朱瑞芳,趙奕雯,陳 鳳,崔桓陌,牛璐玢,楊素云,韓世范

隨著全球人口老齡化程度持續(xù)加深[1],隨之而來疾病譜的變遷也在逐步加速,慢性非傳染性疾病(chronic non-communicable diseases,NCDs)已超過傳染病成為當今社會的首要健康問題。2019年我國因慢性病導致的死亡約占88.5%[2]。老年人隨著年齡增長其機體功能逐步下降,更有可能同時患有多種慢性病[3]。多種慢性病共存的現(xiàn)象被稱為慢性病共病(multiple chronic conditions,MCCs),較單一病種而言,其定義、評估、臨床表現(xiàn)及治療等都存在一定的復雜性,目前尚缺乏指導其管理的明確證據(jù),共病將成為未來國際社會面臨的一大挑戰(zhàn)[4-5]。老年人慢性病共病的死亡率、非預期住院率更高,給個人、家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔,亦需要更復雜的治療和護理方案[6]。如今,非藥物干預的治療潛力受到越來越多的重視,是慢性病共病管理重要的輔助或主導的治療方式。非藥物治療以食療為主,其利用食物的偏性來糾正與之相反的身體的偏性,進而調節(jié)機體功能,達到防治疾病、促進健康的目的[7]。無論是中醫(yī)源遠流長的“藥食同源”“圣人不治已病治未病”等思想,還是西方盛行的“食物即是藥物(food is medicine)運動”,都體現(xiàn)了食療在慢性病防治中的廣闊前景[8-9]。倡導食療為主的生活方式,用食物平和之性治療緩慢之疾,將有希望為老年人多重慢性病的預防和康復提供新的思路。

1 老年多重慢性病相關概念

1.1 老年人 世界衛(wèi)生組織對老年人年齡的劃分有兩個標準:在發(fā)達國家將65歲以上的人群定義為老年人,而在發(fā)展中國家(特別是亞太地區(qū))則將60歲以上人群稱為老年人。我國中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會建議將60歲以上人群稱為老年人[10]。

1.2 慢性病 慢性病又稱慢性非傳染性疾病,是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指征的疾病總稱[11]。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和惡性腫瘤等。

1.3 多重慢性病 目前,鑒于多重慢性病的復雜性及因實踐及研究目標的差異,多重慢性病尚無確切概念,其內(nèi)涵和外延存在一定差異[12]。1970年美國學者最先提出Comorbidity,即“病人在患有某種疾病的情況下,同時存在或者又罹患另一種疾病的狀態(tài)”[13]。此后不斷更新,德國學者將Multimorbidity定義為“同一個體共存的急性病或慢性病”[14],同時界定了多重慢性病所包含的疾病類型。2008年,世界衛(wèi)生組織將Multimorbidity正式定義為“同一病人同時存在兩種或兩種以上慢性病的狀態(tài)”,更強調以病人為中心,也是國際公認且較為常用的術語[15]。

1.4 老年人與多重慢性病 人類隨著年齡的增長,身體的各項機能逐漸退化,若患有任何一種慢性病,則會影響身體的各項機能,進而增加罹患其他慢性病的風險。如今,各地多重慢性病患病率與老年人口比例同步上升,其中心腦血管疾病和糖尿病是慢性病中導致死亡最主要的原因[16];而如細胞衰老[17]、代謝相關因素[18]等被認為是導致上述慢性病的共同危險因素及發(fā)病機制。遺傳、環(huán)境及行為的驅動因素結合肥胖、血糖異常的代謝因素共同驅動了胰島素抵抗及細胞代謝障礙,最終導致心血管疾病的發(fā)生[19]。尤其是45歲以上的人群,若患有某一種慢性病,其長期罹患其他慢性病的風險也會增加。此外,多重慢性病反過來還會造成老年人營養(yǎng)不良、抵抗力下降及防御屏障受損等問題,也會進一步加快疾病的進展,從而造成不良的疾病結局。

