(guān)節(jié)酸痛好轉(zhuǎn)，咳嗽好轉(zhuǎn)，咽部不適，伴有頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。血常規(guī)：WBC：10×109/L；CRP：34 mg/L；HB：86 g/L。繼續(xù)中藥治療，辨證為氣血耗傷、痰氣阻滯證；治以益氣活血，托毒生?。粩M托里消毒散加減，方藥如下：黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、白術(shù)10 g、茯苓12 g、薏苡仁15 g、淮山藥15 g、赤芍15 g、丹皮9 g、忍冬藤30 g、丹參15 g、蒲公英30 g、徐長(zhǎng)卿10 g、半夏9 g、 陳皮9 g、八月扎9g。水煎服，每日1 劑，14 劑。外治：金黃散外敷。

2017 年5 月11 日四診，患者精神佳，右乳上方腫塊較前質(zhì)軟，局部波動(dòng)感，12 點(diǎn)位、9 點(diǎn)位距乳頭1 cm、1.5 cm 處可見2 個(gè)潰破口，大小分別約0.5 cm×0.5 cm、0.3 cm×0.3 cm，瘡面表面可見少量黃色膿性分泌物流出，周圍皮色紅、皮溫高，伴色素沉著。左下肢脛前紅斑已基本消退，右下肢脛前片狀紅斑范圍較前縮小，稍高于皮面，皮溫正常，無(wú)新發(fā)紅斑，雙下肢腫脹好轉(zhuǎn)，咳嗽好轉(zhuǎn)，自覺咽部有痰，胸悶。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。血常規(guī)：WBC：9.1×109/L；CRP：正常；HB：89 g/L。產(chǎn)檢未見異常。予三診方去八月札、制半夏、陳皮，加用女貞子9 g、黃芩12 g、玄參12 g、桔梗6 g、甘草6 g，薏苡仁改為30 g。水煎服，每日1 劑，14 劑。外治：金黃散外敷。

后期，患者每半個(gè)月門診隨訪一次，繼予內(nèi)服托里消毒散加減，外敷金黃散治療。2017 年8 月順利分娩，患者產(chǎn)一男嬰，母嬰體健，產(chǎn)后左乳正常哺乳。2017 年11 月9 日，患者末次就診，右乳腫塊僵硬感好轉(zhuǎn)，左乳正常哺乳中，繼予托里消毒散加減，水煎服，每日1 劑，14 劑，鞏固療效。服藥后微信隨訪未見新發(fā)。

3 年后隨訪，未復(fù)發(fā)，母子健康。

2 討論

2.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠期乳腺炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)吹乳癰的發(fā)生、發(fā)展與肝胃關(guān)系密切。肝藏血，主疏泄，足厥陰肝經(jīng)上膈，布脅肋部，過乳頭，入胸中；乳房氣血的運(yùn)行、乳汁的分泌均有賴于肝氣疏泄有[6]。胃為“水谷之?！?，足陽(yáng)明胃經(jīng)其直行者，從缺盆下乳內(nèi)廉，司乳房；脾胃為氣血化生之源，氣血化源充足則乳房得之以養(yǎng)，外邪不得侵犯；木郁土壅導(dǎo)致的肝郁胃熱為本病病機(jī)；乳頭凹陷引起的乳絡(luò)失于通暢是發(fā)病的基本條件[7]。“消”“托”“補(bǔ)”是中醫(yī)外科治法總則[8]，初期以消為主，成膿后抽膿或切開排膿，后期清瘡換藥，是中醫(yī)外科獨(dú)創(chuàng)的方法。

該患者初診時(shí)，為妊娠期乳腺炎的初期階段，胎氣旺盛，上沖陽(yáng)明經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)司乳房，過脛前，熱毒上犯乳房，則紅腫熱痛，下循脛外廉，則發(fā)為脛前紅斑，治療以疏肝清胃，化痰散結(jié)，涼血活血，方用柴胡清肝湯加減。其中柴胡疏厥陰肝經(jīng)之滯，又合黃芩散郁火消郁結(jié)；半夏、陳皮燥濕化痰，使熱邪無(wú)所依附，同時(shí)陳皮又有疏肝理氣之功；忍冬藤疏風(fēng)散熱、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)化濕，兩藥共用，加強(qiáng)通絡(luò)止痛；蒲公英為治療乳癰之要藥清熱解毒。當(dāng)歸、赤芍、丹皮、澤蘭、金雀根通利血脈，以消瘀滯；二診時(shí)患者咳嗽加重，遂入射干、桔梗、甘草以祛痰利咽；皂角刺其性辛散溫通，以鼓舞氣血，理氣活血，同時(shí)具有消腫脫毒排膿之效，另有避免過用寒涼之品以致氣血凝滯之弊。外治法則選用金黃散外敷消腫止痛。

