程德均,王科程,湯祥瑞

慢性心力衰竭是由各種原因?qū)е碌男呐K收縮或舒張功能減退為特征的一組臨床綜合征,是各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病發(fā)展的晚期階段,其發(fā)病率和死亡率都一直居高不下[1-2]。高血壓是引起慢性心力衰竭的常見病因,在循環(huán)高壓力負(fù)荷下,心臟持續(xù)高強(qiáng)度泵血容易引起心室重構(gòu)及心力衰竭[3]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為一種新型血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI),較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能更好地改善心力衰竭病人的預(yù)后,降低死亡率[4]。通心絡(luò)膠囊具有益氣活血通絡(luò)的功效,具有血液、血管、心臟三重保護(hù)作用[5]。本研究旨在觀察通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭病人心功能及心室重構(gòu)的影響,并初步探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年8月我院收治的92例高血壓合并慢性心力衰竭病人。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合我國(guó)高血壓防治指南[3]及慢性心力衰竭[1]診斷標(biāo)準(zhǔn);②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí):Ⅱ～Ⅳ級(jí);③心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%;④依從性較好,能按時(shí)服藥及復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病或心肌梗死行冠狀動(dòng)脈介入或搭橋手術(shù)者;②合并有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病者;③合并有嚴(yán)重的肝腎功能不全、腦血管疾病、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者;④患有惡性腫瘤或精神異常者;⑤對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦及通心絡(luò)膠囊成分過敏或不能耐受者;⑥治療期間失訪者。所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書,本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組46例,男24例,女22例;年齡54～74(66.52±4.34)歲;高血壓病程3～10(5.84±2.13)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)24例,Ⅳ級(jí)12例。觀察組46例,男25例,女21例;年齡53～75(65.74±4.85)歲;高血壓病程3～10(6.14±2.61)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)25例,Ⅳ級(jí)12例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組病人均參照我國(guó)高血壓防治指南[3]及心力衰竭診斷與治療指南[1]進(jìn)行規(guī)范的降壓及抗心力衰竭治療,包括去除誘因、合理飲食及應(yīng)用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、強(qiáng)心苷等藥物治療。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(商品名:諾欣妥)口服,起始劑量為每次50 mg,每日2次,根據(jù)病人耐受情況,可逐步調(diào)整至每次200 mg,每日2次的目標(biāo)維持量,連續(xù)用藥3個(gè)月。觀察組應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn),規(guī)格:每粒0.26 g)治療,沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片用法同對(duì)照組,口服通心絡(luò)膠囊每次3粒,每日3次,連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人治療前及治療后均進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWT),檢測(cè)兩組治療前后N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、內(nèi)皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)、白介素6(IL-6)水平,超聲心動(dòng)圖檢測(cè)病人LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室后壁厚度(LVPW)及室間隔厚度(IVS)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效。顯效:心力衰竭癥狀顯著改善,NYHA心功能分級(jí)降低2級(jí);有效:治療后心力衰竭癥狀有所改善,NYHA心功能分級(jí)降低1級(jí);無效:心力衰竭癥狀無改善甚至加重或死亡,NYHA心功能分級(jí)不變或升高[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組6 min步行距離比較 兩組治療前6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組6 min步行距離均較治療前明顯增加(P<0.01),且觀察組6 min步行距離較對(duì)照組增加更明顯(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組6 min步行距離比較 單位:m

2.3 兩組NT-proBNP、ET-1、IL-6、NO水平比較 治療前,兩組NT-proBNP、ET-1及IL-6、NO水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組NT-proBNP、ET-1及IL-6水平較治療前明顯下降,NO較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且觀察組治療后NT-proBNP、ET-1、IL-6水平低于對(duì)照組,NO水平高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組NT-proBNP、ET-1、IL-6、NO水平比較

2.4 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 兩組治療前LVEF、LVEDD、LVPW、IVS比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后LVEF均較治療前明顯提高,LVEDD、LVPW、IVS均較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后LVEF高于對(duì)照組(P<0.01),LVEDD、LVPW及IVS低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討 論

