魏建

肺結(jié)節(jié)影是指肺部影像學檢查（CT）發(fā)現(xiàn)的異常密度陰影，結(jié)節(jié)直徑和長度均小于或者等于3 厘米。根據(jù)大小不同進行分類，5 毫米以內(nèi)的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)，5 ～ 10 毫米以下的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的性質(zhì)要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度，再結(jié)合臨床各項檢查、病史等綜合判斷。絕大多數(shù)情況下，有微小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)不用過度擔心甚至恐懼，良性小結(jié)節(jié)對身體沒有任何危害，炎性結(jié)節(jié)可能會逐漸被吸收而消失，其他良性結(jié)節(jié)會長期存在。但是如果遇到惡性結(jié)節(jié)，您是不是有很多問題急切地想問醫(yī)生？

如果肺結(jié)節(jié)體積較大，短期內(nèi)增長迅速，形狀及密度問題較多，就要高度懷疑是惡性病變。惡性病變膨脹性生長、侵襲性較強，病變邊緣呈不同程度、不同速度地增長，遇到的阻力也不同，所以病理上就表現(xiàn)為分葉、毛刺改變。

根據(jù)結(jié)節(jié)密度可分為實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。通常實性結(jié)節(jié)惡性的概率高。如果結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，周圍有毛刺、生長快、密度大，則惡性的可能性較大。如果結(jié)節(jié)是磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)，可以用藥物治療或定期復查，同時觀察是否繼續(xù)生長。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是否需要做穿刺活檢？需要特別強調(diào)的是，一般來說，如果懷疑肺結(jié)節(jié)惡性的可能性大，為了及時確診，最好進行穿刺活檢。

但是，穿刺有一定的弊端。目前，大多數(shù)醫(yī)院都是細針活檢，所取得的病變組織樣本量極少。癌細胞就像燒餅上的芝麻，用細針穿刺到芝麻上還是燒餅上，還真不一定。因此，在實際臨床工作中，我們即使穿刺活檢沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞，也不能完全排除惡性腫瘤的可能性。

同時，由于肺結(jié)節(jié)體積比較小，往往穿刺時針數(shù)增多，還會增加肺出血、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風險。但對于肺部腫塊穿刺，活檢的發(fā)現(xiàn)率較高。

消融治療是最近20 年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術，其基本原理是在CT 影像設備的引導下，用一根消融針經(jīng)皮穿刺到達病灶部位，針尖發(fā)出高溫殺傷病變組織。簡單地說，就是把病灶“燒死”，讓病變細胞失去活性來達到治療目的。由于肺部腫瘤與周圍正常肺組織在CT 等影像學檢查中有明顯區(qū)別，實施定位、瞄準、穿刺腫瘤病灶和評估治療效果等關鍵環(huán)節(jié)更加容易，因而消融技術在肺部腫瘤治療方面的應用非常深入。

消融治療分為射頻消融、微波消融、氫氦刀冷凍消融、激光消融和高強度聚焦超聲。其中射頻消融和微波消融是目前臨床上應用最為廣泛的兩種消融技術，前者最早出現(xiàn)，也更為普及，各種研究和評估數(shù)據(jù)也更為全面和深入。后者雖然較晚進入臨床應用，但在一些關鍵性能方面有獨到之處，作為“后起之秀”有逐漸取代前者的趨勢。從原理上來說，射頻消融技術類似電熱水壺，通過電流加熱金屬探針來制造、傳遞熱量。而微波消融技術則類似微波爐，借助電磁脈沖振蕩組織內(nèi)的水分子，使其摩擦生熱，產(chǎn)生高溫效應。由于工作原理不同，微波消融可以讓病灶內(nèi)溫度上升得更高、更快，而且可以避免射頻消融技術中熱量容易被鄰近血流帶走的問題。

與外科手術相比，消融治療的創(chuàng)傷程度要輕許多，因此患者的疼痛等癥狀更輕微，恢復也更快，但這種方式仍然存在一定的并發(fā)癥風險。最為常見的并發(fā)癥是氣胸， 發(fā)生率為10% ～ 20%，是由肺內(nèi)空氣經(jīng)肺表面的傷口進入胸腔所導致。氣胸容易發(fā)生于慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，嚴重時可能需要放置胸管引流。此外，消融治療還有可能引發(fā)出血、胸膜炎、肺膿腫等問題。

但從總體來看，消融治療帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險比較小，這也是為什么它比較適合年老體弱的早期肺癌患者。那么，消融治療技術有沒有短板呢？由于消融治療中探針周圍處于高溫狀態(tài)，因此如果病灶靠近肺內(nèi)大的血管、氣管或肺外的重要臟器，比如心臟，就有可能造成損傷。所以，這些結(jié)構鄰近區(qū)域內(nèi)的病灶通常不適合消融治療。另一方面，一些位于肺表面或接近肺表面的病灶，由于位置貼近胸膜，一旦胸膜在治療中被高溫灼傷，就會造成比較嚴重的胸痛癥狀，因而也不太適合消融。此外，位于肺底部、靠近膈肌區(qū)域的病灶，由于呼吸時這一區(qū)域的活動幅度比較大，病灶往往難以被“瞄準”，也存在灼傷膈肌的風險，所以通常也是消融治療的限制區(qū)域。

最后，我們來談談消融治療技術的一項新進展。消融治療過程中需要將傳遞高頻電壓或微波的探針置入病灶內(nèi)，因此就需要某種方法來導引探針。目前應用最為廣泛的是借助CT 或B 超引導。這種經(jīng)體外穿刺的方法必然會在體表和肺表面留下小的穿刺傷，有多個病灶需要治療的患者就會出現(xiàn)多個傷口。這必然會增加傷口感染和肺部并發(fā)癥的風險。

目前，借助支氣管鏡從支氣管系統(tǒng)進入病灶進行消融的新技術被發(fā)明并逐漸完善起來，這就是電磁導航支氣管鏡引導下的消融技術。簡單地說，這一方法使用先進的支氣管內(nèi)導航技術，引導非常纖細的支氣管鏡在迷宮般的支氣管系統(tǒng)里到達目的地。在這一技術的幫助下，支氣管鏡可以到達以前根本無法觸及的細小遠端支氣管，從而可以定位肺外周、近表面部位的病灶，實現(xiàn)了體表、肺表面沒有創(chuàng)傷的目標?，F(xiàn)在，這一技術還在不斷完善，文獻報道和臨床試驗的一些初步結(jié)果令人鼓舞，有望在不久的將來得到更廣泛的應用。