經(jīng)過積極有效的中醫(yī)藥治療，患者的病情在3 周內(nèi)迅速得到控制，此時(shí)乳房腫痛減輕，全身癥狀緩解，腫塊開始變軟化膿進(jìn)入膿腫期，考慮患者妊娠期，暫緩膿腫穿刺引流及手術(shù)，以內(nèi)治法為主，治以益氣活血、托毒透膿，擬托里消毒散加減。其中黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、山藥健脾補(bǔ)氣，脫毒排膿生??；同時(shí)，黃芪可益氣安胎，白術(shù)、陳皮可健脾安胎；當(dāng)歸、丹參活血補(bǔ)血；赤芍、丹皮清熱涼血；薏苡仁即可健脾益氣，又能利濕排膿，蒲公英、金銀花清熱解毒，避免邪熱余留。結(jié)合金黃散外敷，全方共湊益氣活血，清熱透膿之效。

妊娠后期，患者右乳僵硬腫塊，進(jìn)入慢性遷延期，療效緩慢，治以溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)血活血促進(jìn)創(chuàng)面愈合，繼予托里消毒散加減。服藥過程中，患者病情穩(wěn)定，直至順利分娩。因此，不論是內(nèi)治法還是外治法，妊娠期用藥需要兼顧孕婦及胎兒的安全性。妊娠前3 個(gè)月以中醫(yī)外治法為主[9]，妊娠中后期發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，成為可供選擇的、相對(duì)安全有效的方法[10]。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠期乳腺炎的認(rèn)識(shí)

妊娠期乳腺炎是哺乳期乳腺炎還是非哺乳期乳腺炎仍有爭(zhēng)議[1]。而這類乳腺炎的分類歸屬問題，恰恰是治療的關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，妊娠期乳腺炎多為細(xì)菌感染所致[11]，相當(dāng)于急性化膿性乳腺炎[12]，屬于哺乳期乳腺炎的范疇。呂佳奇等[11，13]對(duì)多例妊娠期合并急性化膿性乳腺炎的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)為葡萄球菌感染，最多的為金黃色葡萄球菌，采用抗生素加穿刺抽膿或切開引流的方法，但對(duì)于是否正常分娩，產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)，竇道口何時(shí)愈合均未提及。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期乳腺炎患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP 均增高明顯，但膿液培養(yǎng)為陰性[14-15]。本案例患者就診時(shí)白細(xì)胞、CRP 均明顯增高，使用抗生素治療，臨床癥狀無(wú)緩解，提示常規(guī)抗生素治療效果不佳。盧文亮等[1]通過對(duì)23 例產(chǎn)前乳腺炎的病程、病理及膿液培養(yǎng)的結(jié)果與哺乳期乳腺炎進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前乳腺炎往往遷延難愈，病理示以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，有別于哺乳期乳腺炎所出現(xiàn)的大量中性粒細(xì)胞，此外，膿腫患者能培養(yǎng)出細(xì)菌的很少，因此推測(cè)產(chǎn)前乳腺炎可能是非哺乳期乳腺炎的特殊類型。楊穎等[16]也認(rèn)為妊娠期乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的特殊類型。

妊娠期乳腺炎的發(fā)病機(jī)制可能是妊娠期泌乳素升高，激活乳腺異常分泌狀態(tài)，增加導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)蓄積，從而導(dǎo)致乳管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。王敏俠等[17]認(rèn)為妊娠中晚期，乳腺腺泡細(xì)胞進(jìn)行分化，成為含脂質(zhì)的初乳細(xì)胞，開始泌乳狀態(tài)，分泌物逐步增多。因此，國(guó)內(nèi)關(guān)于妊娠期乳腺炎的報(bào)道大多發(fā)生于妊娠中晚期。然而，本案例患者發(fā)病于妊娠早期，臨床較罕見。

目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)于妊娠期乳腺炎的治療，主要包括抗生素、類固醇皮質(zhì)激素[15，18]、免疫抑制劑[19-20]、外科引流[5，21-22]及手術(shù)等，但妊娠期這一特殊時(shí)期，應(yīng)用上述方法可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育問題、增加妊娠糖尿病、高血壓等發(fā)病率[9]，目前治療方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 妊娠期乳腺炎的國(guó)外報(bào)道

