閆茹冰 孫靜波 韓帥 史建穩(wěn) 褚海辰 梁永新

(1 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266011; 2 青島市第八人民醫(yī)院基層醫(yī)療服務科; 3 青島大學附屬醫(yī)院麻醉科)

宮腔鏡手術是目前婦科最常用的微創(chuàng)診療技術,手術時間短、療效確切,但術中擴張宮頸及刮宮時,患者仍有不同程度的疼痛和不適[1］。適當?shù)穆樽砜蓽p輕患者的疼痛,為患者提供滿意的診療體驗。靜脈注射丙泊酚復合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物是廣泛應用于宮腔鏡手術的麻醉方案[2-4］,但丙泊酚復合舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物靜脈麻醉可顯著抑制患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng),而且非氣管插管全身麻醉時,需格外注意氣道管理問題,特別是對于具有困難氣道體征的患者,因此宮腔鏡手術麻醉首先要考慮的問題是如何降低麻醉藥物對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制的問題[5-6］。艾司氯胺酮與鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合誘導或?qū)嵤┤砺樽砜蓽p輕丙泊酚、阿片類藥物引起的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用,且患者精神癥狀較輕,尤其適用于無需氣管插管的短小手術麻醉[7］。本研究旨在評價丙泊酚復合艾司氯胺酮及舒芬太尼在宮腔鏡手術中應用的麻醉效果,為其臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院2021年7—10月?lián)衿谛袑m腔鏡手術的患者。納入標準:①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2者;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者;③年齡18～65歲者。排除標準:①對計劃用藥過敏者;②有無規(guī)律高血壓或惡性高血壓史者;③有心理問題或精神病史者;④有影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物史者;⑤癲癇發(fā)作者;⑥顱內(nèi)壓升高者;⑦未經(jīng)治療或治療不足的甲狀腺功能亢進者。剔除或數(shù)據(jù)脫落標準:①因為各種原因無法耐受既定麻醉深度而進行手術者;②術中受到較大干擾或監(jiān)測失敗致數(shù)據(jù)不可靠者;③術中選擇改變手術方式者;④因各種原因?qū)е率中g時間>30 min者;⑤退出試驗者。所有患者按隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(A組)和艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼及丙泊酚組(B組),每組45例。A、B組患者年齡分別為(42.82±11.16)、(40.89±11.70)歲,BMI分別為(24.03±3.21)、(24.61±3.86)kg/m2,ASA分級Ⅰ者分別為36、38例,Ⅱ級者分別為9、7例,兩組患者的上述指標比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室前均常規(guī)禁食8 h,禁飲4 h,入手術室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù),面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導期間,A組患者給予舒芬太尼0.2 μg/kg,丙泊酚1 mg/kg;B組患者給予舒芬太尼0.2 μg/kg,艾司氯胺酮0.2 mg/kg。麻醉維持期間,兩組患者均自術前10 min靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·h),于手術結(jié)束前5 min停止靜脈泵注。若患者術中出現(xiàn)體動反應,追加丙泊酚0.5 mg/kg;若患者心率<50次/min給予阿托品處理;若患者的平均動脈壓(MAP)超過基礎值的20%,給予硝酸異山梨酯處理;若MAP降低超過基礎值的20%,給予麻黃堿處理;若患者出現(xiàn)了呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸暫停>15 s),則面罩加壓通氣,并放置口咽通氣道甚至氣管插管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、睫毛反射消失時(T1)、擴張宮頸時(T2)、手術結(jié)束時(T3)和術畢清醒時(T4)的MAP、HR、SpO2,記錄術中丙泊酚用量、手術時間、術后蘇醒時間、術后疼痛視覺模擬(VAS)評分、術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分及圍術期不良反應(呼吸抑制、體動反應、低血壓、竇性心動過緩、惡心嘔吐以及頭暈、噩夢等擬精神癥狀等)發(fā)生情況,對發(fā)生呼吸抑制的患者進行呼吸抑制程度分級。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點MAP、HR和SPO2比較

