余 樂(lè) 陳先俠

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽合肥 230001

巨大兒是指任何孕周胎兒體重超過(guò)4000 g，約占全球所有活產(chǎn)嬰兒的9%[1]。隨著孕期保健的規(guī)范和重視，巨大兒的發(fā)病率有下降趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約7%，國(guó)外發(fā)病率約15.1%[2-3]。巨大兒增加了母嬰并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會(huì)陰嚴(yán)重裂傷、肩難產(chǎn)等，威脅母嬰健康與后期生活質(zhì)量[4]。國(guó)外學(xué)者對(duì)巨大兒的引產(chǎn)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，有研究表明妊娠38 周引產(chǎn)是合理的，可顯著降低平均出生體重和出生損傷[5]。另有研究提出妊娠37 ～41 周引產(chǎn)干預(yù)與期待治療比較，剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率無(wú)顯著差異[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)此研究較少。疑似巨大兒孕婦合適引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率、肩難產(chǎn)率和母嬰不良并發(fā)癥是至關(guān)重要的。本研究通過(guò)對(duì)比妊娠39 ～39+6周和妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)的疑似巨大兒孕婦進(jìn)行分析，以探究更佳的引產(chǎn)時(shí)機(jī)，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年3 月在安徽省婦幼保健院（我院）定期產(chǎn)檢并分娩的186 例疑似巨大兒病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒和妊娠糖尿病（GDM）均符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕周為39 ～41 周，單胎頭位，具有引產(chǎn)指征且有陰道試產(chǎn)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制不好需使用藥物治療的GDM、孕前糖尿病；慢性高血壓、肝腎疾病等孕前癥；妊娠期高血壓；合并其他重要臟器功能嚴(yán)重異常等。按照引產(chǎn)時(shí)機(jī)分組：妊娠39 ～39+6周引產(chǎn)79 例，其中GDM 巨大兒36 例；妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)107 例，其中GDM 巨大兒41 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦入院后完善檢查，由同一主治醫(yī)師根據(jù)孕婦的宮頸Bishop 評(píng)分情況評(píng)估，建議縮宮素≥6 分或COOK 球囊4 ～5 分、欣普貝生（≤3 分）引產(chǎn)[7]，獲得知情同意?？s宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34022980，5U）引產(chǎn)方法為：2.5 U 縮宮素注射液加入500 ml 乳酸鈉林格注射液中，搖勻后靜滴，8 滴/min 開(kāi)始，根據(jù)宮縮情況調(diào)整濃度和滴速，發(fā)生不良反應(yīng)則立即停藥；COOK 球囊（美國(guó)庫(kù)克公司 J-CRB-184000 型，國(guó)械注進(jìn)20152663937）引產(chǎn)方法為：孕婦常規(guī)消毒鋪巾后暴露宮頸，將兩球囊端均置入宮頸，紅色導(dǎo)管注入U(xiǎn) 球囊生理鹽水40 ml，牽拉至V 球囊位于宮頸外口，再次注入生理鹽水使兩球囊均達(dá)到80 ml 鹽水，出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮、異常出血、胎膜自破等情況立即取出，否則次日晨8 時(shí)取出后行人工破膜，胎心監(jiān)護(hù)半小時(shí)正常產(chǎn)程未自然發(fā)動(dòng)予縮宮素引產(chǎn)；欣普貝生（英國(guó)FCT 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140332，10 mg）引產(chǎn)方法為：孕婦常規(guī)消毒外陰后將欣普貝生10 mg 橫置于陰道后穹隆，臥床休息，規(guī)律宮縮后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，取藥指征包括：胎兒窘迫、子宮過(guò)度刺激、宮頸成熟、臨產(chǎn)或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，置藥滿24 h 未臨產(chǎn)。未臨產(chǎn)者使用縮宮素引產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組引產(chǎn)前宮頸Bishop 評(píng)分、引產(chǎn)方式及產(chǎn)程進(jìn)展，比較各組的陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，比較母體不良并發(fā)癥發(fā)生率，比較新生兒體重及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

妊娠39 ～39+6周引產(chǎn)組的GDM 發(fā)病率45.57%（36/79），妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)組的GDM發(fā)病率38.32%（41/107），兩組GDM 發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.985，P＞ 0.05）。兩組孕婦年齡、身高、孕前體重指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x ± s）

2.2 兩組引產(chǎn)情況比較

兩組引產(chǎn)前宮頸評(píng)分、引產(chǎn)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組引產(chǎn)情況比較

2.3 兩組分娩情況比較

妊娠39 ～39+6周引產(chǎn)組的順產(chǎn)率高于妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)率低于妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組產(chǎn)程、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩情況比較

2.4 兩組母體不良并發(fā)癥比較

兩組會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、相對(duì)性頭盆不稱、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)趨勢(shì)、急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組母體不良并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 兩組新生兒情況比較