2 老年多重慢性病國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀 目前,國外關于老年多重慢性病的流行病學研究較為充分。首先對于疾病分類而言,國際疾病診斷分類標準(International Classification of Diseases,ICD-10)是由各種慢性病清單中的簡單計數(shù)構成;而查爾森指數(shù)、共存疾病指數(shù)、累計疾病評定量表等則對納入的慢性病進行加權,從而計算多重慢性病的“加權指數(shù)”;雖然各種慢性病清單中包含的疾病數(shù)量不等,但在特定的研究目的下,兩者在預測大多數(shù)結局方面有同等效力[20-22]。其次是患病率,老年人多重慢性病的患病率為55%～98%,且隨年齡的增長逐漸增加,盡管差異較大,但其多重慢性病的患病率遠高于常見病的患病率[23]。此外,由于不同疾病在病理生理機制或危險因素等方面的特定關聯(lián),許多研究試圖探索多重慢性病的患病模式,即慢性病共病模式。澳大利亞的一項國家健康調查數(shù)據(jù)顯示,心血管代謝疾病和心理健康問題是慢性病共病最常見的疾病組合[24]。Ioakeim-Skoufa等[25]則通過隊列研究發(fā)現(xiàn),在2010年—2019年死亡老年個體的慢性共病模式中,心血管代謝疾病和內(nèi)分泌代謝疾病是最普遍的多重慢性病聚集模式。Sinnige等[26]的研究也證實了上述觀點,其在63種疾病中確定了兩種疾病的165種組合,其中最常見的是抑郁癥,其次是高血壓、糖尿病和冠狀動脈疾病。一方面,心理因素不僅是慢性病的致病因素,其反過來還會加重老年慢性病病人的心理健康;另一方面,以胰島素抵抗為核心的代謝紊亂如血壓升高、血脂異常、血糖異常等,最終都可能導致各類慢性病的發(fā)生[18]。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)關于慢性病的研究主要集中在單一病種上,對老年多重慢性病的研究相對較少[27],多重慢性病患病率及共病模式的研究因其疾病清單和數(shù)據(jù)來源等因素而異質性較大,即便是同一數(shù)據(jù)來源,因其納入樣本量和研究方法的不同,得出的結論也存在差異。中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)2018年的數(shù)據(jù)顯示,60歲以上老年慢性病患病率約17.4%[28];在我國北京、上海、杭州等地的社區(qū)中進行的整群抽樣調查顯示,老年多重慢性病患病率為6.4%～76.5%[29]。在慢性病共病的二元組合上,14種常見慢性病共形成了91種共病模式,其中高血壓和關節(jié)炎/風濕病、關節(jié)炎/風濕病和消化系統(tǒng)疾病、高血壓和血脂異常最為常見,老年慢性病共病患病率高達65.14%[30]。楊娟[27]在山西省太原市抽取3 637名60歲以上老年人進行調查發(fā)現(xiàn),高血壓與糖尿病之間以及各自與其他慢性病間均存在廣泛關聯(lián)。總之,我國高血壓、糖尿病、高血脂的“三高”組合嚴重威脅著老年人的身心健康和生命安全,已成為當前亟待預防的慢性病共病模式。

2.3 多重慢性病相關危險因素 引發(fā)慢性病的危險因素有很多,如吸煙、酗酒、高脂飲食、蔬果攝入不足、心理壓力及缺乏運動等是慢性病明確的重要危險因素[31];而大量研究表明,高齡、女性、社會經(jīng)濟地位低、不健康的生活方式等因素與老年多重慢性病有關[32-33]。首先,細胞衰老與慢性炎癥有關;隨著年齡的增長,細胞間通訊改變、炎癥信號增加,可能促進相關慢性病的炎癥狀態(tài)[34]。其次,由于女性預期壽命比男性長[35],似乎更易導致多重慢性病。而社會經(jīng)濟地位較低的人群對健康行為的知曉率受限,缺乏疾病防治的相關知識,在藥物或非藥物治療的遵醫(yī)行為上較差,也有可能增加慢性病共病的風險[23]。此外,我國老年人普遍存在飲食不均衡的情況,對維生素及礦物質攝入較低,而對碳水化合物及脂肪攝入過多[36],合理的膳食結構才是影響人類健康的關鍵因素;而老年人認知功能的減退嚴重影響了其依從性?？傊?個體的遺傳傾向及其相關的健康行為、經(jīng)濟地位、社會環(huán)境等因素都有可能催化多重慢性病的發(fā)生;其中,后天養(yǎng)成的健康行為及生活方式對老年病人尤為重要,如何控制老年多重慢性病的危險因素、提高老年人對合理膳食及健康生活的遵醫(yī)行為是其防治的關鍵。