重復測量設計的方差分析結(jié)果顯示,時間、組別、時間和組別交互作用對MAP、SpO2均有顯著影響(F時間=47.543、24.416,F組別=28.652、13.237,F時間*組別=10.593、7.127,P<0.05);時間、時間和組別交互效應對HR具有顯著的影響(F時間=10.905,F時間*組別=6.471,P<0.05),組別對HR無顯著影響(P>0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示,與T0時間點相比,A組患者T1、T2、T3、T4時MAP均明顯降低(F=49.515,P<0.05),B組患者T1時MAP明顯降低(F=8.621,P<0.05),T2、T3、T4時MAP無明顯變化(P>0.05);A組患者T1、T2時SpO2、HR明顯降低(F=27.634、15.133,P<0.05),T3、T4時SpO2無明顯變化(P>0.05),而T3、T4時HR顯著升高(F=15.133,P<0.05),B組患者T1、T2、T3、T4時SpO2、HR均無明顯變化(P>0.05)。組間比較結(jié)果顯示,兩組患者T0時MAP無顯著差異(P>0.05),而B組患者T1、T2、T3、T4時MAP均高于A組患者(F=19.121～32.681,P<0.05);兩組患者在T0、T3、T4時的SpO2、HR無顯著差異(P>0.05),而B組患者T1、T2時SpO2、HR高于A組患者(F=6.868～18.551,P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者圍術期相關指標比較

與A組相比,B組患者術中丙泊酚用量顯著減少,術后蘇醒時間明顯縮短,術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著降低(W=1 453.000,t=6.059、3.321,P<0.05);兩組患者手術時間、術后VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況比較

A組患者術中呼吸抑制、體動反應、低血壓和竇性心動過緩發(fā)生的構成比及呼吸抑制程度均高于B組(χ2=4.464～11.072,W=1 669.500,P<0.05)。兩組患者頭暈、噩夢等擬精神癥狀以及惡心嘔吐等其他不良反應構成比比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR和SPO2比較

表2 兩組患者圍術期相關指標比較(n=45)

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n=45,例(χ/%)］

3 討 論

宮腔鏡手術創(chuàng)傷小、時間短、患者恢復快,已被廣泛應用于婦科疾病的診斷及治療[8］。靜脈麻醉因無創(chuàng)、舒適等特點更適用于宮腔鏡手術[9-10］。目前臨床上麻醉方案較多,且很大程度上都可以滿足宮腔鏡手術診療過程的需要,但在維持患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性以及減少鎮(zhèn)靜不良反應的發(fā)生方面仍有不足。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物,其代謝產(chǎn)物無活性,連續(xù)輸注在人體內(nèi)無積蓄,患者蘇醒較為迅速,但丙泊酚不具備鎮(zhèn)痛作用;舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥常用作復合全麻藥的組成部分,但丙泊酚復合舒芬太尼靜脈麻醉容易導致患者術中嚴重的呼吸和循環(huán)抑制,且由該方法引起的呼吸抑制不能簡單地通過抬高患者下頜或增加吸入氧流量等方式來糾正,需要面罩加壓輔助通氣或置入喉罩等處理[11］。置入喉罩具有反流誤吸、氣道阻塞、喉痙攣及咽喉疼痛等風險,常需要加深麻醉,或增加麻醉藥物劑量以保證患者呼吸和循環(huán)的平穩(wěn),這樣不僅增加了醫(yī)療成本,而且使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定的同時,也會存在心血管疾病以外的風險(如局部組織壞死、過敏、惡心嘔吐等)[12］。

有研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮可致患者出現(xiàn)幻覺、噩夢等情況,但發(fā)生率低,此情況與丙泊酚聯(lián)合應用一般可得到有效抑制[24］。本研究中,患者未出現(xiàn)幻覺、噩夢等的不良反應,這可能是由于其副作用通過丙泊酚激活g-氨基丁酸受體而減弱,也可能是因為艾司氯胺酮本身致擬精神癥狀等精神類不良反應較輕[25］。本研究中兩組術后均有部分頭暈患者,但頭暈程度較輕,可自行緩解。

綜上所述,丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮和舒芬太尼靜脈麻醉可安全有效地用于宮腔鏡手術?；颊吆粑脱h(huán)更平穩(wěn),蘇醒快,且不良反應輕微。然而本研究中兩組患者均使用了舒芬太尼,且術后隨訪時間較短,不足以評估艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用。另外,本研究劑量的選取是根據(jù)既往氯胺酮研究制定的,未設定不同劑量組,無法確定達到最小不良反應和最佳效果的劑量,后續(xù)有待進一步深入研究和探索。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院科學倫理委員會的審核批準(文件號QFELL-KY-2021-12)。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：梁永新和閆茹冰參與了研究設計;閆茹冰、孫靜波、韓帥、史建穩(wěn)、褚海辰、梁永新參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。