張 嬈,王劍南,賀 丹

腦卒中是危害我國國民健康的重大疾病之一,約1/3腦卒中病人會經(jīng)歷腦卒中后認知障礙[1]。中醫(yī)從整體觀出發(fā),以辨證論治為基礎(chǔ),在六經(jīng)與八綱的基礎(chǔ)上制定治療原則?！秱s病論》所載方劑功效顯著,被后世醫(yī)家尊稱為經(jīng)方。根據(jù)六經(jīng)與八綱辨證體系,采用經(jīng)方,往往能切中關(guān)鍵,方證對應(yīng),療效斐然。下面淺析經(jīng)方辨治腦卒中后認知障礙的臨床體會。

1 桃核承氣湯

《傷寒論》第106條:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”。張仲景雖未言“呆病”,但《傷寒論》中卻頻頻出現(xiàn)“如狂”“發(fā)狂”“喜忘”之證候,可以認為這些論述屬于后世醫(yī)家所稱“呆病”范疇。桃核承氣湯主治的太陽蓄血癥,其主要證候有發(fā)狂、喜忘以及少腹急結(jié)、大便干結(jié)等。

1.1 典型病例 病人,女,83歲,主訴為“右側(cè)肢體活動不利伴言語不清3個月余”,診斷為“腦梗死(恢復(fù)期)”。既往有高血壓、糖尿病、冠心病史。病人右側(cè)肢體活動不利,言語不清,時有煩躁,入睡困難,大便偏干,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分為7分,蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分為11分。

首診:中醫(yī)辨證屬瘀熱互結(jié)證,治宜逐瘀瀉熱。方藥:桃核承氣湯。處方:桃仁30 g,酒大黃6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,3劑,每次200 mL,每日2次。

二診:3 d后病人煩躁不安減輕,睡眠好轉(zhuǎn),口干明顯,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。辨證屬瘀熱互結(jié)兼氣陰不足,治宜瀉熱逐瘀、滋陰生津,方藥采用桃核承氣湯合增液湯加減,處方:桃仁30 g,酒大黃6 g,玄明粉3 g,桂枝10 g,生地15 g,麥冬15 g,玄參15 g,炙甘草10 g,7劑,每次200 mL,每日2次。

三診:3 d后病人煩躁不安減輕,睡眠好轉(zhuǎn),飲食可,二便可,舌暗紅,苔白,脈沉細。繼續(xù)服用上方7劑,病人無煩躁不安,睡眠佳,認知方面,例如記憶、計算等明顯較前好轉(zhuǎn)。

按:本例病人為老年女性,缺血性腦卒中病程3個月余,除中風(fēng)病主證外,伴腦卒中后認知障礙,時有煩躁,入睡困難,大便偏干,后出現(xiàn)口干,舌暗紅,苔白略黃,脈弦細。因中風(fēng)病多正氣不足、陰陽失調(diào)、氣血逆亂,易挾痰挾瘀,痹阻脈絡(luò),瘀久化熱,熱擾神明。中醫(yī)辨證為瘀熱互結(jié)證,治療以通下瀉熱、活血化瘀為大法,方藥選擇桃核承氣湯。方中桃仁破血逐瘀,酒大黃瀉熱逐瘀,玄明粉清熱軟堅,這3味藥為寒涼之血分藥。全方具有瀉熱通下、活血化瘀之功,清內(nèi)結(jié)之瘀熱,使心竅之熱從下焦而出,熱解神安。二診病人出現(xiàn)口干表現(xiàn),提示津液虧虛,合增液湯以滋陰生津,三診后諸癥狀好轉(zhuǎn),認知功能明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 分析 《傷寒論》:“陽明證,其人善忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人善忘”?！堆C論》:“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。王清任云:“凡有瘀血也令人善忘”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),血瘀是腦卒中后認知障礙證候要素之一,也是腦卒中后認知障礙的典型證型之一[2]。本病案是血瘀和痰濁互結(jié),臨床表現(xiàn)除中風(fēng)偏癱、言語蹇澀、大便干外,還伴有煩躁不安、失眠、記憶、計算等情緒、認知障礙方面的癥狀。桃核承氣湯可能通過腫瘤壞死因子(TNF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)信號通路等途徑保護血管,抑制血栓形成,抑制血小板聚集,保護神經(jīng),抗炎等發(fā)揮防治中風(fēng)的作用[3],同時還具有抗驚厥以及改善精神障礙的作用[4-5]。因此,臨床中缺血性腦卒中病人如果出現(xiàn)腦卒中后認知障礙或情感障礙表現(xiàn),如發(fā)狂、煩躁不安、胡言亂語以及其他熱象(大便干、便秘等腑實證),可考慮使用桃核承氣湯。有研究發(fā)現(xiàn),便秘與腦卒中后認知障礙密切相關(guān)[6],桃核承氣湯能通過清除體內(nèi)“瘀毒”來調(diào)節(jié)機體免疫功能,具有抗癡呆的作用[7],故改善便秘與提高腦卒中后認知障礙有關(guān)。

2 當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病和婦人雜病》篇中,由當(dāng)歸、川芎、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成。具有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕、活血利水等功效,被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病,包括腦卒中。