3 老年多重慢性病的非營養(yǎng)素干預

3.1 非營養(yǎng)素干預理論 健康飲食有利于預防疾病、促進健康、恢復健康,而飲食模式即特定食物組成在防治多種慢性病中起了關鍵作用[37]。目前營養(yǎng)素的研究已相對成熟,六大營養(yǎng)素是人類生存所必需的物質,而植物性食物中的非營養(yǎng)素具有抗炎癥、抗氧化及調節(jié)代謝的作用,其在疾病防治中的作用是不可忽視的。有研究發(fā)現(xiàn),老年多重慢性病的許多發(fā)病途徑是由慢性氧化應激所驅動的[17]?！凹彝プo士食療理論”[38]也提出:炎癥、氧化應激及代謝障礙是多種慢性病的共同病理生理機制,而以非營養(yǎng)素為主的飲食模式可以通過調節(jié)這些疾病的共同致病途徑而產(chǎn)生治療效果,這是當前醫(yī)學界所忽視的問題;由于中藥材及藥食同源物質中含有豐富的非營養(yǎng)素,這也可能是中醫(yī)“同病異治、異病同治”背后的潛在機制。一項基于女性人群的橫斷面研究也提出,飲食模式可以作為多重慢性病的預測因子,在多重慢性病的管理中應考慮飲食的取向[39]。飲食干預作為改善慢性疾病的“上游”手段,藥食融合已成為一大趨勢,不僅關注食物的營養(yǎng)價值,還要關注其藥用價值,通過能量限制以降低代謝率、對抗氧化應激損傷及延緩衰老,改善如腹型肥胖、胰島素抵抗、血脂異常及高血壓等與年齡相關的慢性病狀態(tài)[5,40]。美國“食物即是藥物運動”也提倡為危重及慢性病的個人和家庭提供醫(yī)療定制飲食,以改善老年慢性病病人的健康結局,降低護理成本[41-42]。

3.2 非營養(yǎng)素干預原則 健康相關結局通常是食物之間協(xié)同作用的結果,而不僅僅是單個食物成分效果的總和。中華民族的藥膳、食療、食養(yǎng)等理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載,藥膳包含中藥成分,而食療則強調膳食功能,食療不一定是藥膳,但藥膳則具備食療的功效;食療則是運用中醫(yī)的四診、八綱、臟腑、體質特征來調理臟腑陰陽,辨證施膳,使機體達到動態(tài)平衡,其中起防治作用的主要成分正是非營養(yǎng)素[43]。基于辨證施膳的中醫(yī)食養(yǎng)的指導原則,首先要評估,根據(jù)多重慢性病病人所患疾病的實際情況進行分級,根據(jù)病情的不同階段選擇相應的膳食模式,即在能量管理的基礎上制定合適的飲食處方,實施有效的干預,從而達到對慢性病防治的目的。其二,膳食指南對人群飲食的指導也不可忽視,老年人群對于蔬菜、水果、奶制品攝入量都明顯低于中國居民膳食平衡指南推薦用量[36],其飲食結構是不合理的;老年多重慢性病病人更要遵循個性化原則,確保各種營養(yǎng)素及非營養(yǎng)素的均衡攝入,以達到最佳的飲食狀態(tài)。此外,對于高血壓、高血脂、糖尿病三者及組合患病率較高的現(xiàn)狀,倡導食療為主的生活方式干預應優(yōu)先考慮,要重視食物中的非營養(yǎng)素成分,更好地實現(xiàn)“三高共管”。

3.3 非營養(yǎng)素干預方案 藥食同源的理論淵源可以追溯到上古時期——“神農(nóng)嘗百草而知百草性味”;藥食同源物質既具食用價值又有藥用價值,在世界范圍內(nèi)也得到了廣泛應用,如雅貢的塊莖是南美洲當?shù)赜〉诎踩藗鹘y(tǒng)的根莖食物,兼具調節(jié)腸道菌群和血糖、血脂的生物活性,因其對腸道功能紊亂、高血糖、動脈粥樣硬化等多種慢性疾病有治療作用,在美國、歐洲、日本等地也大受歡迎[43-44]。至今我國已確定了110種藥食同源物質,如覆盆子、山銀花、黨參、姜黃等,其中的活性成分具有廣泛的抗炎、抗氧化及改善代謝性疾病的作用[45],對抗多重慢性病相關的細胞衰老、多種途徑的氧化應激大有裨益。食物中的經(jīng)典營養(yǎng)素(即六大營養(yǎng)素)在膳食模式能量管理中已有充分體現(xiàn),而其中的生物活性成分(即非營養(yǎng)素)雖不是機體生長發(fā)育所必需的,但在慢性病防治中發(fā)揮著重要作用[45],而藥食同源物質中則大量含有如黃酮類化合物、酚酸、有機硫化物、萜類化合物和類胡蘿卜素等生物活性成分;老年多重慢性病病人尤其是“三高”人群,應將藥食同源物質作為飲食模式中的一部分,融入健康膳食指南中,對恢復身體健康、調節(jié)身體節(jié)律具有重要意義。