目前,我國(guó)高血壓患病率正呈逐年升高的趨勢(shì),2012年—2015年我國(guó)18歲以上居民高血壓患病粗率為27.9%,且這一數(shù)值隨著年齡增加而顯著增加[3]。高血壓與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在著密切的因果關(guān)系,隨著血壓升高,心力衰竭的發(fā)生率遞增,長(zhǎng)期有效控制血壓可以使心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低50%[7]。

長(zhǎng)期高血壓-左心室肥厚-心力衰竭構(gòu)成一條重要的事件鏈[3],長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)障礙、心臟神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂在這一事件鏈中起著重要的促進(jìn)作用[8-9]。B型腦鈉肽(BNP)是左室心肌細(xì)胞分泌的一種肽類激素,具有廣泛的生理學(xué)作用,包括擴(kuò)血管、抗水鈉潴留、抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等[10]。當(dāng)左室壓力或容量負(fù)荷過度增加時(shí),BNP分泌增加,其對(duì)心力衰竭的診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后分析都有重要意義。另外,血管內(nèi)皮功能紊亂和炎性因子的過度激活也是促進(jìn)心室重構(gòu)和心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅能發(fā)揮管壁屏障作用,還具有廣泛的分泌功能,ET-1和NO是其分泌的一對(duì)血管活性物質(zhì),兩者具有拮抗作用,其中ET-1具有縮血管效應(yīng),NO具有舒血管效應(yīng),二者共同調(diào)節(jié)血管的收縮與舒張功能[11]。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí),ET-1釋放增加,NO釋放減少,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及外周血管阻力增加,引起心肌缺血、纖維化、后負(fù)荷增加,促進(jìn)心室重構(gòu)及心力衰竭的進(jìn)展[11]。IL-6是一種功能廣泛的炎性因子,能刺激C反應(yīng)蛋白生成,介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及心力衰竭發(fā)展[12];還能激活心肌細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,發(fā)揮細(xì)胞毒性作用,誘導(dǎo)心肌細(xì)胞重構(gòu)[13]。研究表明,IL-6在慢性心力衰竭病人血清中表達(dá)明顯增加,可作為心血管不良事件的預(yù)測(cè)因子[14]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)的代表藥物,具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用,不僅能有效阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體及RAAS系統(tǒng),還能有效抑制腦啡肽酶,從而提高利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽水平,對(duì)促進(jìn)鈉排泄、減輕心臟負(fù)荷及血管性水腫等方面具有重要作用[15-18]。慢性心力衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“水腫”等范疇,是一種本虛標(biāo)實(shí)之證[19]。心氣虧虛,氣不行血,而致血脈瘀阻,發(fā)為痹證,常出現(xiàn)肺淤血、胸脅疼痛、氣短心悸、四肢不溫、口唇發(fā)紺、尿少等病癥。中醫(yī)治則當(dāng)以補(bǔ)益心氣、活血通絡(luò)為主。通心絡(luò)膠囊是由人參、赤芍、酸棗仁、水蛭、全蝎等中藥通過現(xiàn)代工藝制成,兼具益氣活血、養(yǎng)心安神、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛之功效,符合慢性心力衰竭的中醫(yī)治療要點(diǎn)[20]。有研究表明,通心絡(luò)膠囊可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低炎性因子水平,還具有降壓、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗氧化應(yīng)激、改善心肌重構(gòu)等作用[21-23]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組(91.30%與73.91%,P<0.05);治療后,觀察組ET-1、NO及IL-6較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05或P<0.01),提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦能更好地改善高血壓合并慢性心力衰竭病人的血管內(nèi)皮功能,降低炎性因子水平;治療后,觀察組6MWT、LVEF較對(duì)照組明顯增加(P<0.01),NT-proBNP較對(duì)照組明顯降低(P<0.01),提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦能更好地改善高血壓合并慢性心力衰竭病人的心功能;治療后,觀察組LVEDD、LVPW及IVS低于對(duì)照組(P<0.01),提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦能更好地抑制高血壓合并慢性心力衰竭病人的心室重構(gòu)。

綜上所述,通心絡(luò)膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療高血壓合并慢性心力衰竭病人具有較好的臨床療效,能有效改善病人的心功能,抑制心室重構(gòu),其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、降低炎性因子水平有關(guān)。