以“妊娠期乳腺炎/ 乳癰、產(chǎn)前乳腺炎”和“mastitis in pregnancy/antepartum mastitis”查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其中有關(guān)英文文獻(xiàn)11 篇，共12 例患者。有3 例采取哺乳期乳腺炎處理方式[5，21]，即抗生素聯(lián)合膿腫切開引流術(shù)；有2 例單純抗生素治療[4，23]；有5 例實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性[15，18-19，22，24]，采用皮質(zhì)類固醇治療之后，腫塊逐漸縮小，臨床癥狀緩解，但也有研究表明停用皮質(zhì)類固醇治療后復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[15，20]。其中Kageyama 等[22]報(bào)道的1 例伴有下肢紅斑和關(guān)節(jié)炎的妊娠期肉芽腫性乳腺炎患者，在皮質(zhì)類固醇基礎(chǔ)上加用了引流，該患者的血清粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的水平極高，Kageyama 等認(rèn)為血清G-CSF 可能是一種診斷伴有結(jié)節(jié)紅斑的肉芽腫性乳腺炎的生物標(biāo)志物。上述12 篇英文文獻(xiàn)中，6 例妊娠期乳腺炎患者病理診斷均為肉芽腫性乳腺炎，可見妊娠期乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎關(guān)系更為密切。采用上述的治療方法，患者均正常分娩，但是隨訪的終點(diǎn)均為產(chǎn)后，即嬰兒出生結(jié)束隨訪，對(duì)于之后嬰兒和產(chǎn)婦的健康狀況不得而知。

2.4 妊娠期乳腺炎的常見疑問

對(duì)于妊娠期乳腺炎的患者我們經(jīng)常會(huì)有這樣的疑問：①妊娠期乳腺炎治療是必須的嗎？Zhou等[25]認(rèn)為對(duì)于孕期、哺乳期發(fā)生的肉芽腫性乳腺炎及臨床癥狀較輕微的可考慮期待治療；另有研究指出病程長(zhǎng)，治療過程復(fù)雜，病灶范圍廣的病人若未出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、疼痛等主觀癥狀，暫時(shí)予以觀察，也是合理的。本例患者繼發(fā)的全身癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常生活及胎兒健康，但通過中藥保守治療，獲得滿意療效。②能否進(jìn)行乳房磁共振檢查。美國(guó)放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）核磁安全手冊(cè)指出，目前沒有數(shù)據(jù)表明核磁對(duì)發(fā)育中的胎兒有害，孕婦如果是在正常操作模式下進(jìn)行的1.5T 或者3T 磁共振檢查，且檢查時(shí)間小于30 min，被認(rèn)為是安全的；另外關(guān)于7T 磁共振的安全性目前尚不清楚[26]。北美放射學(xué)會(huì)認(rèn)為，MRI 在正常臨床使用中對(duì)胎兒是安全的[27]；美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）在孕期和哺乳期診斷影像學(xué)指南里指出，妊娠期MRI 檢查與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但應(yīng)該謹(jǐn)慎使用[28]；另一方面，造影劑中釓劑有致畸作用，釓可通過胎盤誘導(dǎo)胎兒腎臟纖維化，ACR 指出，不應(yīng)常規(guī)給孕婦使用，需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比，只有絕對(duì)必要時(shí)方可使用[26]。③能否繼續(xù)妊娠。答案是肯定的，通過上述案例的分析，不管采用西醫(yī)的治療方法或者中醫(yī)的方法，患者均順利分娩。本例患者不僅順利生產(chǎn)，母子健康，而且隨訪3 年，未復(fù)發(fā)。④能否繼續(xù)哺乳。Giugliani[29]認(rèn)為維持哺乳對(duì)治療乳腺炎很重要，對(duì)嬰兒也是安全的。本例患者產(chǎn)后，雖右乳腫塊未完全好轉(zhuǎn)，但左乳可正常哺乳，哺乳過程未影響右乳正?；謴?fù)。

綜上所述，對(duì)于妊娠期乳腺炎，中醫(yī)藥治療能夠安全有效控制病情，緩解臨床癥狀，是治療這一特殊時(shí)期發(fā)病患者的重要手段。妊娠期乳腺炎不影響胎兒發(fā)育，即便有較嚴(yán)重的全身伴隨癥狀。無(wú)論采用中醫(yī)治療還是西醫(yī)，治療期間盡量選擇安全性高的檢查方法和治療藥物。妊娠期乳腺炎產(chǎn)后可以哺乳，痊愈之前可采用健側(cè)乳房哺乳。