4 老年多重慢性病非營養(yǎng)素干預策略

4.1 調整飲食結構,加強膳食管理 如今,營養(yǎng)及食品科學已從單一營養(yǎng)轉向對多種營養(yǎng)協(xié)同作用的研究,合理的膳食結構與人類健康密切相關;而我國居民可能普遍存在不合理的飲食結構及營養(yǎng)來源[46]?！凹彝プo士食療理論”是針對人類全生命周期提出的理念,不僅關注住院病人,更關注的是亞健康及慢性病人群;針對老年人的不合理飲食習慣和飲食結構的地域差異[36],更應制定合理的健康飲食結構教育方案,以保證其生活中合理地進行膳食管理,以最大限度地實現(xiàn)其自身能力與治療負荷間的平衡,鼓勵自我管理[47]。此外,可以將健康教育和飲食干預與藥物治療相結合以優(yōu)化綜合護理模式,以提高病人管理自身疾病和參與臨床共同決策的能力為目的,強化健康生活方式,調動病人的積極性[48],如在食療干預過程中要尊重病人的價值觀和食物偏好,制定個體化的飲食方案;以病人可接受的方式為其提供合理的飲食干預才能保證其遵醫(yī)行為,增強在飲食方面對管理疾病的信心和技巧,讓老年病人主動參與到自身的疾病管理中,進而強化老年病人主動健康的理念。

4.2 關注非營養(yǎng)素,發(fā)揮藥食同源物質的潛力 現(xiàn)代營養(yǎng)學側重于探索食物的能量供給與營養(yǎng)配比,這是維持身體正常發(fā)育和功能的基本環(huán)節(jié);但食物中的非營養(yǎng)素在防治疾病中可能發(fā)揮了更重要的作用[38],主要存在于如深色蔬果、全谷物及藥食同源物質等植物性食物中,其抗炎、抗氧化及調節(jié)代謝的作用是慢性病管理及防治中的重要手段。在老年多重慢性病病人的飲食干預中,要有意識地選擇富含非營養(yǎng)素的食物,同時還應考慮每餐的食物配比及頻次,采取以植物性食物為主的飲食結構,以更好的改善多重慢性病病人營養(yǎng)狀況。此外,藥食同源物質中所有的植物性物質都富含非營養(yǎng)素,其在保健食品、功能性食品中的應用受到越來越多的重視;可以將現(xiàn)代飲食營養(yǎng)與我國傳統(tǒng)醫(yī)學相結合,綜合循證醫(yī)學證據(jù),挖掘其藥用價值,發(fā)揮藥食同源物質在西醫(yī)中的應用潛力,倡導和推動營養(yǎng)健康理念,使干預效果達到最佳[49]?？傊?結合自身疾病情況針對性選擇富含非營養(yǎng)素食物是對多重慢性病的老年病人最為推薦的。

4.3 發(fā)揮政府主導、多方聯(lián)動的作用 2022年,國家衛(wèi)生健康委員會在《“十四五”國民健康規(guī)劃》[50]中提出:“要推動開展老年人健康綜合評估和老年綜合征診治,強化醫(yī)防融合,推動預防、治療、護理、康復有機銜接,形成‘病前主動防,病后科學管,跟蹤服務不間斷’的一體化健康管理服務”。政府及主管部門在多重慢性病的防治工作中發(fā)揮了主導作用。首先要開展老年多重慢性病流行病學調查,全面掌握慢性病相關信息,才能對老年慢性疾病開展深入研究,確定主要健康問題。其次要大力建設并改善初級衛(wèi)生保健的基礎設施,向全人群提供預防性服務,給老年多重慢性病病人提供健康教育、體檢和健康咨詢等服務,增強老年人對疾病的認知,降低并發(fā)癥的發(fā)生,深入貫徹預防為主、防治結合的大方針[51]。同時,老年多重慢性病病人的大部分需求主要集中在缺乏獲得信息和協(xié)調一致的護理上[52];只有醫(yī)院與社區(qū)多方聯(lián)動,才能在預防層面上實現(xiàn)常態(tài)化個性營養(yǎng)指導與動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測,在治療上為老年多重慢性病病人提供疾病保障。此外,還要挖掘以非營養(yǎng)素為主的農(nóng)產(chǎn)品潛力,將這類糧作物的藥用價值最大化,同時還能帶動地方經(jīng)濟發(fā)展,統(tǒng)籌大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能醫(yī)學領域資源等社會資源,推進“食療+”的創(chuàng)新干預模式,將現(xiàn)代信息化與健康全產(chǎn)業(yè)鏈融合,做好慢性病的防治工作。

5 小 結

綜上所述,老年人多重慢性病問題日益凸顯,致病因素錯綜復雜,飲食因素是其日常生活及疾病管理的重要組成部分。加強飲食管理時,不僅要關注營養(yǎng)素,更要關注非營養(yǎng)素在其全生命周期中的作用,提高老年病人對飲食模式的認識和選擇,貫徹主動健康的理念,加強其遵醫(yī)行為,更充分地發(fā)揮食療在其多重慢性病管理中的價值。在未來的研究中,要加強膳食模式防治慢性病的研究,對降低慢性病的發(fā)病率和死亡風險具有重要意義。