2.1 典型病例 病人,男,85歲,主訴為“生活能力下降、性格改變3個月”,診斷為腦梗死(恢復(fù)期)。既往有冠心病、高血壓病史。病人意識清晰,言語流利,表情淡漠,少言寡語、雙下肢浮腫,納呆,有時二便失禁,睡眠紊亂,舌暗紅,苔白膩略黃,脈弦細。MMSE評分為20分,MoCA評分為15分。中醫(yī)辨證屬脾虛肝郁、痰瘀阻絡(luò)證,治宜健脾化痰、疏肝通絡(luò),方藥采用當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯,處方:當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,茯苓15 g,川芎15 g,澤瀉10 g,白術(shù)15 g,柴胡10 g,黃芩10 g,黨參10 g,清半夏10 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。連續(xù)服用14劑,每次200 mL,每日2次。半個月后病人諸癥狀好轉(zhuǎn),飲食可,睡眠好,下肢水腫減輕,表情淡漠好轉(zhuǎn),與人交流增多,記憶、反應(yīng)能力均明顯好轉(zhuǎn)。

按:本例病人為老年男性,缺血性腦卒中病程為3個月,主要表現(xiàn)為認知功能下降,表情淡漠、少言寡語,與人交流減少,伴有雙下肢浮腫、納呆,睡眠紊亂,舌暗紅,苔白膩略黃,脈弦細。因中風(fēng)病多正氣不足、陰陽失調(diào)、氣血逆亂,易挾痰挾瘀,痰和瘀都是由機體氣血津液異常代謝所致,同時也會對氣機的升降出入造成影響。脾主運化,脾失健運,水液代謝失司,則水腫,肝主疏泄,氣血逆亂,肝氣郁結(jié),則表情淡漠、少言寡語,睡眠紊亂等。脾虛肝郁,痰瘀腦絡(luò),影響神明,則認知功能下降,與人交流減少等。

2.2 分析 當(dāng)歸芍藥散為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng),方中重用芍藥,長于斂陰柔肝、養(yǎng)血益陰、緩急止痛,當(dāng)歸補血活血,川芎可活血行氣,配合芍藥、當(dāng)歸活血化瘀,白術(shù)、茯苓益氣健脾、燥濕利水,澤瀉利水滲濕瀉熱,一助茯苓、白術(shù)滲利之功,二助芍藥、當(dāng)歸疏通血瘀。全方補中有瀉,瀉中有補,既益氣養(yǎng)血,又化痰逐瘀。病人表情淡漠,少言寡語,脈弦細,考慮為肝氣郁結(jié)所致,故在當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上合小柴胡湯以疏肝解郁,調(diào)暢情志。

研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸芍藥散可能通過磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)信號通路發(fā)揮作用,從而改善大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[8],還可能通過調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)肽含量及調(diào)節(jié)海馬自由基代謝和神經(jīng)遞質(zhì)含量,改善血管性癡呆小鼠的學(xué)習(xí)與記憶能力[9]。當(dāng)歸芍藥散對中樞神經(jīng)細胞具有保護作用,對腦梗死和癡呆有改善和治療作用[10]。從而為當(dāng)歸芍藥散辨治腦卒中后認知障礙提供了有力依據(jù)。因此,臨床中缺血性腦卒中病人如果出現(xiàn)腦卒中后認知障礙,如記憶力、定向力、理解力、計算力、執(zhí)行力等功能下降,且/或影響日常生活活動能力,同時伴有痰飲、瘀血的表現(xiàn),如水腫、無食欲、苔白膩或白滑,正如本病案病人之表現(xiàn),伴有痰飲、瘀血的表現(xiàn)還可以有頭暈心悸、肢體拘急、疼痛、小便不利、舌暗或暗胖等,如果出現(xiàn)上述表現(xiàn),均可使用當(dāng)歸芍藥散。臨床腦卒中后認知障礙病人多合并情感障礙,如表情淡漠、情緒低落或者情緒煩躁、失眠等表現(xiàn),多由肝氣郁結(jié)所致,可在當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上加入柴胡劑以疏肝解郁。研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯可以改善腦梗死病人的認知障礙[11],其中君藥柴胡是一種安全可靠的中藥,可以改善顱腦創(chuàng)傷后的認知功能障礙[12]。因此,當(dāng)歸芍藥散具有改善腦卒中后認知障礙的作用。

3 《古今錄驗》續(xù)命湯

《古今錄驗》續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》附方:“治中風(fēng)痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。該方由麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、川芎、杏仁、甘草組成,有通達營衛(wèi)、祛風(fēng)通絡(luò)之功。