妊娠39 ～39+6周引產(chǎn)組的新生兒體重低于妊娠40 ～40+6周引產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組肩難產(chǎn)率、新生兒窒息率、鎖骨骨折發(fā)生率、臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率、顱內(nèi)出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒情況比較

3 討論

巨大兒是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅母嬰健康。分娩前對(duì)于巨大兒尚無(wú)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方式，胎兒體重在分娩后才能確定，巨大兒的確診相對(duì)于臨床治療具有滯后性，對(duì)于疑似巨大兒的診斷和管理存在挑戰(zhàn)[8]。因此準(zhǔn)確臨床評(píng)估、適時(shí)采取引產(chǎn)可能會(huì)減少相關(guān)并發(fā)癥、改善母嬰結(jié)局。

巨大兒的高危因素是多方面的，如GDM、孕前BMI、孕期增重、年齡、脂質(zhì)代謝異常等。目前對(duì)于疑似巨大兒的臨床評(píng)估主要包括腹部檢查及超聲檢查[9]。腹部檢查主要通過(guò)常規(guī)腹部觸診，但預(yù)測(cè)價(jià)值有限；超聲檢查指標(biāo)一般包括測(cè)量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)等生物學(xué)指標(biāo)[10]。超聲預(yù)測(cè)巨大兒的準(zhǔn)確性為72.5%，臨床方法預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性為74.3%，兩者無(wú)差異性[11]。超聲預(yù)測(cè)巨大兒的不準(zhǔn)確增加剖宮產(chǎn)率，低估胎兒體重增加新生兒肩難產(chǎn)發(fā)生率[12]。本研究由同一主治醫(yī)師根據(jù)孕婦B 超及臨床觸診、陰道檢查情況綜合評(píng)估后，初步診斷疑似巨大兒后進(jìn)行引產(chǎn)。

引產(chǎn)包括促宮頸成熟和誘發(fā)子宮收縮，Bishop評(píng)分是在誘導(dǎo)前評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法，根據(jù)Bishop 評(píng)分選擇合適的引產(chǎn)方式，安全性和有效性是最重要的標(biāo)準(zhǔn)[13]。目前盡管一些高質(zhì)量的證據(jù)支持對(duì)疑似巨大兒孕婦的引產(chǎn)，但現(xiàn)有指南并不支持常規(guī)引產(chǎn)。RCOG 指南[14]表明，胎兒體重≥5 kg 的非糖尿病孕婦和＞4.5 kg 的糖尿病孕婦，緊急剖宮產(chǎn)率、新生兒臂叢神經(jīng)損傷和死產(chǎn)的發(fā)生率高。ACOG 指南[3]不建議對(duì)疑似巨大兒進(jìn)行引產(chǎn)，主要原因是引產(chǎn)的益處尚不清楚，且引產(chǎn)時(shí)間尚未確定。一項(xiàng)meta 分析對(duì)于疑似巨大兒，37 ～40 周引產(chǎn)組與期待處理組相比，兩組剖宮產(chǎn)或器械助產(chǎn)的發(fā)生率無(wú)差異，引產(chǎn)可降低出生體重，減少肩難產(chǎn)和鎖骨骨折的發(fā)生率[15]。有學(xué)者在1190 名疑似巨大兒的非糖尿病婦女發(fā)現(xiàn)，≥38 周引產(chǎn)相對(duì)于期待治療，可顯著降低分娩時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、巨大兒及胎兒骨折發(fā)生率，因此≥38 周引產(chǎn)可被認(rèn)為是合理的[16]。有研究對(duì)妊娠37 ～38 周引產(chǎn)與期待治療的疑似巨大兒進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，發(fā)現(xiàn)37 ～38 周引產(chǎn)組增加了新生兒不良并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用，在39 周之前引產(chǎn)需更加謹(jǐn)慎[17]。國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)疑似巨大兒的引產(chǎn)時(shí)機(jī)探討極少，本研究結(jié)果顯示：疑似巨大兒引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，妊娠39 ～39+6引產(chǎn)較妊娠40 ～40+6可增加陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，未增加不良母嬰并發(fā)癥，為國(guó)內(nèi)疑似巨大兒的診療提供新思路，但需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。一項(xiàng)對(duì)巨大兒孕婦陰道試產(chǎn)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)率分別為24.1%和15.7%，產(chǎn)后出血率為7%，肩難產(chǎn)率為23.1%[18]。本研究?jī)山M中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和肩難產(chǎn)率均低于上述研究，可能由于本研究的樣本量較小造成了差異，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，對(duì)于疑似巨大兒的孕婦，妊娠39 ～39+6周引產(chǎn)相對(duì)于妊娠40 ～40+6周可降低新生兒出生體重，增加順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，且未增加母嬰不良并發(fā)癥，對(duì)臨床上懷疑巨大兒又決定陰道試產(chǎn)者，引產(chǎn)前應(yīng)充分評(píng)估，臨產(chǎn)后即應(yīng)嚴(yán)密觀察，提高助產(chǎn)技術(shù)，必要時(shí)應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以確保母嬰安全為重。