3.1 典型病例 病人,女,60歲,主訴為“右側(cè)肢體活動不利、言語不清1個月”,診斷為腦梗死(恢復(fù)期),既往有高血壓、2型糖尿病史。病人右側(cè)肢體活動不利,右上肢持物尚可,右下肢可抬離床面,時有麻木,言語不利,偶有飲水嗆咳,大便干燥,睡眠差,舌暗胖,苔白膩,脈細。同時伴有認知功能下降,MMSE評分為22分,MoCA評分為20分。中醫(yī)辨證屬絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中證,治宜祛風(fēng)通絡(luò),方藥以《古今錄驗》續(xù)命湯加味,處方:生麻黃10 g,桂枝10 g,黨參10 g,干姜10 g,當(dāng)歸12 g,川芎15 g,杏仁10 g,生石膏30 g,豨薟草30 g,生黃芪60 g,巴戟天15 g,淫羊藿30 g,炙甘草6 g。連續(xù)服用30劑,每次200 mL,每日2次。經(jīng)治療1個月后病人中風(fēng)癥狀好轉(zhuǎn),二便正常,睡眠好,認知功能明顯好轉(zhuǎn)。

按:本例病人為老年女性,缺血性腦卒中病程為1個月,臨床表現(xiàn)為偏癱、言語蹇澀、肢體麻木、便干、眠差,舌暗胖、苔白膩、脈細,伴有腦卒中后認知障礙。中風(fēng)病在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所云:“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂”。風(fēng)為百病之長,風(fēng)邪入中可導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉,營衛(wèi)失調(diào),從而影響氣血運行不暢,筋脈不通。臨床表現(xiàn)為肢體偏癱、麻木、拘急、言語蹇澀。另外,風(fēng)邪致病特點多與精神異常相關(guān),表現(xiàn)為精神異常,如失眠、情緒波動、認知障礙等。《古今錄驗》續(xù)命湯中的麻黃、桂枝、干姜、杏仁均具有發(fā)散作用,溫通經(jīng)絡(luò),促進脾腎的氣化功能,溫化痰飲,石膏清內(nèi)蘊之熱,人參益氣扶正,當(dāng)歸、川芎和血行血,甘草調(diào)和諸藥,全方祛風(fēng)解表,活血通絡(luò),寒熱并用,攻補兼施。本例病人除中風(fēng)主癥外還有認知障礙。《醫(yī)學(xué)心悟》:“腎主智,腎虛則智不足”,腎虛可導(dǎo)致認知功能下降。故方中加入巴戟天、淫羊藿、補益腎精,上充于腦,腦髓充盈,則神機靈動,另外加入生黃芪、豨薟草加強益氣通絡(luò)之力。病人經(jīng)治療1個月后中風(fēng)癥狀及認知功能均較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 分析 研究表明,高同型半胱氨酸血癥是腦血管病和認知功能障礙的獨立危險因素[13]。而續(xù)命湯可有效降低急性腦梗死的同型半胱氨酸水平,同時減輕神經(jīng)功能缺損的癥狀,提高病人的生活質(zhì)量[14]。續(xù)命湯中的麻黃具有清除自由基、抗氧化的作用[15],生姜能顯著提高大腦中氧化活性以及減輕腦水腫,甘草具有抗炎、抗氧化、改善記憶和增強認知、延緩癡呆進程的作用[16-17]。另外,本方加味的巴戟天對大鼠腦缺氧損傷有保護作用,能增強大鼠腦的記憶功能[18],淫羊藿具有改善記憶減退的作用[19],黃芪能減輕神經(jīng)炎癥,抑制海馬神經(jīng)元損傷和凋亡,改善認知功能障礙[20]。因此,通過本病案發(fā)現(xiàn),《古今錄驗》續(xù)命湯加味可有效改善腦卒中癥狀及腦卒中后認知障礙。

在臨床上,中風(fēng)的病機“內(nèi)虛邪中”與《金匱要略》中的“浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不泄,或左或右”相一致?！皟?nèi)虛”指的就是缺血性腦卒中病人具有易感受風(fēng)邪的特點,《靈樞·五變》有云:“肉不堅,腠理疏,則善病風(fēng)”,這說明人體肌肉松弛或肥胖者,或年老體弱者,或平時容易多汗者,往往腠理疏松,易感受風(fēng)邪。再加上缺血性腦卒中的中風(fēng)證候,如肢體偏癱、麻木、言語蹇澀等,或/且伴有精神、認知功能障礙,如果出現(xiàn)上述表現(xiàn),可使用《古今錄驗》續(xù)命湯?？稍谠交A(chǔ)之上加入益氣補腎之品,例如黃芪、巴戟天、淫羊藿等,增加填精促智之功,有利于腦卒中后認知障礙的改善。

綜上所述,首先,腦卒中后認知障礙多以血瘀、痰濁為主,除中風(fēng)病證候外,以煩躁、失眠、便干、便秘等為特點,以桃核承氣湯為主。其次,腦卒中后認知障礙以痰飲和血瘀為主,臨床表現(xiàn)多以水腫、苔白膩或白滑,或頭暈心悸、肢體拘急、疼痛、小便不利、舌暗等,以當(dāng)歸芍藥散為主。最后,腦卒中后認知障礙以內(nèi)虛邪中為病機,表現(xiàn)為容易感受風(fēng)邪、肢體拘急、偏癱、麻木、言語蹇澀等,以《古今錄驗》續(xù)命湯為主。因此,通過中醫(yī)辨證,運用上述經(jīng)方治療腦卒中后認知障礙,臨床療效滿意。